1.2 Ключевые вопросы операций в комбинированном лечении.
Пациенты с местно-распространённым орофарингеальным раком,
которым проводят нехирургическое лечение, например одновременную
химиолучевую терапию и лучевую терапию нуждаются в тщательном
обследовании для оценки местного рецидива и рецидива регионарных
метастазов на шее [4, 93, 124, 134, 167, 176].
Пациентам, которые на фоне химиолучевой терапии не дали полной
регрессии опухоли, (т.е. достигли частичного регресса, стабилизации или
прогрессии опухолевого процесса), требуется проведение спасительной
операции на первичной опухоли в сочетании с операцией на путях
лимфооттока шеи [9, 110, 140].
Так же многие авторы указывают на затруднения в своевременном
определении локального рецидива и регионарного метастаза из-за изменений
в тканях после проведённой ранее лучевой терапии [10, 105, 125, 150]. Это
может привести к задержке в диагностике и лечении в случаях
16
продолженного опухолевого роста и рецидива [14, 16, 184]. Так же
большинство авторов подчёркивают, что при проведении спасительной
операции имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений
[109, 189].
Такие больные составляют три группы – продолженный рост первичной
опухоли, метастазы опухоли в лимфатические узлы шеи при излеченной
первичной опухоли, а так же комбинация локального рецидива с
регионарными метастазами [29, 108, 110, 124, 129].
Таким образом, при отсутствии отдалённых метастазов (которые весьма
редки), два основных фактора определяют прогноз у больных местно-
распространённым и рецидивным орофарингеальным раком: границы
резекции при удалении первичной опухоли и состояние лимфатических
узлов шеи [39, 133, 138].
При продолженном росте первичной опухоли речь идёт зачастую о
местно-распространённых опухолях, занимающих несколько анатомических
областей и, чаще всего, сопровождающихся такими осложнениями как
нарушение акта глотания, тризм, деструкция и патологический перелом
нижней челюсти.
При
прогрессии
заболевания,
связанной
с
регионарным
метастазированием, основную проблему составляет экстракапсулярное
распространение, так как не представляет особой сложности операция на
путях лимфооттока шеи в границах анатомического футляра.
Были сформулированы три основных особенности хирургического
лечения, выполняемого у онкологического больного [51]:
1. Операция может проходить в неблагоприятных условиях из-за
предшествующей химиолучевой терапии, что неизбежно сказывается на
заживлении послеоперационной раны.
2. Метод хирургического вмешательства должен быть максимально
надежен и должен иметь наименьшую вероятность развития ближайших и
17
отдаленных осложнений, чтобы не возникло препятствий для проведения
специального противоопухолевого лечения.
3. Операция должна наиболее эффективно решать поставленную задачу
по реконструкции органа для достижения конечного результата —
социальной и трудовой реабилитации больного.
Особенности лечения в случаях прогрессии заболевания [23]:
возможности лучевой терапии исчерпаны [140],
химиотерапия малоэффективна,
хирургическое лечение связано с высоким риском осложнений [131].
Есть данные о влиянии на прогноз размера рецидивной опухоли [22].
При опухолях размерами до 2см 5-летняя выживаемость составила
55,0±8,4%, а при опухолях размерами более 2 см - 35,7±5,1% (р<0,01). У
больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их
наличии 17,2±6,5% (р<0,01).
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком
полости рта и ротоглотки после лучевой и химиолучевой терапии
подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при
выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных
результатов напрямую связано с ранней диагностикой и своевременным
хирургическим лечением остаточной опухоли или прогрессированием
болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания
лучевой терапии [23].
Степень клинической регрессии опухоли после 1 этапа лечения является
достоверным
критерием
прогноза
заболевания
и
влияет
на
продолжительность жизни [64]. Поражение регионарного лимфатического
коллектора также является достоверным критерием прогноза [39].
Кроме неизбежных последствий лучевой и химиотерапии, на
особенности послеоперационного периода могут влиять ряд других условий,
включая характер выполняемой резекции и способ реконструкции
пострезекционного дефекта [56, 59].
18
Исследование влияния различных факторов [39, 93, 96, 101] на исходы
реконструктивных операций у больных орофарингеальным раком оказалось
бы полезным для выбора реконструкции дефекта в каждой конкретной
клинической ситуации [19, 168].
Известно, что осложнения послеоперационного периода у данной
категории больных могут достигать 47— 100% [60].
Частота послеоперационных осложнений зависит от объема операции,
составляя при типичных вариантах операций - 20%, а при расширенно-
комбинированных - 73%. [64, 171]
Операции с одномоментным укрытием дефекта по поводу местно-
распространённого и рецидивного орофарингеального рака сопровождаются
высоким риском развития послеоперационных осложнений. Согласно
данным проведённого исследования, послеоперационные осложнения со
стороны перемещённых лоскутов составили 47,7%; у 9,3% больных
вследствие осложнений формируются стойкие сквозные дефекты,
требующие повторной реконструктивной операции.
Хирургические результаты операций, выполненных по поводу
рецидивов, не хуже, чем при первичных опухолях полости рта и глотки:
общее количество осложнений составляет 47,3% и 47,8%, среди них доля
тяжёлых некрозов лоскутов – 7,3% и 9,3% соответственно. Таким образом
нельзя отказывать больным в операции только из-за проведённой ранее
химиолучевой терапии.
Достарыңызбен бөлісу: |