Рис. 6. Данные визуализационного исследования головного мозга

ООО «Берингер Ингельхайм»

125171, РФ, Москва, Ленинградское шоссе, 16 А, стр. 3

тел. +7 (495) 544 50 44; факс +7 (495) 544 56 20

www.boehringer-ingelheim.ru

20

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Experience of intravenous thrombolytic therapy of ischemic stroke applied in the Republic of Tatarstan

T.V. Dyomin, Sh.G. Musin, M.V. Saykhunov, I.R. Kamalov, D.R. Khasanova

Interregional Clinical and Diagnostics Center (The Republic of Tatarstan)

Contact person: Dina Rustemovna Khasanova, dhasanova@mail.ru

An experience of providing medical help to patients with acute cerebrovascular accidents performed in the 

Republic of Tatarstan is summarized. Thrombolytic therapy is considered as a well accepted therapeutic 

approach having a proved efficacy that results in improvement of functional outcome of patients and facilitates 

to a reduced frequency of disability and lethality. It is underlined that thrombolysis as a therapeutic procedure 

should be performed according to the stringent following both indications and contraindications as it is 

reflected in the regulatory documents. Clinical cases exemplified in the paper confirm efficacy of applying 

thrombolysis procedure at acute period of ischemic stroke.

Key words: acute cerebrovascular accidents, ischemic stroke, thrombolytic therapy, alteplase, Actilyse

Литература

 

1.  Тромболитическая  терапия  при  ишемическом  ин-

сульте / под ред. В.И. Скворцовой. М., 2011. 48 с.

2.  Хасанова Д.Р., Гильманов А.А., Прокофьева Ю.В. и др. 

Результаты внедрения многоуровневой системы ока-

зания  медицинской  помощи  больным  с  инсультом 

в Республике Татарстан // Журнал неврологии и пси-

хиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. № 7. Вып. 2. С. 86–89.

3.  Ибатуллин М.М., Хасанова Д.Р., Володюхин М.Ю. и др. 

Опыт реперфузионной терапии у больных с ишеми-

ческим  инсультом  в  условиях  Межрегионального 

клинического  диагностического  центра  Казани  // 

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 

Инсульт. 2008. № 22. С. 22–29.

4.  Guidelines  for  management  of  ischaemic  stroke  and 

transient  ischaemic  attack  2008  /  European  Stroke 

Organisation (ESO) Executive Committee // Cerebrovasc. 

Dis. 2008. Vol. 25. № 5. P. 457–507.

5.  ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous 

thrombolysis.  European  Stroke  Organisation,  2009  // 

www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_

Jan_2009.pdf.

6.  Российские  клинические  рекомендации  по  прове-

дению  тромболитической  терапии  при  ишемичес-

ком инсульте / Всероссийское общество неврологов, 

2012 // www.grand-cafe.ru/files/Rekomendacii_TLT.pdf.

(13 баллов по NIHSS). По данным 

РКТ  головного  мозга  признаков 

трансформации выявлено не было 

(рис. 5в). К 30-му дню от начала 

заболевания у пациента сохраня-

лись умеренные ограничения дви-

жений в правой руке и речевые на-

рушения (3 балла по шкале mRS).

Клинический случай 3

Пациент  Ш.,  68  лет,  длительно 

страдающий  артериальной  ги-

пертензией, был доставлен через 

90 мин после развития слабости 

в правых конечностях и наруше-

ния глотания. При поступлении 

выявлялись правосторонний ге-

мипарез, выраженная бульбарная 

и  мозжечковая  симптоматика 

(6 баллов по NIHSS). По данным 

МРТ головного мозга очаг ише-

мии  в  продолговатом  мозге  вы-

являлся  только  в  режиме  DWI 

(рис. 6a), в режиме с подавлением 

сигнала  свободной  воды  (Fluid 

Attenuated  Inversion  Recovery, 

FLAIR) очаг ишемии не визуали-

зировался (рис. 6в), кроме этого, 

выявлялась  окклюзия  правой 

позвоночной  артерии  (рис.  6б). 

Через 140 мин от момента появ-

ления  первых  симптомов  забо-

левания  пациенту  была  начата 

тромболитическая  терапия.  На 

фоне  тромболизиса  состояние 

улучшилось: парез и бульбарные 

нарушения регрессировали пол-

ностью.  По  шкале  NIHSS  через 

24  часа  от  начала  заболевания 

неврологический  дефицит  оце-

нивался  в  3  балла.  По  данным 

МРТ головного мозга, проведен-

ной  через  сутки,  очаг  ишемии 

в продолговатом мозге визуали-

зировался  в  режиме  DWI  (рис. 

6г)  и  в  режиме  FLAIR  (рис.  6е), 

сохранялась  окклюзия  правой 

позвоночной  артерии  (рис.  6д). 

На  фоне  дальнейшего  лечения 

пациент вернулся к полному са-

мообслуживанию,  к  30-му  дню 

от  начала  заболевания  степень 

функциональных  ограничений 

по шкале mRS составила 1 балл.

Заключение

Внутривенная тромболитическая 

терапия является эффективным 

методом  лечения  ишемического 

инсульта, приводящим к улучше-

нию функционального исхода па-

циентов с уменьшением числа ин-

валидизирующих инсультов. В то 

же время успешная тромболити-

ческая  терапия  невозможна  без 

строгого  соблюдения  критериев 

показаний и противопоказаний, 

а  также  правил  мониторирова-

ния  тромболизиса,  отраженных 

в нормативных документах – про-

токолах внутривенной тромболи-

тической терапии. 

Клиническая эффективность

22

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Антигипертензивная 

терапия во вторичной 

профилактике инсульта

Московский 

государственный 

медико-

стоматологический 

университет 

им. А.И. Евдокимова

Первый Московский 

государственный 

медицинский 

университет 

им. И.М. Сеченова

О.Д. Остроумова

Адрес для переписки: Ольга Дмитриевна Остроумова, ostroumova.olga@mail.ru

С

осудистые  заболевания 

мозга  занимают  второе 

место  в  структуре  смерт-

ности от болезней системы кро-

вообращения  (39%)  и  в  общей 

смертности  населения  (23,4%) 

[1].  Инсульт  является  лидирую-

щей  причиной  инвалидизации 

населения, треть перенесших его 

больных нуждаются в посторон-

ней  помощи,  еще  20%  не  могут 

самостоятельно  ходить,  лишь 

каждый  пятый  может  вернуть-

ся  к  трудовой  деятельности  [2]. 

Совокупность затрат на лечение 

одного  больного,  перенесшего 

инсульт,  включая  стационарное 

лечение, медико-социальную ре-

абилитацию и вторичную профи-

лактику, в нашей стране равняет-

ся 127 тыс. рублей в год, то есть 

общая сумма прямых расходов на 

инсульт (из расчета 499 тыс. слу-

чаев в год) составляет 63,4 млрд 

рублей [2]. Непрямые расходы на 

инсульт, оцениваемые по потере 

внутреннего  валового  продукта 

(ВВП)  страны  из-за  преждевре-

менной смертности, инвалиднос-

ти  и  временной  нетрудоспособ-

ности  населения,  насчитывают 

в России около 304 млрд рублей 

в год [2]. По данным ВОЗ, за период 

2005–2015 гг. потеря ВВП в России 

из-за преждевременных смертей 

от сосудистых причин может при-

близиться к 8,2 трлн рублей [2]. 

Все это обусловливает медико-со-

циальную и экономическую зна-

чимость вторичной профилакти-

ки инсульта. Кроме того, в России 

в  последние  годы  достигнуты 

успехи  в  снижении  смертности 

от инсульта и, следовательно, уве-

личилось количество выживших 

больных,  нуждающихся  во  вто-

ричной профилактике.

Под  вторичной  профилактикой 

инсульта  понимают,  во-первых, 

профилактику  повторного  ин-

сульта, если у пациента уже был 

инсульт  (ишемический  или  ге-

В статье обсуждается место антигипертензивной терапии во 

вторичной профилактике цереброваскулярных осложнений. Приведены 

данные многоцентрового исследования PROGRESS, подтверждающие 

эффективность и безопасность применения ингибитора 

ангиотензинпревращающего фермента периндоприла эрбумина 

в комбинации с индапамидом у больных, перенесших инсульт или 

транзиторную ишемическую атаку. Прием периндоприла в комбинации 

с индапамидом сопровождался достоверным снижением частоты 

повторных ишемического и геморрагического мозговых инсультов 

различной степени тяжести. 

Ключевые слова: инсульт, транзиторная ишемическая атака, 

артериальная гипертония, вторичная профилактика 

инсульта, антигипертензивная терапия, ингибиторы 

ангиотензинпревращающего фермента, периндоприл, индапамид 

Клиническая эффективность

23

Неврология и психиатрия. № 4

моррагический),  и,  во-вторых, 

профилактику первого инсульта 

после  транзиторной  ишемичес-

кой  атаки.  Риск  возникновения 

ишемического инсульта в 12 раз 

выше  у  пациентов,  перенесших 

транзиторную  ишемическую 

атаку, по сравнению с пациента-

ми того же пола и возраста, ко-

торые не имеют в анамнезе пре-

ходящих  нарушений  мозгового 

кровообращения [3]. Причем риск 

возникновения  ишемического 

инсульта выше в течение первых 

нескольких  недель  и  месяцев  – 

около 10% инсультов случаются 

в первый год после транзиторной 

ишемической атаки [3]. 

Роль  снижения  артериального 

давления до целевого уровня во 

вторичной  профилактике  ише-

мического  и  геморрагического 

инсульта  в  настоящее  время  не 

вызывает  сомнений  [4].  Однако 

возможности  применения  тех 

или  иных  классов  антигипер-

тензивных препаратов как в пер-

вичной, так и во вторичной про-

филактике инсульта нуждаются 

в дальнейшем изучении.

Еще 15 лет назад имелись лишь 

немногочисленные данные, кото-

рые только косвенно указывали 

на положительный эффект анти-

гипертензивной терапии в про-

филактике повторного мозгово-

го инсульта. Более того, многие 

авторы  полагали,  что  снижение 

уровня артериального давления 

у  больных  с  анамнестическими 

указаниями на цереброваскуляр-

ные  заболевания  небезопасно. 

Учитывая эти факторы, а также 

резко увеличившуюся частоту це-

реброваскулярных  заболеваний 

во всех странах мира, было приня-

то решение о проведении клини-

ческого исследования PROGRESS 

(Perindopril  pROtection  aGainst 

REcurrent  Stroke  Study).  Его 

результаты  позволили  досто-

верно  оценить  эффективность 

ингибитора ангиотензинпревра-

щающего фермента периндопри-

ла эрбумина в предупреждении 

повторного  мозгового  инсульта 

и  других  сосудистых  осложне-

ний.  Почему  в  качестве  анти-

гипертензивного  средства  был 

выбран  именно  периндоприла 

эрбумин? Известно, что периндо-

прила эрбумин в дозе 4 мг обес-

печивает эффективный контроль 

артериального  давления  в  тече-

ние 24 часов при однократном су-

точном приеме. Он не оказывает 

отрицательного влияния на моз-

говой  кровоток,  риск  развития 

артериальной гипотонии на фоне 

терапии  периндоприлом  очень 

низок.  Наконец,  позднее  было 

установлено,  что  периндоприла 

эрбумин  обеспечивает  восста-

новление структуры и функции 

артерий [5]. 

Основной  конечной  точкой  ис-

следования  PROGRESS  явля-

лась частота мозгового инсульта 

(приведшего или не приведшего 

к  смерти  больного).  В  качестве 

дополнительных конечных точек 

были выбраны частота мозгового 

инсульта, послужившего причи-

ной  смерти  или  инвалидизации 

больного,  суммарная  частота 

сердечно-сосудистых  осложне-

ний  (несмертельных  мозгового 

инсульта  и  инфаркта  миокарда, 

а  также  смерти  от  любых  сер-

дечно-сосудистых  заболеваний), 

общая  смертность,  частота  гос-

питализаций,  деменция  и  нару-

шение когнитивных функций [6]. 

В  исследовании  PROGRESS  под 

наблюдением находились больные 

с указаниями на мозговой инсульт 

или преходящее нарушение моз-

гового  кровообращения  в  анам-

незе  (в  предшествующие  5  лет). 

Необходимо подчеркнуть, что по-

вышенный уровень артериально-

го давления не являлся критерием 

включения и поэтому в исследо-

вание  вошли  не  только  больные 

артериальной  гипертонией,  но 

и пациенты с нормальным арте-

риальным давлением, ранее пере-

несшие мозговой инсульт [6]. 

Во время подготовительного пе-

риода  (4  недели)  все  участники 

исследования получали терапию 

периндоприла эрбумином. Затем 

больные  были  рандомизирова-

ны на группы: активное лечение 

(периндоприла эрбумин при не-

обходимости в комбинации с ин-

дапамидом)  и  плацебо.  Следует 

подчеркнуть, что решение о до-

полнительном назначении инда-

памида принимал лечащий врач: 

рандомизации  больных  на  эти 

две  подгруппы  не  проводили. 

Больные находились под наблю-

дением в течение 4 лет [6]. 

Несмотря на большое количест-

во рандомизированных больных, 

различия в исходных показателях 

между пациентами, включенны-

ми в группы активного лечения 

и  плацебо,  полностью  отсутст-

вовали [6]. В группах активного 

лечения и плацебо средний воз-

раст  больных  составил  64  года, 

70%  пациентов  были  мужского 

пола,  представителей  европео-

идной расы – 61%. Большинство 

больных обеих групп перенесли 

мозговой инсульт (в исследование 

было включено только 22% боль-

ных с транзиторной ишемической 

атакой в анамнезе). Наиболее рас-

пространенной формой мозгово-

го инсульта был инфаркт мозга, 

что  указывает  на  большую  час-

тоту  ишемического  инсульта  по 

Показания к применению препарата Перинева® 

(периндоприл):

 

✓

артериальная гипертония;

 

✓

хроническая сердечная недостаточность;

 

✓

профилактика повторного инсульта 

(в составе комплексной терапии 

с индапамидом) у пациентов 

с цереброваскулярными заболеваниями 

в анамнезе (инсульт или транзиторная 

церебральная ишемическая атака);

 

✓

стабильная ишемическая болезнь сердца: 

снижение риска развития сердечно-

сосудистых осложнений у пациентов, 

ранее перенесших инфаркт миокарда и/или 

коронарную реваскуляризацию.

Способ  применения:  внутрь,  рекомендуется 

принимать один раз в сутки, перед приемом пищи, 

предпочтительно утром.

Дозировки: Перинева® 4 мг и Перинева® 8 мг.

Клиническая эффективность

24

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

сравнению  с  геморрагическим. 

Около 20% больных страдали са-

харным диабетом или ишемичес-

кой болезнью сердца. На момент 

включения в исследование сред-

ний уровень артериального дав-

ления у больных обеих групп со-

ставлял в среднем 147/86 мм рт. ст. 

Таким  образом,  в  исследовании 

PROGRESS  под  наблюдением 

находились  больные  с  анамнес-

тическими  указаниями  на  це-

реброваскулярные  заболевания, 

имеющие  как  нормальное,  так 

и повышенное артериальное дав-

ление, то есть артериальную ги-

пертонию (примерно поровну) [6]. 

До участия в исследовании около 

50% больных уже получали анти-

гипертензивную терапию. 

На  рисунке  1  показано  среднее 

снижение уровня систолическо-

го и диастолического артериаль-

ного  давления,  наблюдавшееся 

в  ходе  всего  исследования.  Эти 

данные являются усредненными 

и получены у всех больных, в том 

числе имевших нормальное арте-

риальное давление. У больных из 

групп активного лечения и пла-

цебо  различия  в  степени  сни-

жения  артериального  давления 

были  статистически  достовер-

ны;  в  группе  лечения  снижение 

артериального  давления  соста-

вило  9,0/4,0  мм  рт.  ст.  (таблица) 

[6].  Следует  подчеркнуть  выра-

женный  и  продолжительный 

антигипертензивный  эффект, 

полученный на фоне приема пе-

риндоприла  эрбумина,  –  в  этой 

группе  больных  наблюдалось 

стойкое снижение уровня артери-

ального давления в течение 4 лет. 

Кроме того, снижение как систо-

лического, так и диастолическо-

го артериального давления было 

более выраженным в подгруппе 

пациентов,  получавших  комби-

нированную терапию (периндо-

прила эрбумин и индапамид). 

Ре з у л ьт ат ы  ис с ле дов а н и я 

PROGRESS внесли ясность в воп-

рос  о  необходимости  снижения 

артериального давления для эф-

фективной  вторичной  профи-

лактики инсульта. Однако важно 

помнить, что у данной категории 

больных артериальное давление 

следует снижать постепенно с ис-

пользованием  этапной  схемы, 

учитывая индивидуальную пере-

носимость и избегая эпизодов ар-

териальной гипотонии (!), особое 

значение имеет обеспечение кон-

троля  артериального  давления 

в ночные часы [4].

Таблица. Изменения показателей артериального давления по сравнению с исходным уровнем у больных группы 

активного лечения и контрольной группы к моменту завершения исследования PROGRESS (М ± m), мм рт. ст*.

Группы больных

Систолическое артериальное 

давление

Диастолическое артериальное 

давление

Комбинация (периндоприла эрбумин/индапамид)



 11,8 ± 0,4



 4,8 ± 0,3

Монотерапия (периндоприла эрбумин)



 5 ± 0,6



 3 ± 0,3

Все больные 



 9,0 ± 0,3



 4,0 ± 0,2

* Артериальную гипертонию диагностировали при систолическом артериальном давлении > 160 мм рт. ст. или диастолическом 

артериальном давлении > 90 мм рт. ст. 

Рис. 1. Различия в уровне артериального давления в группе активной 

терапии (периндоприл 4 мг ± индапамид) и группе плацебо

Ар

тер

иа

льн

ое да

вл

ени

е,

 мм р

т. с

т.

Период наблюдения, мес.

160

140

120

100

80

60

B

R

1

3

6

9

12 18 24 30 36 42 48

  Активная терапия       Плацебо

Систолическое

Диастолическое 

Рис. 2. Динамика развития повторного инсульта в группе активной терапии 

(периндоприл 4 мг ± индапамид) и группе плацебо

Бо

льны

е, п

ер

ен

есши

е 

по

вт

ор

ный ин

су

ль

т, %

Период наблюдения, годы

20

15

10

5

0

1

2

3

4

  Активная терапия       Плацебо

p < 0,0001

Снижение 

риска 

на 28%

Клиническая эффективность

25

Неврология и психиатрия. № 4

Показания к применению препарата  

Ко-Перинева® (периндоприл + индапамид): 

 

✓

эссенциальная гипертензия.

Способ применения: внутрь, один раз в сутки, 

предпочтительно в утренние часы до завтрака, 

запивая достаточным количеством жидкости.

Дозировки: Ко-Перинева® 2 мг + 0,625 мг, 

Ко-Перинева® 4 мг + 1,25 мг и Ко-Перинева® 

8 мг + 2,5 мг.

Главным результатом исследова-

ния PROGRESS явился тот факт, 

что  активная  антигипертензив-

ная терапия «периндоприла эрбу-

мин ± индапамид» сопровождает-

ся достоверным снижением риска 

повторного  мозгового  инсульта 

на 28% (рис. 2). При этом отмече-

но достоверное снижение риска 

повторного  мозгового  инсульта 

любого типа: риск ишемического 

(наиболее распространенный тип 

мозгового инсульта) уменьшился 

на 24%, а геморрагического – на 

50%  (оба  результата  достовер-

ны)  [6].  Следует  подчеркнуть, 

что уменьшение риска развития 

повторного  геморрагического 

инсульта  имеет  первостепенное 

значение,  поскольку  до  этого 

практически  не  было  данных, 

свидетельствующих  об  эффек-

тивности  его  медикаментозной 

профилактики.  Следует  отме-

тить, что положительный эффект 

терапии  периндоприла  эрбуми-

ном  проявился  в  ранние  сроки 

после  назначения  препарата 

и усилился при дальнейшем при-

еме. Это свидетельствует о том, 

что эффективность терапии пе-

риндоприла эрбумином зависит 

от  продолжительности  приема 

препарата. 

В ходе исследования PROGRESS 

было также выявлено, что тера-

пия  периндоприла  эрбумином 

сопровождается  достоверным 

снижением  частоты  мозговых 

инсультов  различной  тяжести 

(как приводящих, так и не при-

водящих к смерти или инвалиди-

зации больного) (рис. 3). Другими 

словами, на фоне терапии перин-

доприла эрбумином уменьшается 

количество  больных,  у  которых 

может развиться тяжелый мозго-

вой инсульт, при этом количество 

случаев нетяжелого инсульта не 

изменяется. 

Однако  субанализ  по  эффекту 

комбинированной  терапии  (пе-

риндоприла эрбумин плюс инда-

памид) по сравнению с плацебо 

выявил, что на фоне использова-

ния комбинации препаратов риск 

повторного инсульта снизился на 

43% (рис. 4) [6]. Указанные резуль-

таты легли в основу американс-

ких рекомендаций по вторичной 

профилактике  инсульта  2011  г. 

[3].  В  них  указывается,  что,  «по 

имеющимся данным, диуретики 

или  их  комбинация  с  инигиби-

торами ангиотензинпревращаю-

щего  фермента  являются  пред-

почтительными  во  вторичной 

профилактике инсульта (класс I; 

уровень доказательности A)» [3]. 

Кроме  того,  необходимо  отме-

тить,  что  частота  побочных  эф-

фектов, возникавших у больных 

в группах активного антигипер-

тензивного  лечения  и  плацебо, 

различалась  незначительно  [6]. 

Чаще  всего  причиной  отмены 

ингибиторов  ангиотензинпре-

вращающего фермента являются 

такие  нежелательные  явления, 

как  сухой  кашель  или  артери-

альная гипотония. Однако в ис-

следовании  PROGRESS  на  фоне 

терапии  периндоприлом  сухой 

кашель  и  артериальная  гипото-

ния возникали у больных крайне 

редко [6]. Таким образом, резуль-

таты  исследования  полностью 

подтверждают безопасность при-

менения периндоприла эрбумина 

у больных, перенесших мозговой 

инсульт. 

Отдельного внимания заслужива-

ют препараты Перинева (перин-

доприл) и Ко-Перинева (периндо-

прил + индапамид) производства 

компании КРКА. В состав препа-

ратов  входит  эрбуминовая  соль 

периндоприла, которая изучалась 

во  всех  основных  международ-

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: