По механизму действия встречаются преимущественно неогнестрельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огнестрельные травмы

жүктеу/скачать 29,48 Kb.

бет	2/2
Дата	21.03.2023
өлшемі	29,48 Kb.
	#75651

1 2

Своевременная диагностика повреждений ЧЛО и раннее оказание специализированной помощи в полном объеме являются про- филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений.
Помните, что при травме ЧЛО не- зависимо от ее характера должно быть установлено наличие или отсутствие черепно-мозговой трав- мы, ибо в раннем возрасте она может протекать бессимптомно!

Ушибы, ссадины, царапины. Ушибом называется закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения их анатомической целости с возможным ограничением функции (при повреждении щечной или околоушно-жевательной областей и губ — верхней или нижней).
Клиническая картина. Имеют значение механизм травмы, сила и место приложения повреждающего агента, возраст пострадавшего и его общее состояние в момент повреждения. При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшее время появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тканей пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это происходит в результате имбибиции тканей экссудатом (последствие кровоизлияния). Признаки воспаления при ушибах не выявляются или возникают поздно. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы в связи с нарастающим отеком и формирующимися гематомами. Общее состояние при ушибах без особых изменений, но психоэмоциональные нарушения значительны.
Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата ВНЧС (отраженно). В подобных случаях активные и пассивные движения нижней челюсти вызывают у ребенка боль — возникает подозрение на перелом мыщелкового от- ростка. Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование.
Ссадины, царапины, даже без повреждения базального слоя дермы, не сопровождающиеся кровотечением, первично инфицированы. Основные клинические признаки этих видов повреждения — боль, нарушение целости кожи, слизистой оболочки полости рта, отеки, гематома (щечная и при ротовая области, губы и др.). При обширных отеках может быть ограничение открывания рта. Связь эпидермиса с базальным слоем дермы и клетчаткой у детей еще непрочная, поэтому происходят отслойка кожи или подкожной жировой клетчатки и скопление в этом месте крови (гематома). Наиболее характерным симптомом гематомы является ее флюктуация (зыбление). Пальпация этой области повреждения болезненна. При ушибе мягких тканей лица на уровне зубного ряда, как правило, повреждается и слизистая оболочка губы, рта, может произойти полный вывих зуба (молочного, постоянного с ^сформированным корнем, постоянного со сформированным корнем).
Обследуя ребенка, даже при ушибах, ссадинах, царапинах необходимо исключить черепно-мозго- вую травму и травму костей лица. Это вызывает затруднения, так как в момент травмы отсутствуют свидетели, а ребенок не может ответить на вопросы врача и уточнить, были ли головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, что характерно для черепно-мозговой травмы.
Лечение. Ушибы, не сопровождающиеся переломами лицевых костей и сотрясением головного мозга, а ограничивающиеся только подкожными кровоизлияниями и образованием гематом, довольно быстро излечиваются. Этому способствует местное применение холода в сочетании с давящей повязкой, особенно в первые часы после травмы. В дальнейшем эффективны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и др-), гирудотерапия. Образовавшуюся гематому следует пунктировать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить на нее давящую повязку.
Мелкие поверхностные повреждения кожи лица (ссадины, царапины) заживают быстро, без нагноения. После антисептической обработки 0,1 % раствором хлоргексидина, 1 — 2 % спиртовым раствором йода такие повреждения быстро эпителизируются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов.
Раны. Раной называют нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.
Различают раны: неогнестрельные — ушибленные и их комбинации, рваные и их комбинации, резаные, укушенные, рубленые, колотые; огнестрельные — оскольчатые, пулевые; компрессионные; электротравму; ожоги; отморожения. Раны бывают также касательными, сквозными, слепыми (в них в каче- стве инородных тел могут быть вывихнутые зубы). В последние годы у Детей участилась и усугубилась тя- жесть повреждений за счет неорга- низованно-спортивных травм (катание на роликовых коньках, мотоциклах), укушенных и огнестрельных ран, а также их комбинации (во время пребывания детей в зоне стихийных бедствий или военных Действий).
В быту у детей младшего возраста Наиболее часто встречаются раны языка, губ, неба; у старших — раны более разнообразной локализации, но также чаще всего наблюдается поражение при ротовой области, слизистой оболочки рта и альвеолярного отростка, подбородочного отдела лица, носа, лба, надбровных дуг и др.
Все раны инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др.
Лечение ран лица у 80 % детей проводят в условиях поликлиники, но более чем в 20 % случаев требуется госпитализация в специализированные челюстно-лицевые стационары. Если дети попадают в детское общехирургическое отделение (чаще при сочетанных и множественных травмах), их не всегда осматривает челюстно-лицевой хирург в ранний период, и травмы ЧЛО могут остаться нераспознанными.
Клиническая картина раны зависит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции — боль, кровотечение, инфицированность. Наблюдаются сопутствующие изменения общего состояния — черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии). Эти нарушения необходимо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирования места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболивания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значительно увеличивается частота повреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, проведена первичная хирургическая обработка ран в полном объеме, устранены сопутствующие осложнения, тем лучше будет исход.
Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных черепно-челюстно-лицевых повреждениях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и переломов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позднее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают выраженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Своевременная диагностика повреждений ЧЛО и раннее оказание специализированной помощи в полном объеме являются про- филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений.
При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирур- гом совместно с другими специалистами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.
Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушибленным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстро нарастающим коллатеральным отеком, сопровождаются значительным кровотечением и в связи с функциональными особенностями мимической мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тяжести повреждения.
При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен прием пищи, отмечаются слюнотечение, невнятная речь, что отягощает состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тка- 388 ней, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недо- статочностью.
Раны области носа сопровожда- ются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распозна- вание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной области характерны повреждения около- ушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотече- нием, травмой лицевого нерва.
Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способствует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее нарастают эти явления и требуют экстренной помощи. Раны языка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ- ствуют западению языка, всегда зияют.
Диагностика ран, как и любых травм, включает установление вре- мени повреждения, вида травмиру- ющего фактора, определение сома- тического состояния, психоэмоцио- нальных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда показано рентгенологическое исследование. Необходимо проведение консультаций невропатолога, ней- рохирурга, окулиста, оторинола- ринголога, детского травматолога.
Прогностически неблагоприят- ными являются неустановленные черепно-мозговые повреждения. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыхания, вплоть до асфиксии.
Нередко бывают осложнения при ранах, полученных от укусов насекомых, животных. Они харак- теризуются длительным течением даже при своевременно проведенной первичной хирургической обработке.
Лечение. При ранах кожных покровов лица первичную хирургическую обработку и наложение пер- вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирургической обработке ран следует учитывать косметические требования, степень развития раневой инфекции и фазы течения раневого процесса.
При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развиваются сосудистые реакции и происходит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процессов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздействие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериального загрязнения ран, активизирует репаративные процессы в ней.
Первичную хирургическую обработку ран лица часто из-за экстренности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обра- ботке ран ЧЛО у детей — максимально щадящий подход к некротомии. Необходимо при этом стараться максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возмож- ностям тканей ЧЛО.
При обширных ранах лица, сопровождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало- жении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.
Внимание врача должно быть об- ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.
Угроза асфиксии связана с попаданием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежа- щего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба, костного осколка, другого инородного тела, а также со смещением языка (что ча- сто бывает при травмах языка, дна рта и подбородка). У детей возможны развитие ларингоспазма (при крике, плаче), обтурация верхних дыхательных путей избыточной продукцией слизи, ибо слизистая оболочка верхних дыхательных пу- тей у них очень ранима и быстро реагирует на психоэмоциональное состояние спазмом и увеличением секреции.
Первая помощь должна быть экстренной. В любой обстановке нужно придать ребенку положение сидя, лицом вниз или лежа, повернув его на бок, освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом от содержимого, прошить язык и вы- двинуть его из полости рта. Если указанные мероприятия неэффективны, следует провести интубацию, менее желательна трахеотомия.
Кровотечение может быть диффузным (в этом случае эффективна тугая, давящая повязка с последующим ушиванием в ране или на протяжении), из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лицевой, височных, сонных). Нужно четко определить кровоточащий сосуд, прижать его пальцем, наложить давящую повязку до оказания экстренной помощи (остановка кровотечения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (перелом челюстей) показаны тугая тампонада, остановка кровотечения местным прижатием сосуда или на протяжении, затем фиксация и иммобилизация костей при первичной хирургической обработке.
При кровотечениях из носа чаще проводят заднюю и реже переднюю тампонаду. Дети очень чувствительны к кровопотере, поэтому важно (немедленно!) возместить объем и качество циркулирующей крови.
Кровопотеря — один из главных факторов в развитии шока у ре- бенка за счет резкого уменьшения объема циркулирующей крови и изменения ее качественных характеристик. В борьбе с травматическим шоком устранение кровопотери имеет важнейшее зна- чение для сохранения жизни ре- бенка.
Помните, что при травме ЧЛО не- зависимо от ее характера должно быть установлено наличие или отсутствие черепно-мозговой трав- мы, ибо в раннем возрасте она может протекать бессимптомно!
При диагностировании черепно- мозговой травмы независимо от ее вида и тяжести, возраста ребенка лечение должно осуществляться то- лько в стационарных условиях с участием нейрохирурга и невропатолога.
Однако значительная часть детей в возрасте 6—7 лет и старше при ранах небольшой протяженности, безопасных для развития осложне- ний, могут находиться на лечении в поликлинике. Этапы проведения первичной хирургической обработки ран ЧЛО одинаковы для детей и взрослых как в поликлинике, так и в специализированных стационарах. Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммунобиологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24—36 ч) и первично отсроченной хирур- гической обработки ран с наложе- нием глухого шва и профилактиче- ским введением антибиотиков (до 72 ч).
Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с учетом функциональных и косметических требований по правилам, которые предусмотрены при пластических операциях на лице.
Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подле- жат лишь полностью размозжен- ные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тка- ней. Следует щадить отломки ли- цевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послой- ном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность ми- мических мышц. Особенно тщате- льно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное ана- томическое положение. Швы на- кладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью. Нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов. При не- обходимости проводят иммоби- лизацию кожи для более легкого сближения краев раны. Особенно тщательно соединяют края раны в окружности естественных отвер- стий на лице (губы, крылья, кон- чик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины).
При ранениях с дефектами тканей, когда ушить края раны без на- тяжения невозможно, а проведение пластических операций нерациона- льно, для уменьшения объема обра- зующегося впоследствии дефекта или рубца накладывают пластинча- тые швы. Во время хирургической обработки ран лица с дефектом тканей, если позволяют местные условия, можно проводить пласти- ческие операции: пластику местными тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи и др. Выполнить такой вид первичной хирургической обработки можно только при удовлетворительном об- щем состоянии ребенка и надежном обезболивании.
При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобилизации и ушивания слизистой оболочки рта. Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреж- дениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.
1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обез- боливания. У детей все манипуляции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования нар- коза применяют местное обезболи- вание — инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказывают ингибирующее действие на за- живление ран, что обусловлено уг- нетением синтеза мукополисахари- дов и коллагена. Повреждение тканей вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентра- цию, используя иглу меньшего ка- либра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в течение 10 с) и др. Выбор анестетиков — см. главы «Обезболивание» и «-Удаление зубов». Вазоконстрикторы у детей следует добавлять с осторожностью ( в старшем возрасте), но при этом не- обходимо помнить, что возможны снижение жизнеспособности лоску- тов и повышение риска инфекци- онных осложнений.
2. Туалет раны — важная врачеб- ная процедура, так как способствует деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами пер- манганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, фер- ментов и др.
3. Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболочки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, за- чатков зубов, осколков, сравнивания острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммоби- лизацию последних проводят одним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирур- гических (мини-пластины, микро- пластины), фиксацию зубов осуще- ствляют разными способами (см. Лечение травм зубов). Хирурги- ческий метод фиксации костных фрагментов путем наложения мини- пластин, микропластин, шурупов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампонами, которые удерживают индивидуально изготовленными защитными пластинами.
4. После первичной хирургиче- ской обработки ран мягких тканей лица наложение глухого шва опре- деляется всеми указанными выше условиями и может быть выполнено через 24—36 ч, при профилактике осложнений гнойной инфекции антибактериальными препаратами — через 48 ч, реже через 72 ч, при ушивании ран в области естественных отверстий г л у х о й шов н а к л а д ы в а ю т неза- в и с и м о от в р е м е н и по- с т у п л е н и я р е б е н к а . При некоторых видах поврежде- ний мягких тканей и условий разви- тия раневого процесса первичный отсроченный шов может быть нало- жен на 3—4- й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2—3 нед. Указанные выше закономерности первичной хирургической обработки ран лица выработаны хирургами Военно-медицинской академии (1998), опыт работы которых заслу- живает внимания. Сроки наложения швов при травме лица по мере усовершенствования методов пер- вичной хирургической обработки ран меняются, поэтому нужно следить за публикациями на эту тему. Рост детского травматизма обязывает это делать, так как сведения учебника по данному вопросу быстро устаревают.
Консервативные мероприятия по лечению ран лица направлены на стимуляцию раннего заживания, профилактику воспаления мягких 1 тканей и травматического остеомиелита костей. Кроме антибактериальной, гипосенсибилизирую-щей, детоксикационной и общеукрепляющей терапии, детям показано проведение гипербарической оксигенации (ГБО), лазеротерапии в сочетании с ультразву- ковой терапией, магнитотерапии, электрофореза йодидов, лидазы, миогимнастики, массажа и др.
При неблагоприятном исходе, когда образуются грубые келоидные или гипертрофические рубцы, остаются рубцовые деформации и дефекты мягких тканей, которые могут сопровождаться нарушением функции: слюнные свищи, травма- тические парезы лицевого нерва (при травме бокового отдела лица), вывороты и атрезии в области есте- ственных отверстий (веки, ротовая щель, наружный нос), лечение проводят в плановом порядке и, как правило, не ранее чем через 6— 8 мес после травмы.
Травма жевательной мускулатуры, слизистой оболочки рта может стать причиной ограничения опускания нижней челюсти — контрактуры.
Лечение последствий ран мягких тканей лица должно осуществляться в плановом порядке только в специализированном стационаре. До поступления ребенка в стационар проводят консервативное лечение: санацию, ортодонтическую терапию (с целью предупреждения нарастания вторичных деформаций костей лица). Под влиянием Рубцовых массивов в области лица и шеи рано развиваются деформации костей лица и прикуса, а также шейного отдела позвоночника и др. Если имеется угроза жизни (при микро-стоме), ее устраняют независимо от периода, прошедшего с момента повреждения.
Для наблюдения за ребенком и уточнения показаний к проведению плановых реабилитационных меро- приятий дети должны быть постав- лены на диспансерный учет (см. Диспансеризация детей у стомато- лога).
Ожоги лица и шеи. Среди постра- давших от ожогов преобладают дети до 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с го- рячей водой, берут в рот незащи- щенный электрический провод, иг- рают со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов голова, лицо, шея и верхние конеч- ности. Причиной ожога лица и рук у детей младшего возраста являются также ожог пламенем при попадании игрушек на электро- или газовые плиты. В возрасте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают чаще у мальчиков при игре со взрывчатыми веществами. Температура жидкости может быть не очень высокой, но этого достаточно, чтобы вызвать ожог I—II степени нежной кожи ребенка.
При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах об- щее состояние ребенка тяжелое, хотя он удивляет своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, по- холодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, шока. Шок у детей развивается при зна- чительно меньшей площади пора- жения, чем у взрослых. В течении ожоговой болезни раз- личают 4 фазы: ожоговый шок, острую токсемию, септикопиемию, реконвалесценцию. Диагностика при ожогах не вызы- вает трудностей. Однако участки по- ражения, кажущиеся вначале неглу- бокими, в дальнейшем могут быть местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы и далее в подлежащие ткани, включая кости лица. Лечение детей с ожогами осуще- ствляют только в условиях специа- лизированных ожоговых центров. В стоматологические стационары дети поступают с последствиями ожогов (рис. 10.12). Около 25 % детей, перенесших ожоговую болезнь, нуждаются в многоэтапном рекон- структивно-восстановительном ле- чении. Его следует начинать рано, выбирая щадящие методы. Эффек- тивны все виды пластики мягких тканей — местная, свободная кожная, пластика тканями стебельчатого лоскута.

жүктеу/скачать 29,48 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2