Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет в первую очередь заподозрить у пациента признаки желудочно-кишечного кровотечения (частый, плохо оформленный стул черного цвета (мелена) в сочетании со слабостью, сердцебиением, потоотделением). Учитывая молодой возраст больного, периодически возникающие голодные и ночные боли, изжогу, можно предполагать, что источником кровотечения является ранее не диагностируемая язва с локализацией и 12~перстной кишке.
На 2-м этапе диагностического поиска на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, что является косвенными признаками желудочно-кишечного кровотечения. Отсутствие болезненности при пальпации живота не противоречит первоначальному диагнозу.
3-й этап диагностического поиска требует исследования общего анализа крови (гемоглобин, эритроциты. гематокрит) и проведения экстренной ЭГДС (для уточнения объема и источника кровотечения). После этого необходимо решить вопрос о выборе тактики лечения (консервативное или хирургическое).
Хронический холецистит
|
Хронический холецистит
|
Хронический холецистит
|
№ 1 Пациентка К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.
Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла аппендэктомию, в 45 лет - дистанционную литотрипсию по поводу камня левого мочеточника. С 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей. Пациентка повышенного питания (98 кг при росте 164 см).
В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, аналгетиков оказывает кратковременное действие.
При поступлении в стационар температура тела 36,6°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкоэластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализах крови: лейкоциты - 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты - 4,5 млн, гемоглобин - 135 г/л, тромбоциты -250 тыс., СОЭ - 22 мм/ч. Билирубин общий - 1,0 мг/дл, прямой -0,3 мг/дл, холестерин общий - 222 мг/дл, фибриноген - 4,82 г/л, общий белок - 82 г/л, альбумин - 53%, глобулины альфа-1 - 3%, глобулины альфа-2 - 7%, бета-глобулины -14%, гамма-глобулины -23%. АЛТ - 25 ME, ACT - 24 ME, ГГТ - 36 ME.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном без патологии.
При эзофагогастродуоденоскопии выявлены признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из 12-перстной кишки в желудок.
При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхогенных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
|
Достарыңызбен бөлісу: |
