5
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 3, 2015
Затяжная пневмония
В отечественной литературе ЗП исследовалась Н.С. Мол-
чановым и его учеником В.П. Сильвестровым — автором
известной монографии по ЗП. Последнее 4-е издание его
монографии по ЗП вышло в 1984 г., т.е. 30 лет назад. За
этот период многое изменилось в наших представлениях о
пневмонии.
Автор данной статьи хотел бы подчеркнуть роль оте-
чественной школы в разработке такой клинической про-
блемы, как ЗП. Особое место в этом аспекте занимают
работы В.П. Сильвестрова.
Следует подчеркнуть, что
проблеме затяжного тече-
ния пневмонии уделяется недостаточное внимание, хотя
актуальность этого вопроса очевидна. Достаточно приве-
сти данные медицинской статистики по пневмонии МЗ
РФ. На стационарное лечение в России ежегодно направ-
ляются более 400 тыс. больных с пневмонией. Они посту-
пают на стационарное лечение или обращаются к врачам
в поликлиники по месту жительства в среднем на 7—9-е
сутки от начала заболевания, т.е. многие из больных дан-
ной категории поступают с
признаками затяжного тече-
ния пневмонии.
Современная трактовка ЗП основана на замедленном
или неразрешенном пневмоническом процессе, несмотря
на лечение. Подобного рода определения не относятся к
числу надежных клинических рекомендаций, но это лиш-
ний раз подчеркивает отсутствие исследований по разделу
ЗП с позиций медицины, основанной на доказательствах.
При этом предполагается, что аспирационная, больнич-
ная (нозокомиальная) пневмонии, включая пневмонию у
больных, которые находятся на аппаратах искусственной
вентиляции легких, а также при иммунодефицитных со-
стояниях как врожденных, так и приобретенных, не вхо-
дят в группу ЗП.
При установлении диагноза ЗП всегда исходят из
критериев обычного течения пневмонии. Такими крите-
риями являются лихорадочный период не более 4 дней,
купирование кашля на 4—9-е сутки, регресс аускульта-
тивных признаков пневмонии к концу 1-й недели от за-
болевания, нормализация числа лейкоцитов к 4-м суткам
и уровня С-реактивного белка (СРБ) к 3-м суткам. Ранее
отмечался высокий процент больных с ЗП, ежегодно по-
ступающих в стационары России. Если основываться на
критериях обычного течения пневмонии, то становится
понятным, почему данная тема столь актуальна для наше-
го здравоохранения.
Факторами риска развития ЗП служат фон сопутству-
ющих заболеваний, возраст больного человека, степень
тяжести воспалительного процесса и вирулентность воз-
будителя.
Среди сопутствующих заболеваний, которые влияют
на развитие ЗП, хроническая обструктивная болезнь лег-
ких (ХОБЛ). Пневмония у больных ХОБЛ всегда является
признаком, свидетельствующим о тяжелом прогнозе дан-
ного заболевания; состояние больных ХОБЛ ухудшается и
болезнь приобретает, как правило, инвалидизирующий
характер.
Другим фактором риска развитии ЗП является чрез-
мерное употребление алкогольных напитков, с
которыми
связано снижение функциональной активности нейтрофи-
лов; алкогольное опьянение может сопровождаться разви-
тием аспирации желудочного содержимого в дыхательные
пути, что сопровождается нарушением мукоцилиарного
клиренса, подавляется кашлевой рефлекс. К факторам ри-
ска относится большая группа неврологических заболева-
ний, для течения которых характерна депрессия кашлевого
рефлекса, кашля; у таких больных нарушен мукоцилиар-
ный клиренс. ЗП часто развивается у больных с застойной
сердечной недостаточностью, что обусловлено нарушени-
ем лимфатического дренажа. Другая группа заболеваний,
при которых пневмония имеет затяжной характер, связана
с хронической почечной недостаточностью. Механизмы,
которые лежат в
основе развития пневмонии, связывают с
гипокомплементемией, сниженной функцией макрофагов
и нейтрофилов, а также с нарушением гуморального имму-
нитета. ЗП является частым осложнением при злокаче-
ственных заболеваниях самой разнообразной локализации.
При злокачественных новообразованиях отмечается сни-
жение функциональной активности иммунной системы;
колонизация различных микроорганизмов развивается на
фоне химиотерапии. Особое внимание всегда уделяется та-
кому фоновому заболеванию, как сахарный диабет. Разви-
тию пневмонии способствует сниженная функция нейтро-
филов и клеточного иммунитета. Наконец, следует указать
на роль вируса иммунодефицита человека. У
больных этой
категории пневмония часто служит непосредственной
причиной смерти.
Возраст является важным фактором, с которым свя-
зывают течение пневмонического процесса. Если пнев-
мония поражает людей моложе 50 лет, то рентгеноморфо-
логические ее признаки, как правило, разрешаются в те-
чение 4 нед. У лиц старше 50 лет разрешение пневмонии
происходит гораздо позже, даже если отсутствуют сопут-
ствующие заболевания. Большую роль в исходе пневмо-
нии играет тяжесть воспалительного процесса в паренхи-
ме легких. Так, у тяжелых больных рентгенологическое
разрешение пневмонии происходит в
среднем в течение
10 нед.
В настоящее время накоплена клиническая информа-
ция о роли возбудителей пневмонии и развитии ее затяж-
ного течения. Наиболее частым возбудителем пневмонии
является
Streptococcus pneumonia и его чаще других возбу-
дителях находят при ЗП. В типичных случаях пневмокок-
ковой пневмонии фебрильный период не превышает 2—3
дней, однако при мультилобарном поражении легких и
тяжелом течение болезнь приобретает затяжной характер.
Температурная реакция может продолжаться до 3 нед,
длительно сохраняются аускультативные признаки пнев-
монического процесса. В последние годы обсуждается во-
прос о
роли лекарственной устойчивости S. pneumonia к
цефалоспоринам и макролидам и затяжного течения
пневмонии. Необходимо подчеркнуть, что распростра-
ненность лекарственной устойчивости в разных странах
колеблется. В России она выявляется в меньшем процен-
те случаев, чем в таких странах, как Испания, Франция.
Однако в современной практической деятельности мно-
жественная лекарственная устойчивость микроорганиз-
мов относится к числу глобальных проблем. Рентгеноло-
гические признаки пневмококковой пневмонии могут
сохраняться до 3 мес, что особенно характерно для боль-
ных той категории, у
которых пневмония протекает на
фоне бактериемии. При эпидемиологических исследова-
ниях установлено, что у
1
/
3
больных при пневмококковой
бактериемии развивается затяжной характер пневмонии.