Байланысты: Ситуационные задачи из Задачника с Ответами
Клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения».
Данный диагноз можно поставить в соответствии с его критериями: характерная клиническая картина, признаки местного поражения желчного пузыря, ультразвуковые признаки воспаления желчного пузыря, компоненты «общей» воспалительной реакции.
Пациентке показано соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, диета с ограничением жирной и жареной пищи, консервативное лечение миотропными спазмолитиками (но-шпа, де-цител, дюспаталин, папаверин), холеретиками (одестон), проведение дезинтоксикационной терапии (в/в инфузии раствора 5% глюкозы 200-400 мл). Учитывая возникновение обострения хронического холецистита на фоне беременности сроком 18 недель, больную следует вести совместно с гинекологом. Назначение обезболивающих препаратов - только при крайней необходимости. При неэффективности терапии и прогрессировании процесса возможно назначение фуразолидона, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, не обладающих тератогенным действием.
№ 3 Пациентка Б., 58 лет, предъявляет жалобы на частые ноющие боли в правом подреберье, не всегда связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела.
Из семейного анамнеза известно, что мать пациентки страдала язвенной болезнью желудка, умерла в возрасте 72 лет от инфаркта миокарда, отец страдал хронической обструктивной болезнью легких, умер в возрасте 68 лет от рака предстательной железы. У больной в возрасте 40 лет был диагностирован хронический гастрит с частыми обострениями, последнее обострение около года назад. Описанные боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом. По этому поводу не обследовалась, принимала но-шпу, мезим-форте, альмагель, без существенного эффекта. Соблюдает диету с ограничением жирной, острой пищи. Настоящее ухудшение в течение последних двух месяцев, когда после поездки в дом отдыха и приема там непривычно острой пищи стали появляться описанные боли. За это время изменения стула не отмечала. Эпизодически беспокоила тошнота, не всегда одновременно с болями. В последние дни приступы болей участились, в связи с чем обратилась к врачу.
Пациентка пониженного питания (48 кг при росте 164 см), температура тела 36,7°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Вены на ногах не расширены, отеков нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализах крови: лейкоциты - 7100/мкл, формула без особенностей, эритроциты - 4500 млн/мкл, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 195 тыс., СОЭ - 18 мм/ч. Билирубин общий - 1,0 мг/дл, прямой - 0,3 мг/дл, холестерин общий - 200 мг/дл, фибриноген -4,22 г/л, общий белок - 82 г/л, альбумины - 54%, глобулины альфа-1 - 3%, глобулины алъфа-2 - 7%, бета-глобулины - 14%, гамма-глобулины - 22%. АЛТ - 25 ME, ACT - 24 ME, ГГТ - 36 ME.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патология не выявлена.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки атро-фического гастрита с очаговой гиперемией в антральном отделе.
При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductus choledochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
