Процедура пункции перикарда выполняется следующим образом
жүктеу/скачать 30,99 Kb.
|
Кровь
|
Основной проблемой кровообращения, с которой приходится иметь дело при оказании помощи раненым на войне, является гиповолемический шок, насту- пающий, как правило, вследствие кровотечения или ожогов. Помимо потери крови, при обширных ранах мягких тканей происходит секвестрация больших участков отёчных тканей с дополнительной потерей плазмы и циркуляторного объёма. Обезвоживание при длительной и поздней эвакуации усугубляет пред- ыдущие потери жидкостей. Может также возникнуть нейрогенный, анафилактический или кардиогенный шок. Отсроченным осложнением может быть септический шок. Травма позво- ночника, вызывающая паралич верхних или нижних конечностей, или паралич четырёх конечностей, ведёт к нейрогенному шоку из-за диспропорции между объёмом циркулирующей крови и расширенным сосудистым ложем. Необходи- мо также не забывать о возможной аллергии на антибиотики. Причиной травма- тического кардиогенного шока является прямое повреждение сердца, не вызы- вающее немедленную смерть (например, маленькая осколочная рана, причи- няющая травматический инфаркт миокарда и/или тампонаду полости перикар- да). Кроме этого, причиной кардиогенного шока может быть первичное воздей- ствие ударной волны либо непосредственно на миокард, либо опосредовано через чрезмерную вагусную реакцию, вызываемую дисфункцией вегетативной нервной системы (см. Том 2). 8.5.1. Тампонада полости перикарда и пункция перикарда В редких случаях стенозирующего гемоперикарда с тампонадой полости пери- карда в результате проникающего пулевого ранения сердца, если наблюдается острая декомпенсация, может потребоваться пункция перикарда, с тем чтобы выиграть время до того момента, когда можно будет выполнить экстренную торакотомию. Процедура пункции перикарда выполняется следующим образом: Рис. 8.5 Межрёберная трубка. 192 193 1 Взято из: Leigh-Smith S., Harris T. Tension pneumothorax – time for a re-think? Emerg Med J 2005; 22: 8–16. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Шприц объёмом 20 мл подсоединяют к длинному наигольному катетеру (или же к игле для спинномозгового обезболивания). Кожу прокалывают на расстоянии от 1 до 2 см влево от мечевидного отрост- ка под углом в 45° и проводят иглу сквозь фасцию и мышцу. (Если используют иглу для спинномозгового обезболивания, то после этого вытягивают внутренний троакар. При использовании иглы катетера этого делать не нужно.) Иглу осторожно вводят, направляя её на верхушку левой лопатки и непре- рывно отсасывая жидкость шприцем. Как только игла войдёт в околосердечную сумку, в шприце сразу же появит- ся кровь. Если используют катетер, то иглу вытягивают, а катетер продвигают в сумку. Откачивают как можно больше крови. После устранения тампонады состоя- ние пациент немедленно улучшается. Если игла вошла в правый желудочек, то никакого изменения наблюдаться не будет. По окончании удаления жидкости пластмассовый наигольный катетер с трёх- ходовым запорным клапаном оставляют в полости. (При использовании иглы для спинномозгового обезболивания её вытягивают осторожно, миллиметр за миллиметром.) При быстром повторении тампонады можно вновь открыть запорный клапан и повторить аспирацию (или повторить аспирацию иглой для спинномозго- вого обезболивания). Пациента необходимо немедленно направить в операционную! Кровотечение может быть артериальным, венозным и капиллярным, а потеря крови может быть: • периферической и видимой (сгусток крови величиной с кулак или открытая рана величиной с ладонь представляют собой потерю крови в 500 мл); • периферической и скрытой: – закрытые переломы длинных костей (большая берцовая кость даёт 500 мл, бедренная кость – 1,5 л); – открытая рана с малым входным отверстием, блокированным куском разо- рванной мышцы; • внутренней (в грудной клетке, брюшной полости, в области таза и в забрю- шинном пространстве); обширное внутреннее кровотечение в грудной клетке должно было быть обнаружено в процессе фазы «дыхание» первичного обсле- дования; массивное кровоизлияние в грудную полость может составлять от 2 до 3 литров крови, а тяжёлый перелом таза – 3 литра. Проникающее ранение с внутренним кровоизлиянием в полости тела требует того или иного хирургического вмешательства, а при обширном внутреннем кровотечении безотлагательная операция может быть неотъемлемой частью процесса реанимации. Таких пациентов необходимо в первоочерёдном порядке направлять на хирургию. В большинстве случаев периферическое венозное и капиллярное кровотечение удаётся остановить прямым надавливанием выше раны и поднятием конечно- сти. Переломы следует шинировать. Если в глубине раны виден кровоточащий кровеносный сосуд – и только если он ясно виден, – можно сразу остановить кровотечение артериальным зажимом. В противном случае обширное периферическое кровотечение обычно удаётся остановить тампонированием раны. Пальцами нажимают на проксимальную по отношению к ране артерию (на точку для прижатия артерии) и одновременно тщательно тампонируют рану небольшими кусками мягкой марли, затем накла- дывают более объёмную повязку и, наконец, плотно укрепляют сдавливающий эластичный бинт для равномерного прижатия с целью прекращения кровотече- ния. Или же во время транспортировки пациента в операционную используют пневматический жгут, при наличии такового, для временной остановки обшир- ного артериального кровотечения. После того как рана тампонирована и кровотечение остановлено, повязку (или жгут) не снимают до тех пор, пока пациент не реанимирован и не достав- лен в операционную, где имеется запас крови для переливания. Хирургическая бригада должна быть готова к быстрой хирургической интервенции для получе- ния доступа к основным кровеносным сосудам и остановке кровотечения. Действуя согласно этой же логике, оставшиеся в ране пули, осколки или другие инородные тела надлежит удалять только в процессе хирургической операции. реакция организма и классы шока Как только начинается кровотечение, организм включает в работу ряд гомеоста- тических циркуляционных функций, предназначенных для прекращения крово- течения, а также для компенсации и поддержания кровоснабжения жизненно важных органов. Объём циркулирующей крови взрослого человека составляет от 7% до 8% массы его тела (5–5,6 литров при массе мужчины 70 кг, или 70 мл на килограмм массы тела). У детей – 9% (80 мл на килограмм массы тела). Потеря крови и шоковая реакция организма традиционно подразделяются на 4 класса в зависимости от объёма острой кровопотери. Класс I Потеря до 15% объёма крови (750 мл или меньше). Единственным клиническим проявлением является слабо выраженная тахикардия, поскольку обычные гоме- остатические механизмы организма способны полностью компенсировать такую потерю. Класс II Потеря от 15 до 30% объёма крови (от 750 до 1500 мл). Определённая тахикар- дия; небольшое уменьшение систолического артериального давления при уве- личении диастолического давления (уменьшенное пульсовое кровяное давле- ние); задержка наполнения обескровленного капиллярного ложа пальцев; воз- буждённое или беспокойное состояние. Класс III Потеря от 30 до 40% объёма крови (от 1500 до 2000 мл). Выраженная тахикардия; учащенное дыхание; пониженное артериальное давление; малые объёмы мочи; классическая картина шока. Компенсаторные механизмы начинают отказывать. Класс IV Потеря объёма крови > 40% (> 2000 мл). Присутствуют все классические сим- птомы шока: холодная, влажная на ощупь и бледная кожа; раздражительность, агрессивность и замешательство; при потере больше 50% объёма циркулирую- щей крови – отключение сознания. 8 Класс I до 750 мл (потеря < 15%) II 750–1500 мл (потеря 15–30%) III 1500–2000 мл (потеря 30–40%) IV > 2000 мл (потеря > 40%) Пульс < 100/мин Полный и сильный 100–120/мин Полный 120–140/мин Слабый >140/мин Нитевидный Систолическое артериальное давление 120 Нормальное 90–120 < 90 Пульсация лучевой артерии отсутствует < 60 Пульсация сонной артерии отсутствует Пульсовое кровяное давление Нормальное Суженное Существенно сниженное Отсутствует Наполнение капилляров Нормальное С задержкой С задержкой Отсутствует Частота дыхания 14–20/мин 20–30/мин Слабо выраженная тахикардия > 30/мин Выраженная тахикардия > 35/мин Выраженная тахикардия Диурез > 30 мл/ч 20–30 мл/ч 5–20 мл/ч Ничтожный Психическая функция Ясное восприятие/ ощущение жажды/ лёгкое беспокойство Беспокойство/ испуг/ раздражение Агрессивность/ раздражение/ растерянность Растерянность/ вялость/ отсутствие реакции Физиологическое состояние Полная компенсация Сужение периферических кровеносных сосудов Компенсация не работает, классическая клиническая картина Непосредственная угроза жизни 194 195 Ни в коем случае нельзя пытаться вслепую пережать сосуд. Таблица8.2. Признакиисимптомыгеморрагическогошокавзависимостиотегокласса. 8.5.3. возмещение объёма потерянной жидкости Необходимо поддерживать тканевую перфузию до того момента, пока не удастся остановить кровотечение. Кровяным давлением, достаточным для поддержания этой тканевой перфузии, считается систолическое артериальное давление 90 мм ртутного столба, что соответствует прощупываемой пульсации лучевой артерии. Ни в коем случае не убирайте тампоны из пулевой или осколочной раны, так как может начаться обильное кро- вотечение, с которым трудно будет справиться. военно-полевая хирургия оКаЗание поМоЩи в оТДелении неоТлоЖноЙ поМоЩи БолЬниЦЫ Подавляющее большинство раненных на войне пациентов являются относи- тельно здоровыми молодыми людьми с ранениями конечностей и с несмертель- ной потерей крови. Они гемодинамически стабильны (класс I потери крови), и, судя по всему, польза их оральной регидратации в процессе реанимации, как на поле боя, так и в больнице, недооценивается. Однако травмы черепно-мозговые, брюшной полости и грудной клетки даже в случае потери крови класса I требуют введения внутривенного катетера. При обширном ранении, когда очевидна массовая потеря крови, следует устано- вить несколько внутривенных катетеров большого диаметра. При остром шоке может потребоваться венесекция. Местами венесекции могут быть: подкожная медиальная или латеральная вена руки, большая подкожная вена ноги в области паха и дистальная подкожная вена во внутренней лодыжке. Венесекцию следует использовать менее 24 часов или до того момента, когда пациент будет напол- нен жидкостями и будет введён другой внутривенный катетер. Место введения катетера зависит от анатомического места раны. В современной клинической практике пациенту вводят пробный объём физи- ологического раствора и наблюдают за реакцией организма. Как правило, пробный объём равняется 2 литрам изотонического кристаллоидного раство- ра2, вводимого в течение 30 минут, или из принятого на практике расчёта: 3 мл на каждый миллилитр предполагаемой потери крови. (Это не относится к очень большим потерям крови, поскольку при предполагаемой потере 3000 мл нужно было бы ввести 9000 мл лактатного раствора Рингера!) Пробный объём лактатно- го раствора Рингера, вводимого одномоментно ребёнку, принимают из расчёта 20 мл на каждый килограмм массы тела. наблюдение за клинической реакцией Однако оценить потерю крови можно лишь весьма приблизительно. Вместо того чтобы планировать меры реанимации, исходя из такой оценки, врачам следует наблюдать за признаками и симптомами клинической реакции и на основании этого определять последующие потребности организма в жидкости. Такими при- знаками и симптомами являются: • пульс; • систолическое артериальное давление; • пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давле- нием; • наполнение капилляров; • диурез; • психическое состояние. Наиболее важным простым параметром для определения адекватности возме- щения жидкости является диурез: целью должно быть выделение мочи в объёме 0,5–1 мл на килограмм массы тела в час и даже больше в случае синдрома раз- давливания. На введение пробного объёма физиологического раствора может быть следую- щая клиническая реакция. Быстрая и стабильная реакция Пульс урежается меньше 100, систолическое артериальное давление поднимает- ся выше 100, а пульсовое давление увеличивается. Диурез хороший. Эти показа- тели остаются стабильными. Дальнейшая жидкостная реанимация не требуется, однако внутривенный катетер продолжает функционировать. Всё это обычные результаты для потери крови класса II и иногда класса III. Неустановившаяся и нестабильная реакция После позитивной вначале реакции пульса, кровяного давления и пульсово- го давления эти показатели возвращаются к уровню ниже нормального. Диурез остаётся низким. Возникает необходимость в новом пробном объёме лактатно- го раствора Рингера или плазмозаменителя (декстрана-70, коллоидов и т.д.). Воз- вращение к нормальным значениям будет показывать, что имеет место компен- сированная потеря крови класса III, но что тем не менее необходимо своевре- менное хирургическое вмешательство. Если же показатели шока будут продол- жать оставаться на уровне ниже нормального, то это будет указывать на продол- жающуюся потерю крови и на то, что пациента надлежит готовить к экстренному оперативному вмешательству. Примечание: В течение любого 24-часового периода не надлежит давать более двух единиц коллоида или декстрана. Коллоиды не только дороже лактатного раствора Рингера, но и менее эффективно диффундируют в межклеточное пространство, а также могут спровоцировать дефекты свёртывания крови и помешать проверке совместимости крови донора и реципиента. Отсутствие реакции Пациент продолжает оставаться в состоянии шока, что указывает на потерю крови класса IV, то есть более 40% объёма крови. Это требует экстренного опе- ративного вмешательства в рамках реанимации или же – в ситуации массо- вых людских потерь – отнесения пациента к категории IV в рамках сортировки раненых (см. Главу 9). или же не были своевременно выявлены другие, менее распространённые патологии, которые дали о себе знать с течением времени. Нужно вновь проверить верхние дыхательные пути и дыхание для диагностирования возможной тампонады полости перикарда, напряжённого пневмоторакса или повреждения миокарда. Нельзя пропустить симптомы нейрогенного шока и острой гастрэктазии. Для оценки эволюции шокового состояния необходимо также учесть время, прошедшее с момента ранения. Если шок класса IV наблюдается в течение менее часа после ранения, то для реанимации необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Если же шоковое состояние класса IV обнаруживается через четыре часа, то до операции требуется реанимация. Внимание! Остерегайтесь опасности повреждения в результате мер реанимации: «шоковое легкое» или синдром острой дыхательной недостаточности может быть резуль- татом вливания больших объёмов кристаллоидного раствора, которые оказыва- ются непосильными для сердца и лёгких. 8.5.4. гипотензивная реанимация Специалисты сомневаются, правильно ли давать всем находящимся в шоковом состоянии пациентам стандартную пробную дозу раствора примерно 2 литра. Быстрое восстановление нормального кровяного давления до остановки кро- вотечения может быть результатом гидравлического разрушения эффективно закупоривающего сгустка крови («выталкивание сгустка»), ослабления факторов свёртывания крови, а также уменьшения вязкости крови, ведущего к снижению гидравлического сопротивления в районе не полностью свернувшегося сгустка крови. Все эти факторы могут вызвать возобновление временно прекратившегося кровотечения, особенно если речь идёт о кровотечении из центральных сосудов, которые невозможно пережать. Следовательно, умеренная реанимация может ока- заться лучше слишком энергичной, то есть систолическое артериальное давление не нужно поднимать выше 100 мм, а ограничиться лишь 90 мм ртутного столба. Это называют «гипотензивной реанимацией», и возможность её применения должна рассматриваться в отношении классов III и IV потери крови. Она не применима к черепно-мозговым травмам, при которых любое понижение давления губи- тельно, а также если пациенты очень молодые или очень старые люди. 8 196 197 2 МККК в своей практике предпочитает использовать в качестве физиологической жидкости лактатный раствор Рингера. военно-полевая хирургия оКаЗание поМоЩи в оТДелении неоТлоЖноЙ поМоЩи БолЬниЦЫ Поэтому в случаях массивного кровотечения врач должен стремиться, с одной стороны, не допустить смерти пациента от шока, вызванного первичным обе- скровливанием, а с другой стороны, избежать увеличения кровотечения, воз- никающего вследствие предотвращения образования сгустков крови или выби- вания сформированных и эффективных сгустков вторичным кровотечением. В таких экстремальных обстоятельствах хирургия, направленная на прекраще- ние кровотечения, является частью реанимации, и об этом никогда нельзя забы- вать. Сегодня хирурги МККК широко используют гипотензивную реанимацию пациентов, которые были быстро доставлены в больницы. Однако когда эвакуация задерживается (более чем на 6–12 часов), повторное кровотечение менее вероятно. Кроме этого, результатом отсроченной эвакуа- ции является более острый шок, вызванный скорее потерей плазмы вследствие посттравматического отёка тканей и общим обезвоживанием организма, чем просто потерей крови. Избыточное потоотделение, рвота или диарея, небреж- ное обращение с раненым во время транспортировки, а также отсутствие шин на сломанных конечностях – всё это усугубляет общую потерю жидкости и элек- тролитов. В таких условиях допустима более энергичная реанимация и до опера- ции пациента следует полностью гидратировать. 8.5.5. вспомогательная терапия Необходимо делать всё возможное для предотвращения гипотермии пациента, находящегося в состоянии шока. Жидкости для внутривенного вливания должны быть подогреты (см. параграф 8.8.1 и Главу 18). Важен также кислород и небольшие дозы внутривенного обезболивания. Лучше всего подойдет морфин (5 мг внутривенно через каждые 10 минут по необходи- мости). Морфин нельзя давать, если есть какое-либо подозрение на черепно- мозговую травму или дыхательную недостаточность. В этих случаях лучшим заменителем является трамадол. При шоковом состоянии обезболивание следует давать только внутривенно. Не следует упускать из вида назогастральный зонд для опорожнения желудка и для предупреждения гастрэктазии. При геморрагическом шоке не следует вводить стероиды или «коктейль из вита- мина C». Проводились клинические эксперименты по использованию для реанимации гипертонического раствора NaCl. Хирургические бригады МККК не имеют такого опыта и поэтому не могут это комментировать. 8.6. переливание крови при ограниченных запасах крови Если крови для переливания недостаточно, то какова же может быть роль переливания крови? Эта ситуация, очень не похожая на оптимальные условия, при которых существует относительно мало ограничений на кровь и компонен- ты крови для переливаний, тем не менее встречается часто. Цель переливания крови заключается в спасении жизни или предотвраще- нии опасного заболевания, но не в восстановлении нормального уровня гемо- глобина. Кровь является дефицитным и дорогим продуктом, её применение связано с серьёзными рисками, и поэтому пользоваться ею нужно, соблюдая меры предосторожности. Решение о переливании крови конкретному пациен- ту должно базироваться главным образом на его клиническом состоянии, соот- несённом с данными лабораторного исследования, и должно принимать во вни- мание риски и дефицитность крови. Лучшее понимание физиологии транспор- та кислорода, нехватка доноров и повышенный риск вирусных инфекций – всё это привело к тому, что сегодня считаются приемлемыми и не наносящими чрез- мерный вред пациенту более низкие уровни гемоглобина, чем это считалось в прошлом. Не следует применять переливание крови для достижения таких целей, как «ускорение выздоровления пациента» и улучшение самочувствия пациента, или в качестве вспомогательного средства для коррекции анемии. (Исключениями из этого последнего правила являются некоторые медицинские состояния, например тяжёлая форма малярии у маленьких детей.) Политика МККК в отношении переливания крови заключается в проверке донорской крови на гепатит B и C, на ВИЧ, сифилис, а в эндемических районах – на малярию. В странах, где малярия является эндемическим заболеванием, не редкость, когда у пациента бывает приступ малярии через 2–3 дня после опера- ции без всякого переливания крови; и проводят соответствующее лечение, когда это происходит. Когда доноров мало, от них не отказываются из-за малярии. Переливание крови никогда не бывает на 100% безопасным. МККК ищет доноров в общине раненого. Его семья, друзья, члены клана обычно являются источниками донорской крови. В ряде стран национальные общества Красного Креста/Красного Полумесяца играют важную роль в сборе донорской крови. В некоторых обществах культурные и традиционные ограничения делают сбор крови исключительно трудным делом, и, следовательно, донорская кровь для пере- ливаний нередко бывает очень дефицитной. Учитывая это, а также действуя в соот- ветствии с принципами сортировки раненых, МККК устанавливает для себя макси- мальное количество доз донорской крови, которое может быть использовано в про- цессе одной хирургической операции. Сегодня это обычно около четырёх доз, и эта цифра может быть превышена только для пациентов, переживших травматиче- скую ампутацию в результате подрыва противопехотной мины, а также для пациен- тов с тяжёлыми ожогами, которым делают пересадку кожи. (Хирургические бригады МККК не практикуют раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной пласти- кой, в частности из-за опасности больших потерь крови.) В своей практике МККК использует как можно более свежую цельную кровь. В других случаях хранят кровь, стабилизированную антикоагулянтом, известным под названием ЦФДА (цитрат – фосфат – декстроза – аденин). Компоненты крови не присутствуют в хирургических программах МККК, их нет также во многих сельских государственных больницах. На практике отсутствие компонентов не считается большим затруднием. 8.6.1. правила использования крови в клинической практике МККК 8 198 199 Не применяйте холодные жидкости при быстром внутри- венном вливании. • • 3 При проведении реанимации не начинать переливание крови, прежде чем не будет остановлено кровотечение. Вначале проводят вливание кристаллоидов и/или коллоидов. Если после этого состояние пациента продолжает оставаться гемодинамически нестабильным и уровень гемоглобина менее 6 г/дл, то проводят переливание крови. Уровень гемоглобина ниже 6 г/дл, но при стабильном состоянии не является показани- ем для переливания крови. (Однако имеется пороговое значение гематокрит- ного числа в пределах 5–10%, ниже которого продолжение вливания жидко- стей может спровоцировать остановку сердца от анемии вследствие разведения крови кристаллоидами или коллоидами.3) Takaori M, Safar P. Treatment of massive hemorrhage with colloid and crystalloid solutions. JAMA 1967; 199: 297– 302. Цитируется в Barkana Y, Stein M, et al. Prehospital blood transfusion in prolonged evacuation. J Trauma 1999; 46: 176–180 and Shoemaker WC, Peitzman AB, Bellamy R, et al. Resuscitation for severe hemorrhage. Crit Care Med 1996; 24(2suppl.): S12–S23. военно-полевая хирургия оКаЗание поМоЩи в оТДелении неоТлоЖноЙ поМоЩи БолЬниЦЫ • В ситуации без реанимации (при подготовке пациента ко второй операции) доо- перационное переливание крови не производят, если донорской крови мало, за исключением случаев, когда у пациента симптоматическая анемия. • От поступления донорской крови и её запасов зависит, будет ли конкретному больному сделано переливание крови: вступают в силу принципы сортировки раненых. • Следует рассмотреть вариант аутогемотрансфузии, когда это возможно (см. параграф 8.6.4). В случаях когда необходимо проводить переливание больших объёмов заготов- ленной крови, каждую вторую дозу донорской крови следует дополнять одной ампулой бикарбоната натрия (44,3 мЭкв) и одной ампулой кальция хлорида (10 г) через отдельную капельницу. Так же как и кристаллоидные жидкости, кровь следует нагреть до температуры тела, с тем чтобы не допустить гипотер- мии. Это можно сделать либо с помощью сделанных на месте водяных ванн, либо теплом тел персонала. 8.6.2. правило двух доз донорской крови Существует традиционное правило давать любому пациенту, нуждающему- ся в переливании крови, не менее двух доз донорской крови. В ситуациях, в которых работает МККК, это не всегда надлежит делать, поскольку дефицит крови является самым обычным делом. Иногда лучше назначать только одну дозу определённой категории симптоматических пациентов, поскольку это может существенно улучшить их состояние и одновременно даст возможность сохранить этот дефицитный ресурс для других нуждающихся в нём пациентов. Это особенно важно для пациентов, которым угрожает упомянутая выше анемия вследствие разведения крови кристаллоидами или коллоидами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своих рекомендациях также подтвержда- ет возможность использования одной дозы донорской крови в случае симпто- матической анемии. 8.6.3. Свежая донорская кровь Самая лучшая донорская кровь – это свежая проверенная кровь, которую пере- ливают в пределах одного часа после её сбора. Свежая донорская кровь специ- ально резервируется для: • обширного кровотечения; • коагулопатии; • септического шока; • нетравматических патологий: – укусов змей, вызывающих гемолиз; – амниотической жидкой эмболии. 8.6.4. аутогемотрансфузия Для лечения пациентов с обильным кровотечением при дефиците донорской крови хирургические бригады МККК практикуют восстановление потерянной крови и аутогемотрансфузию. Наиболее часто показаниями для этого является кровоизлияние в грудную полость, а также гемоперитонеум при повреждении селезёнки, печени или разрыве трубы при внематочной беременности. Более подробную информацию об аутогемотрансфузии см. в Томе 2. 8.6.5. общая потребность в донорской крови: опыт МККК4 Сотрудники МККК исследовали общую потребность в донорской крови в течение шести месяцев 1990–1991 годов для 4770 пациентов двух больниц, в которых 4 Eshaya-Chauvin B, Coupland RM. Transfusion requirements for the management of war injured: the experience of the International Committee of the Red Cross. Br J Anaesth 1992; 68: 221–223. проходили лечение раненые на войне в Афганистане. В исследовании не про- водилось различие между переливаниями крови до операций, во время опера- ций или непосредственно после операций: все переливания крови рассматрива- лись в качестве неотъемлемой части работы по реанимации пациентов в усло- виях трудностей и задержек с получением донорской крови. В рекомендациях того времени на каждого пациента выделялось максимум 6 доз донорской крови (хотя в некоторых случаях этот лимит превышался), а пороговый уровень гемо- глобина был 8 г/дл. Аутогемотрансфузия в изучаемый период не использовалась. В исследовании количество перелитых доз крови было рассмотрено в зави- симости от времени, прошедшего после ранения, и в зависимости от причин повреждений. Сравнение было сделано по всем раненым пациентам и отдель- но – по пациентам с ранениями жизненно важных отделов (головы, шеи, грудной клетки и брюшной полости). Наибольшая потребность в переливании крови была у пациентов, которые поступали в больницы менее чем через шесть часов после ранения, и эта потребность неуклонно понижалась у пациентов, поступавших более чем через 72 часа. Такая зависимость была справедлива для всех пациентов. Оказалось, что пациентам с ранениями центральных органов в среднем требовалось меньше донорской крови, чем пациентам с периферическими ранениями. Наиболее примечательные результаты исследования относятся к потребности в донорской крови в зависимости от причин ранения. Для ранений, причинён- ных противопехотными минами, эта потребность значительно выше потребно- сти при пулевых и осколочных ранениях (таблица 8.3), а противопехотные мины являются основной причиной высокой потребности в донорской крови при периферических ранениях. Таблица8.3. Количествоперелитойдонорскойкровивзависимостиотпричиныранения (279 пациентов были отнесены к категории с ранениями вследствие других причин). Исходя из этого, МККК даёт следующие краткие рекомендации для больниц, осу- ществляющих полный цикл хирургической помощи раненым во время военных действий с применением обычных видов оружия: • на каждые 100 раненных на войне пациентов расчётный запас донорской крови должен быть равен 45 дозам; • если большинство раненых поступает в больницу в пределах 6 часов после ранения, то этот расчётных запас надлежит увеличить до 60 доз; • если в военных действиях широко используются противопехотные мины, то расчётный запас надлежит увеличить до 100 доз; • для пациентов с ожогами требуется больший запас донорской крови, даже если не производится раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной пластикой (что не практикуется в больницах МККК); • при длинных маршрутах эвакуации и больших задержках, но без использо- вания противопехотных мин в боевых действиях запас донорской крови, по-видимому, не нужен, а кровь для переливания следует собирать на основе конкретных нужд пациентов. 8 Мины Осколки Пули Ожоги Число пациентов 787 2,577 1,016 111 Процент пациентов, которым сделано переливание крови 27,9% 13,1% 15,0% 18,0% Среднее количество доз донорской крови, перелитой одному пациенту 3,7 2,6 2,7 4,1 Среднее количество доз донорской крови на 100 пациентов 103,2 34,1 40,5 73,8 200 201 военно-полевая хирургия оКаЗание поМоЩи в оТДелении неоТлоЖноЙ поМоЩи БолЬниЦЫ Эти рекомендации, возможно, не очень актуальны для современной армии про- мышленной развитой страны, которая проводит своевременную эвакуацию и реанимацию раненых. Но в условиях ограниченности ресурсов они вполне уместны. Примечание: Сегодняшние рекомендации МККК ещё более строгие: не более четырёх доз и уровень гемоглобина менее 6 г/дл при условии гемодинамической нестабиль- ности. 8.7. н жүктеу/скачать 30,99 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|