Диссертация на соискание учёной степени


Ключевые вопросы операций в комбинированном лечении



Pdf көрінісі
бет15/77
Дата22.04.2022
өлшемі4,17 Mb.
#31929
түріДиплом
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   77
Байланысты:
Dissertaciya-Sikorskijj

 
1.2 Ключевые вопросы операций в комбинированном лечении.  
Пациенты  с  местно-распространённым  орофарингеальным  раком, 
которым  проводят  нехирургическое  лечение,  например  одновременную 
химиолучевую  терапию  и  лучевую  терапию  нуждаются  в  тщательном 
обследовании  для  оценки  местного  рецидива  и  рецидива  регионарных 
метастазов на шее [4, 93, 124, 134, 167, 176]. 
Пациентам,  которые  на  фоне  химиолучевой  терапии  не  дали  полной 
регрессии  опухоли,  (т.е.  достигли  частичного  регресса,  стабилизации  или 
прогрессии  опухолевого  процесса),  требуется  проведение  спасительной 
операции  на  первичной  опухоли  в  сочетании  с  операцией  на  путях 
лимфооттока шеи [9, 110, 140]. 
Так  же  многие  авторы  указывают  на  затруднения  в  своевременном 
определении локального рецидива и регионарного метастаза из-за изменений 
в  тканях  после  проведённой  ранее  лучевой  терапии  [10,  105,  125,  150].  Это 
может  привести  к  задержке  в  диагностике  и  лечении  в  случаях 


16 
продолженного  опухолевого  роста  и  рецидива  [14,  16,  184].  Так  же 
большинство  авторов  подчёркивают,  что  при  проведении  спасительной 
операции  имеется  высокий  риск  развития  послеоперационных  осложнений 
[109, 189]. 
Такие больные составляют три группы – продолженный рост первичной 
опухоли,  метастазы  опухоли  в  лимфатические  узлы  шеи  при  излеченной 
первичной  опухоли,  а  так  же  комбинация  локального  рецидива  с 
регионарными метастазами [29, 108, 110, 124, 129]. 
Таким образом, при отсутствии отдалённых метастазов (которые весьма 
редки),  два  основных  фактора  определяют  прогноз  у  больных  местно-
распространённым  и  рецидивным  орофарингеальным  раком:  границы 
резекции  при  удалении  первичной  опухоли  и  состояние  лимфатических 
узлов шеи [39, 133, 138]. 
При  продолженном  росте  первичной  опухоли  речь  идёт  зачастую  о 
местно-распространённых  опухолях,  занимающих  несколько  анатомических 
областей  и,  чаще  всего,  сопровождающихся  такими  осложнениями  как 
нарушение  акта  глотания,  тризм,  деструкция  и  патологический  перелом 
нижней челюсти. 
При 
прогрессии 
заболевания, 
связанной 
с 
регионарным 
метастазированием,  основную  проблему  составляет  экстракапсулярное 
распространение,  так  как  не  представляет  особой  сложности  операция  на 
путях лимфооттока шеи в границах анатомического футляра. 
Были  сформулированы  три  основных  особенности  хирургического 
лечения, выполняемого у онкологического больного [51]: 
1.  Операция  может  проходить  в  неблагоприятных  условиях  из-за 
предшествующей  химиолучевой  терапии,  что  неизбежно  сказывается  на 
заживлении послеоперационной раны. 
2.  Метод  хирургического  вмешательства  должен  быть  максимально 
надежен  и  должен  иметь  наименьшую  вероятность  развития  ближайших  и 


17 
отдаленных  осложнений,  чтобы  не  возникло  препятствий  для  проведения 
специального противоопухолевого лечения. 
3. Операция должна наиболее эффективно решать поставленную задачу 
по  реконструкции  органа  для  достижения  конечного  результата  — 
социальной и трудовой реабилитации больного. 
Особенности лечения в случаях прогрессии заболевания [23]: 

 
возможности лучевой терапии исчерпаны [140], 

 
химиотерапия малоэффективна, 

 
хирургическое лечение связано с высоким риском осложнений [131]. 
Есть  данные  о  влиянии  на  прогноз  размера  рецидивной  опухоли  [22]. 
При  опухолях  размерами  до  2см  5-летняя  выживаемость  составила 
55,0±8,4%,  а  при  опухолях  размерами  более  2  см  -  35,7±5,1%  (р<0,01).  У 
больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их 
наличии 17,2±6,5% (р<0,01). 
Анализ  ближайших  и  отдаленных  результатов  лечения  больных  раком 
полости  рта  и  ротоглотки  после  лучевой  и  химиолучевой  терапии 
подтверждает  целесообразность  активного  хирургического  подхода  при 
выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных 
результатов  напрямую  связано  с  ранней  диагностикой  и  своевременным 
хирургическим  лечением  остаточной  опухоли  или  прогрессированием 
болезни  и  тщательным  динамическим  наблюдением  после  окончания 
лучевой терапии [23]. 
Степень клинической регрессии опухоли после 1 этапа лечения является 
достоверным 
критерием 
прогноза 
заболевания 
и 
влияет 
на 
продолжительность  жизни  [64].  Поражение  регионарного  лимфатического 
коллектора также является достоверным критерием прогноза [39]. 
Кроме  неизбежных  последствий  лучевой  и  химиотерапии,  на 
особенности послеоперационного периода могут влиять ряд других условий, 
включая  характер  выполняемой  резекции  и  способ  реконструкции 
пострезекционного дефекта [56, 59]. 


18 
Исследование влияния различных факторов [39, 93, 96, 101] на исходы 
реконструктивных  операций  у  больных  орофарингеальным  раком  оказалось 
бы  полезным  для  выбора  реконструкции  дефекта  в  каждой  конкретной 
клинической ситуации [19, 168]. 
Известно,  что  осложнения  послеоперационного  периода  у  данной 
категории больных могут достигать 47— 100% [60]. 
Частота  послеоперационных  осложнений  зависит  от  объема  операции, 
составляя  при  типичных  вариантах  операций  -  20%,  а  при  расширенно-
комбинированных - 73%. [64, 171] 
Операции  с  одномоментным  укрытием  дефекта  по  поводу  местно-
распространённого и рецидивного орофарингеального рака сопровождаются 
высоким  риском  развития  послеоперационных  осложнений.  Согласно 
данным  проведённого  исследования,  послеоперационные  осложнения  со 
стороны  перемещённых  лоскутов  составили  47,7%;  у  9,3%  больных 
вследствие  осложнений  формируются  стойкие  сквозные  дефекты, 
требующие повторной реконструктивной операции. 
Хирургические  результаты  операций,  выполненных  по  поводу 
рецидивов,  не  хуже,  чем  при  первичных  опухолях  полости  рта  и  глотки: 
общее  количество  осложнений  составляет  47,3%  и  47,8%,  среди  них  доля 
тяжёлых  некрозов  лоскутов  –  7,3%  и  9,3%  соответственно.  Таким  образом 
нельзя  отказывать  больным  в  операции  только  из-за  проведённой  ранее 
химиолучевой терапии. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   77




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет