Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализа­

в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность анамнеза колеблется 
от нескольких месяцев до 20—30 лет. Клиническая картина язв 
этого отдела в основном повторяет клинику язвенной болезни сво­
ей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением боле­
вого синдрома после употребления гидрокарбоната натрия и пи­
щи, но имеет также ряд особенностей. К ним относятся локали­
зация болей в области сердца и правого подреберья. Чаще всего 
боли возникают в эпигастральной области через 15—20 мин после 
приема пищи и иррадиируют в область сердца, за грудину, в ле­
вую руку, под левую лопатку. Боли, ноющие, распирающие, да­
вящие, сжимающие, напоминают приступы стенокардии, хотя при 
тщательном электрокардиографическом исследовании существен­
ных изменений коронарного кровообращения у этих больных 
обычно не выявляют. Рефлекторная стенокардия как косвенный 
симптом поражения кардии описан многими авторами [Черного-
ров И. Л., 1954; Лемешко 3. А., 1974; Корчак А. А., 1976, и др.]. 
В отдельных случаях боли в области сердца при язве кардп-
ального отдела желудка могут быть связаны с сопутствующей 
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, 
который часто не диагностируют [Петровский Б. В. и др., 1965; 
Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Частым симптомом является рвота, 
особенно во время обострения болезни. Возникающую у некото­
рых больных изжогу большинство авторов связывают с недоста­
точностью кардии [Калинин Н. Н., 1963, и др.]. При длительно 
текущей язвенной болезни и расположении язвы непосредственно 
в кардии может возникать дисфагия, как правило, обусловленная 
малигнизацией язвы [Ванцян Э. Н. и др., 1982]. Возможность 
развития сочетанных язв и в связи с этим увеличения частоты 
осложнений (малигнизация, пенетрация, кровотечение) подтверж­
дают многие авторы. 
Трудности, возникающие при рентгенологическом исследова­
нии верхнего отдела желудка вследствие особенностей его ана­
томического расположения, а следовательно и при выявлении ни­
ши, подчеркивают большинство авторов. Тем не менее высокая 
разрешающая способность рентгенотелевидения и использование 
наиболее рациональных проекций и положений в процессе ис­
следования позволяют обнаруживать язвенную нишу в верхнем 
отделе желудка и возникающие осложнения. Исследование про­
водят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, 
при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проек­
циям, а также горизонтальному положению на животе с неболь­
шим поворотом на правый бок и двойному контрастированию. 
Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в 
виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на 
контуре следует дифференцировать от дивертикула, который час­
то локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, 
в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете 
длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу 
широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, 
189 

Рис. 85. Прицельная рентгенограмма желудка в правой косой проекции. 
В субкардиальном отделе по задней стенке определяется ниша с широким 
входом, окруженная валом. 
нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, 
в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение 
со стороны большой кривизны (рис. 85). 
Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пене-
трацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в ус­
ловиях кровотечения и интерпретация полученных данных неред­
ко значительно затруднены. Патотномоничным симптомом пене-
трации является трехслойная ниша, однако ниша не всегда выяв­
ляется. 
Я з в ы м а л о й к р и в и з н ы т е л а ж е л у д к а в с т р е ч а ­
ю т с я ч а с т о . Возраст большинства больных превышает 35 лет. 
Классическим клиническим симптомом являются боли в эпигаст-
ральной области, нередко левее средней линии, возникающие 
вскоре после еды; при этом отмечается их более четкая зависи­
мость от характера и количества пищи, чем при дуоденальной 
язве. БОЛИ обычно длятся 1 — l
1
/
2
ч и прекращаются после опо­
рожнения желудка, однако такая периодичность отмечается не у 
всех больных. Часто возникают изжога и преимущественно кис­
лая отрыжка. Рвота наблюдается эпизодически, в основном на 
высоте болей. 
На особенности рентгенологической картины язв этой локали­
зации было обращено внимание при рассмотрении прямого и кос­
венных симптомов язвенной болезни желудка (рис. 86). 
Я з в ы п р е п и л о р и ч е с к о г о о т д е л а ж е л у д к а и п и -
л о р и ч е с к о г о к а н а л а имеют некоторые особенности. Кли­
ническая картина язв этой локализации в типичных случаях ха-
190 

Рис. 86. Обзорная рент­
генограмма желудка. На 
малой кривизне па гра­
нице средней и нижней 
трети тела определяется 
пиша с широким входом. 
рактеризуется выраженным болевым синдромом, нередко боли 
поздние, «голодные», ночные. Однако, по данным К. И. Широковой 
(1981), у 47% больных отсутствовала периодичность и сезонность 
болей. Eusterman описывает синдром, характерный для язв этой 
локализации: боли в эпигаcтральной области значительной интен­
сивности, не имеющие периодичности и часто не связанные с 
приемом пищи, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, умень­
шением массы тела [Murray J. et al., 1967]. 
M. И. Кузин и соавт. (1983) считают, что язвы пилорического 
отдела характеризуются выраженным болевым синдромом, повы­
шенным кислотообразованием и гипермоторикой желудка, часто 
осложняются стенозом и пенетрацией, близки по своим проявле­
ниям к язвам двенадцатиперстной кишки. Ю. М. Панцырев 
и соавт. (1975), Н. Burge и соавт. (1971) называют их пилоро-
дуоденальными. По мнению С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), 
язвы пилорического отдела являются особой формой язвенной бо­
лезни со своеобразным клиническим течением. Batsch (1967) и др. 
относят их к язвам желудка. Во многих случаях при язвах пи­
лорического канала, как и при язвах другой локализации, пе­
риоду выраженных клинических проявлений предшествует более 
или менее длительный период, в течение которого наблюдается 
ряд диспептических расстройств — функциональная стадия [Зель­
дин В. Е., 1971]. 
191 

Рис. 87. Прицельные рентгенограммы выходного отдела желудка. Ниша, ок­
руженная валом округлой формы, при язвенной болезни (операция). 
При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, 
как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, 
однако для данной локализации большее значение имеет ниша в 
виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на 
контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва 
располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные раз­
меры язв препилорического отдела можно определить только при 
обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с 
частым расположением язвы на стенках желудка частым симпто­
мом является вал, нередко округлой формы (рис. 87). Симптому 
ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, ко­
торая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных ра­
ках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность 
и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эро­
зивный), дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюк-
сы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискине-
зия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при дли­
тельном течении язвенной болезни развивается энтерит. 
Рентгенологическое заключение о наличии язвы пилорического 
канала или канала привратника в основном должно основываться 
на выявлении ниши на рельефе; ниша на контуре наблюдается 
реже и ее иногда трудно дифференцировать от карманов, обра­
зующихся вследствие развивающихся рубцовых изменений. При 
обострении процесса выявлению ниши препятствует повышенная 
раздражаемость и быстрое освобождение пилорического канала 
от бариевой взвеси. Частым симптомом является длительный 
спазм привратника, после чего начинается ускоренная беспоря­
дочная эвакуация; периодически сменяющаяся выраженным дуо­
деногастральный рефлюксом, который играет немаловажную роль 
в нерезко выраженном замедлении эвакуации. По предположению 
В. Е. Зельдина, одной из основных причин замедления эвакуации 
192 

является дискинезия привратника. При язвах этой локализации 
нередко развивается деформация привратника в виде его асим­
метричного расположения, зияния, сужения. 
При длительном существовании язв пилорического канала раз­
вивается стеноз, для уточнения характера которого через при­
вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие­
вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малиг-
низироваться. При неопределенных или отрицательных результа­
тах рентгенологического исследования, при подозрении на мали-
гнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово­
дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978]. 
Язвенная болезнь с локализацией я з в ы в л у к о в и ц е д в е ­
н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и — заболевание, возникающее пре­
имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на­
чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю­
чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще 
развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло­
дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно­
сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли­
ническом течении заболевания основным симптомом является бо­
левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли. 
Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность 
и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева­
ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на­
блюдается. У части больных язва длительно может оставаться 
бессимптомной. 
У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться 
воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и 
острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный» 
стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпи-
гастральной области, а главное многократно повторяющейся рво­
той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. 
У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра­
вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви­
тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым. 
Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по­
казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати­
перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши 
на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках 
луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут 
имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что 
при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст­
вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает 
трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными 
данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при 
рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40% 
случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые 
утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля­
ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До-
193 

Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а), 
луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в). 
Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос­
ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно­
го отверстия и рефлюкс-эзофагитом. 
казательством этого может служить пример, приведенный на 
рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва 
не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы. 
При рентгенологическом исследовании были установлены обычные 
размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин­
ное представление о частоте выявления язвы можно получить 
только при сравнении результатов рентгенологического и эндо­
скопического исследований, выполненных специалистами одина­
ковой квалификации. 
Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму­
щества черед другими методами при диагностике множественных 
язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии 
процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют 
и при рентгенологическом исследовании (рис. 89). 
При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест­
венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом 
картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков 
бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же­
лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине 
с поворотом в правое косое положение. В период обострения за-
194 

Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. 
На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое 
исследование). 
болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты­
ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и 
спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко­
вицы и исчезают в процессе лечения. 
При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания 
развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию 
стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна­
чение в практической диагностике получили деформации, описан­
ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника 
при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв­
ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма­
на, расширением и удлинением латерального кармана при язве 
задней стенки. 
И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по­
ражений луковицы, а также специфические деформации лукови­
цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка­
нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки 
луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок 
автор считает диагностическим признаком при определении хро-
пического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва­
силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля­
ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже 
указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто­
мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогаст-
ральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод-
195 

ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцати-
перстной кишки. 
В последние два — три десятилетия особое внимание стали 
уделять изучению язвенной болезни с локализацией язвы в и о с т-
б у л ь б а р н о й , внелуковичной зоне двенадцатиперстной КИШКИ. 
По мнению В. X. Василенко и соавт. (1975), этиология и пато­
генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз­
венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной 
функции двенадцатиперстной кишки на отдельных участках 
(в сфинктерыых зонах) приводит к застою агрессивного содержи­
мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие ги-
перхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную 
кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло­
ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с 
последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно­
стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А., 
Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от 
1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975; Ванцян Э. Н. и др., 1980; 
Жерлов Г. К., 1983; Dubarry J. et al., 1961, и др.]. 
По мнению большинства авторов, клиническая картина при 
внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу­
ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час­
тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по­
стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным 
Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям 
В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 9 3 % . Боли чаще отмечаются 
в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и 
прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб­
новляющиеся через 1
1
/
2
— 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую 
лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из­
жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы, 
склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб­
цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенси-
рованная кислотообразующая функция средней и повышенной 
интенсивности; так называемых анацидных внелуковичных язв 
не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.]. 
Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого 
сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв­
ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге­
нологического исследования. С этой целью используют полипо­
зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии, 
предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и 
рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по­
стоянно используем для практической диагностики рентгенотеле-
визионное просвечивание и видеомагнитную запись. 
Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична 
таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется 
картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуо-
деногастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии, 
196 

Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной 
части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части 
и постбульбарная ниша. 
грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях 
язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90). 
В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель­
ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы­
вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее 
картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо­
бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из­
менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко­
вицы и постбульбарной части выявляют симптом дву- или трех­
слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы 
(рис. 91). 
При больших размерах ниши дифференциальную диагностику 
в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреато-
дуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом. 
Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис­
следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания­
ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной 
язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова­
ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од­
нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований 
показывает, что только положительные результаты эндоскопиче-
197 

Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го­
ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати­
перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за­
текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация. 
ского исследования следует принимать во внимание, а отрица­
тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши. 
По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено­
логическом исследовании имеется больше объективнных критериев 
для диагностики пенетрации. 
Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом. 
По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся 
стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет­
ся и только при исследовании моторики желудка баллонографи-
ческим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси­
ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на­
рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации. 
При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче­
ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка 
его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Суб-
компенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клини-
ческую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает­
ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный 
стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя­
ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением 
размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле­
довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллоно-
графическом исследовании определяются полная декомпенсация 
198 

работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери­
стальтических сокращений натощак и после приема пищи. 
По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. До-
зорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз 
сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего 
возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено­
за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают 
необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять 
его уровень и активность язвенного процесса. По материалам 
авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила 
94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны. 
Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной 
болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во­
прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к 
озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой 
кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от­
дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма­
лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации. 
А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль 
при большинстве видов рака, за исключением полиповидного, 
развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до 
35% [Оота К., 1963; Василенко В. X., 1965; Сагателян Г. М., 
1966; Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978; Вивнер М. Г. и др., 
1983; Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum 
и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако­
вым заболеванием. 
В настоящее время хорошо известно, что не существует рент­
генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации. 
То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным 
представляется так называемое комплексное гастрологическое об­
следование больных, включающее анализ клинических и лабора­
торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастро-
скопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную 
биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим 
исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983]. 
Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной 
кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу­
тями. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: