Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная)
Класс
Уровень
Для улучшения прогноза
Стеноз ствола ЛКА > 50%.b
I
A
Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b
I
A
2-3-х сосудистое поражение со стенозов >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВЛЖ <40%)
I
A
Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ)
I
B
Единственная остающаяся проходимой коронарная артерия со стенозом >50%
I
С
Для уменьшения симптомов стенокардии
Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, не отвечающих на терапию
I
A
Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]
Рекомендации в зависимости от выраженности поражения
КШ
ЧКВ
Класс
Уровень
Класс
Уровень
Одно- или двусосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА
IIв
С
I
С
Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА
I
A
I
A
Двусосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА
I
B
I
С
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX ≤22
I
B
I
B
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX 23-32
I
B
IIа
B
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX > 32
I
B
III
B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX ≤22
I
A
I
B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX 23-32
I
A
III
B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX > 32
I
A
III
B
Повторная реваскуляризация пациентов после АКШ Повторная реваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов, внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.
ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии.
Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11] .
Хроническая полная окклюзия Хроническая полная окклюзия (ХПО) определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.
Дальнейшее ведение
Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС
Рекомендации
Класс
Уровень
Рекомендовано получение всеми пациентами после реваскуляризации вторичной профилактики и планирование последующего наблюдения
I
A
Рекомендовано проведение инструктажа пациентов перед выпиской о правилах возвращения к полной активности и работе. Пациенты должны знать о необходимости обраться к врачу при появлении (возобновлении) симптомов.
I
C
Однокомпонентная антитромботическая терапия (обычно аспирин) рекомендован на пожизненный прием
I
A
Двойная антитромботическая терапия рекомендована после имплантации BMS в течение 1месяца
I
A
Двойная антитромботическая терапия рекомендована в течение 6-12 месяцев после DES второго поколения
I
B
Двойная антитромботическая терапия может быть назначена более, чем на 1 год у пациентов с высоким ишемическим риском (например, в анамнезе с тромбозом стентов, повторного ОКС после имплантации DES, ИМ/диффузным поражением коронарных артерий) и низким риском кровотечений.
IIb
B
Двойная антитромботическая терапия может быть назначена на 1-3 месяца у пациентов с высоким риском кровотечений или при неотложном оперативном вмешательстве или при одновременном приеме антикоагулянтов.
IIb
С
У пациентов с клиническими признаками стенокардии стресс-визуализация (стресс-ЭХО, МРТ, сцинтиграфия) более предпочтительны, чем стресс-ЭКГ
I
C
Пациентам с низким риском ишемических событий (<5% миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована оптимальная медикаментозная терапия.
I
C
Пациентам с высоким риском ишемических событий (>10% миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована ангитография.
I
C
Поздняя (6 месяцев) стресс-визуализация после реваскуляризации может быть назначена для определения пациентов с рестенозами стентов и окклюзией шунтов независимо от симптомов.d
IIb
C
После ЧКВ высокого риска (стеноз основного ствола ЛКА) поздняя (3-12 месяцев) контрольная ангиография может быть назначена, независимо от симптомов
IIb
C
Систематическая контрольная ангиография после ЧКВ, ранняя или поздняя, не рекомендована.
III
C
d- специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:
- пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты
- пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.
Таблица 26 - Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС
Рекомендации
Класс
Уровень
Последующие визиты рекомендуются каждые 4-6 месяцев в течение первого года наблюдения для подбора терапии стабильной ИБС, которая далее может быть продолжена в течение 1 года. Консультации проводит врач общей практики, в случаях неопределенности пациент направляется к кардиологу. Во время визитов необходим тщательный сбор анамнеза и проведение соответствующих биохимических анализов крови.
I
С
Рекомендована ежегодная регистрация ЭКГ. Дополнительная регистрация ЭКГ при изменении клинической картины ИБС (изменении ангинозного статуса), появлении аритмии или изменении терапии (назначение препаратов влияющих на проводимость сердца).
I
С
ЭКГ с физической нагрузкой или другие стресс-исследования показаны, если вновь появились или рецидивируют симптомы стенокардия при условии, что исключена нестабильная стенокардия
I
С
Повторная оценка прогноза с использованием стресс-исследований может быть проведена у пациентов с бессимптомным течением ИБС при истечение срока действительности ранее проведенных тестов («гарантийный период»).
IIb
С
Может быть проведено повторное исследование ЭКГ с нагрузкой через 2 года после предыдущего стресс-исследования (если нет изменений в клинической картине заболевания).
