Байланысты: Ситуационные задачи из Задачника с Ответами
Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предположить возможное хроническое постстрептококковое поражение почек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато имеется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симптоматики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у пациента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококковой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наиболее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патологии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузыря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую симптоматику, это представляется сомнительным.
2-й этап диагностического поиска выявил умеренные периферические отеки, тахикардию и повышение артериального давления, что может быть проявлением синдрома артериальной гипертензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположения могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены только на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом.
В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющиеся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патология со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит наличие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная инфекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.
Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диагностического поиска, с большой долей вероятности можно говорить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечисленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего пациента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).
Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постельный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую терапию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоянно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломеруло-нефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и гепарина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффективности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после излечения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.
№ 2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.
Приблизительно две недели назад обратил внимание на изменение цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследование, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, патологические изменения не выявило.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД - 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный.
В анализах крови: гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,6 млн, лейкоциты - 6,4 тыс, СОЭ - 8 мм/ч, тромбоциты - 278 тыс., общий белок - 7,3 г%, альбумин - 4,4 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин - 1,3 мг%, IgA - 680 мг%, титр АСЛО - ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.
В анализе мочи: рН - 5,5, относительная плотность - 1018, белок - 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения, эритроциты - 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) - 1-2 в поле зрения.
Пациенту проведена биопсия почки.
