Рентгенологическая семиотика язвенной болезни

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы раз­
мером 2—3 мм. 
Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, оваль­
ную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. 
П. В. Власов и И. Д. Блинчевский (1982) считают, что форма 
язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая 
форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравни­
тельно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания 
и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится не­
правильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остро­
конечную форму и ровные контуры, а старые язвы — закруглен­
ную форму, однако не исключено, что остроконечная форма свя­
зана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной 
ниши зависит также от положения больного при рентгенологи­
ческом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши ме­
няется в процессе проводимого лечения [Портной Л. М. и соавт., 
1978]. По данным эндоскопических исследований [Николь­
ская О. М., Самусевич А. Г., 1982], острые язвы у больных с 
язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линей­
ные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой 
гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским 
авторам). 
Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что фор­
ма язвенной ниши не является объективным критерием оценки 
характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или 
трехслойности служит более достоверным признаком каллезной яз­
вы (рис. 84). Мы считаем, что форму язвенной ниши следует оце­
нивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и 
соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии 
180 

Рис. 84. Прицельная рентгенограмма желудка. На малой кривизне аптраль-
ного отдела трехслойная ниша. 
Неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длит­
ся 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализа­
ция независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько 
уменьшить длительность этого цикла. При госпитализации че­
рез 3—4 нед от начала клинического обострения он составляет 
в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 н е д — 10 нед, 
в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной 
ниши. 
Размеры язвенной НИШИ весьма вариабельны. Большинство ав­
торов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свы­
ше 20 мм [Федосеев В. А., Карпов В. И., 1977] и гигантские — бо­
лее 30—40 мм [Фишзон-Рысс Ю. И. и Рысс Е. С, 1978; Blum A., 
Hollender L., 1979]. Не исключается возможность слияния множе­
ственных близко расположенных обычных язв с образованием 
большой язвы неправильной формы, напоминающей злокачествен­
ную [Арцин Л. И. и др., 1975]. Чаще при язвенной болезни разви­
ваются одиночные язвы, но могут быть и множественные. 
В. А. Самсонов (1975) и G. Watkinson (1958) на вскрытии умер­
ших от язвенной болезни обнаружили множественные язвы соот­
ветственно у 14,5 и 11,5%. В. С. Савельев и соавт. (1977), Р. М. Фи­
лимонов и соавт. (1979), О. М. Никольская и А. Г. Самусевич 
(1982) при фиброгастроскопии выявили множественные язвы со­
ответственно у 17,5; 8,63 и 26% больных. По данным А. В. Кали­
нина и Ю. К. Калоева (1981), развитие множественных гастро-
дуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей 
язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса; при 
181 

этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при 
непрерывно рецидивирующем течении заболевания. 
Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обус­
ловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых 
язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики 
слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза 
вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множест-
венных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются 
в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в 
двенадцатиперстной кишке. 
Процент выявления множественных язв при рентгенологичес­
ком исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, 
низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у 64 
(76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у 20 
(24%) больных — изменений вообще не обнаружено. Это положе­
ние следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в же­
лудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность 
рентгенологического исследования высока, при этом имеют значе­
ние как квалификация рентгенолога, так и другие описанные фак­
торы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентге­
нологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся 
деформация луковицы вследствие отека, спазма и Рубцовых изме­
нений может ограничить возможность их обнаружения. Множест­
венные язвы желудка редко выявляются при рентгенологическом 
исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологиче­
ское исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноско­
пия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное 
контрастирование при выявлении язв дают одинаковые результаты 
[собственные данные, Ott D. et al., 1982]. 
Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неров­
ными нечеткими. По мнению П. В. Власова и И. Д. Блинчевского 
(1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших 
язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся не­
ровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в 
просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, ос­
татков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких 
язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате 
слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие 
язвы с неровными контурами [Калинин А. В., Калоев Ю. К., 1981]. 
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференци­
альной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями со­
стояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с 
другими симптомами и клинической картиной. 
К о с в е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы . Как 
указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастро-
дуодепиту придается особое значение в течении язвенной болезни. 
Это находит свое подтверждение и при рентгенологическом иссле­
довании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastri­
tis» как симптом язвенной болезни. В последующем Ю. Н. Соколов 
182 

и И. У. Шнигер (1958) установили, что гастритический симптомо-
комплекс наиболее выражен при расположении язвы ближе к вы­
ходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. 
Авторы связывают выраженность клинической картины со сте­
пенью гастродуодепита. 
Результаты приведенных нами исследований еще раз подчер­
кивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвен­
ной болезни при различных локализациях язв. В период обострения 
гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочета­
ются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцати­
перстной кишки (у некоторых больных — с энтеритом). Рентгено-
эндоскопические сопоставления показывают, что даже при мало-
выраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значи­
тельно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии 
при гистологическом исследовании выявляют атрофический гаст­
рит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным со­
стоянием и в период развившейся язвы показывает, что выражен­
ность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Де­
фект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины 
больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта 
наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфиль­
трация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, раз­
растание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, 
когда один или несколько указанных компонентов значительно 
выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется 
бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выяв­
ляется только дефект наполнения по Шаулю. 
Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его 
обнаруживают при медиогастральпых язвах, чаще — при пилоро-
дуоденальных. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) указывали, 
что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише зна­
чительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко прини­
мают складки противоположной стенки. Конвергенция складок 
отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой 
язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция 
складок является частым симптомом малого (начального) рака 
желудка. 
На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни 
большое значение придавали рубцовым изменениям органа. 
В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы 
и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с 
этим различают деформацию в виде песочных часов, которая раз­
вивается вследствие длительно существующего спазма большой 
кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркуляр­
ного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. 
При этом развивается деформация в виде двух полостей, соеди­
ненных асимметрично расположенным перешейком. Подобные из­
менения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, 
при этом деформация бывает симметричной. 
183 

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», разви­
вается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых 
изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит 
укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый 
угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцати­
перстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих 
больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется 
остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже 
развивается при инфильтративном раке желудка, при котором на­
блюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в же­
лудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желуд­
ка п двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. 
Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при яз­
ве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформа­
ция — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом 
рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, 
происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. 
Однако следует отметить, что в условиях современной противояз­
венной терапии описанные выше деформации стали встречаться 
все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), в настоящее 
время деформация желудка чаще выражается в значительном уко­
рочении, как бы натянутости малой кривизны. Авторы выделяют 
пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка 
неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому уча­
стку; второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефек­
ты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок 
слизистой оболочки к нему; третий — маленькая ниша с конвер­
генцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый — малень­
кая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; 
пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой 
оболочки к месту бывшей язвы. 
Мы наблюдали случаи, когда большие язвы желудка, которые 
до лечения при рентгенологическом и эндоскопическом исследова­
ниях имели неправильную форму и неровные контуры (при гисто­
логическом исследовании биоптатов атипические клетки не обна­
ружены), заживали без развития рубца. У этих больных при по­
вторной, после лечения, фиброгастроскопии локализацию бывшей 
язвы определяли только по различной окраске слизистой обо­
лочки. Следует отметить, что в настоящее время реже стали 
развиваться и грубые деформации пилородуоденальной области с 
развитием декомпенсированных стенозов. 
К о с в е н н ы е ф у н к ц и о н а ль н ы е с и м п т о м ы . Особое 
значение функциональной рентгеносемиотике в диагностике яз­
венной болезни придают Ю. И. Соколов и Н. У. Шнигер (1958). 
К рентгенофункциональным признакам они относят классический 
синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную 
гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса 
желудка. Авторами установлена зависимость выраженности этих 
симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже 
184 

отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее 
отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и лукови­
цы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными 
из функциональных симптомов авторы считают гиперсекрецию, ре-
гионарный спазм по большой кривизне и симптом местной гипер-
мотильности. 
Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим 
втяжением большой кривизны тела желудка при расположении 
язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возни­
кать и исчезать в процессе исследования, при использовании ан­
тиспазматических средств. В практической диагностике этот симп­
том чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и име­
ет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локали­
зации. 
Значительное количество жидкости в желудке натощак — пос­
тоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего 
гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе 
рентгенологического исследования. 
Симптом местной гипермотильности, или повышенной сокра­
тимости и ускоренной опорожняемостн отдела, пораженного яз­
вой, описан М. Haudek (1910) при язвах луковицы двенадцати­
перстной кишки; позднее его диагностическое значение подчерки­
вал Н. Berg (1930) и др. Этот симптом выражен при язвах ант-
рального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, 
в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. 
О состоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной 
болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50% 
больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По 
данным Г. А. Густерина (1937), замедление эвакуации наблюдает­
ся лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обост­
рения. Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер (1958) считают, что 6-часо­
вой остаток не имеет практического значения, за исключением тех 
случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и уко­
рочение малой кривизны желудка. 
Учитывая, что эвакуация пищи и бариевой взвеси из желудка 
и у здоровых людей происходит в разные сроки, мы изучили эва­
куацию в группе больных в период обострения язвенной болезни, 
используя контрастированную пищу. При этом у всех больных с 
парапилорической локализацией язвы при неосложненной язвен­
ной болезни в период выраженного обострения наблюдалось уско­
ренное опорожнение желудка — в сроки от 20—30 мин до 1 ч. 
Более быстро опорожнение происходило у больных с язвенным 
анамнезом длительностью в основном до 3—5 лет. У преимущест­
венного большинства больных начальная эвакуация контрастиро-
ванной пищи через привратник начиналась только спустя 2— 
3 мин после ее принятия. Между тем нередко у молодых мужчин с 
коротким язвенным анамнезом отмечается длительный, до 15— 
20 мин, первоначальный спазм привратника. Несмотря на общее 
ускоренное опорожнение желудка, эвакуация происходит хаотич-
185 

но: прохождение содержимого желудка в двенадцатиперстную 
кишку без какой-либо закономерности прерывается более или ме­
нее часто возникающим дуоденогастральным рефлюксом. 
Некоторые клиницисты [Радбиль О. С, Вайшнтейн С. Г., 1972] 
считают необходимым выделять несколько типов язв. В классифи­
кации, предложенной D. Johnson (1965), выделено три типа желу­
дочных язв: первый — единичные язвы на малой кривизне; вто­
рой — язва желудка, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной 
кишки; третий — препилорическая язва, располагающаяся в обла­
сти привратника. J. Rhodes и соавт. (1973) предлагают относить к 
«истинно» желудочным только язвы первого типа, значительно от­
личающиеся по своему патогенезу, в то время как язвы второго и 
третьего типов в патогенетическом отношении тесно связаны с яз­
вой двенадцатиперстной кишки. 
Таким образом, при медиогастралышх язвах (кардиальпые и 
язвы тела желудка) в период обострения у большинства больных 
в желудке отмечался небольшой остаток контрастированной пи­
щи, сохранявшейся в течение 3—6 ч. Выраженный дуоденогаст-
ральный рефлюкс определялся более чем у половины больных. 
В последние годы синдрому дуоденогастрального рефлюкса уде­
ляется большое внимание как ульцерогенному фактору [Витеб­
ский Я. Д., 1977; du Plessis D., 1965; Dahm K. et al., 1977; Joh-
son A., 1979; Cheli R. et al., 1981]. По данным В. С. Помелова 
и соавт. (1984), дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвен­
ной болезнью встречается довольно часто, особенно при язве же­
лудка. По-видимому, он играет определенную роль в патогенезе 
язвенной болезни желудка. Н. П. Акимов и С. С. Бацков (1983) 
считают твердо установленным фактом неблагоприятное влияние 
его на клиническое течение язвенной болезни, что подтверждает­
ся конкретными примерами. А. Г. Саакян и соавт. (1973), 
И. А. Смотрова и соавт. (1976) наблюдали дуоденогастральный 
рефлюкс в фазу обострения язвенной болезни у всех больных, 
а в фазу ремиссии менее чем у 50%. 
Е. И. Самсон и соавт. (1975) при эндоскопическом исследова­
нии обнаружили заброс дуоденального содержимого у 73% боль­
ных с неосложненной язвенной болезнью и у 82% с осложненной 
формой. По данным В. А. Полубкова и соавт. (1975), дуодено­
гастральный рефлюкс сочетается с желудочно-пищеводным у 
2
/з больных, а по материалам Л. И. Геллер и соавт. (1984),— 
у каждого 4—5-го больного, что свидетельствует об общности 
причин нарушения функции пилорического и карднального 
сфинктеров. 
Наше предположение о связи дискинезии двенадцатиперстной 
кишки, дуоденогастрального рефлюкса и задержки эвакуации под­
тверждают результаты исследований С, А. Чернякевича и соавт. 
(1980), В. Л. Маневича и соавт. (1983), которые проводили бал-
лонографическое исследование различных отделов желудка и из­
меряли внутрижелудочное давление с помощью открытых катете­
ров, а также одновременно определяли рН и давление на различ-
186 

ных уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки Шанцы-
рев Ю. М. и др., 1974]. Авторы считают, что язвенное поражение 
желудка возникает на фоне различных типов его моторной дея­
тельности, но обязательно при нарушениях взаимодействия ра­
боты смежных отделов пищеварительного тракта, изменениях 
функционального состояния двенадцатиперстной кишки. В свою 
очередь язва желудка в ряде случаев способствует развитию вто­
ричных изменений моторики желудка. 
При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функ­
ционального состояния пищеводно-желудочного перехода [Ут­
кин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X. Гребенев А. Л., 
1978; Casten D., 1967]. Одной из причин недостаточной эффек­
тивности проводимой терапии и раннего наступления обострения 
является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к 
основному заболеванию [Серебрина Л. А., 1974; Серебрина Л. А., 
Мавродий В. М., 1976]. 
Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка, 
а также функции привратника создают условия для возникнове­
ния несостоятельности кардиального сфинктера с последующим 
развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в 
генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внут-
рижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком при­
вратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой же­
лудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содер­
жимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера [Гри­
горьев П. Я. и др., 1981]. По мнению А. П. Пелещук и соавт. 
(1981), при язве двенадцатиперстной кишки важную роль в воз­
никновении рефлюкса играет чрезмерное «закисление» антраль-
ного отдела, повышение внутрижелудочного давления в результа­
те пилороспазма, злоупотребление холинолитиками, повышенная 
пептическая активность желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит вы­
является у больных как с повышенной, так и с нормальной и 
пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит 
чаще отмечается у больных со значительной давностью заболева­
ния. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопро­
вождается нарушениями функционального состояния пищеводно-
желудочного перехода. Клиническая выраженность этих наруше­
ний зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза 
и уровня продукции кислоты [Панцырев Ю. М. и др., 1980]. 
По данным В. X. Василенко (1966), А. С. Степаненко и соавт. 
(1970), Ю. Е. Березова и соавт. (1972), В. Г. Смагина (1974), 
рефлюкс-эзофагит выявляется у 15—60% больных с язвенной 
болезнью. Наши данные свидетельствуют о более частом (80%) 
нарушении функции пищеводно-желудочного перехода при неос-
ложпенной язвенной болезни, что, очевидно, объясняется целена­
правленным многолетним изучением этого отдела при рентгеноло­
гическом исследовании. У 60% из 80% больных имелась грыжа 
пищеводного отверстия, осложненная рефлюкс-эзофагитом, у ос­
тальных — только рефлюкс. У большинства больных проводили 
187 

эзофагофиброскопию. В этом плане представляют интерес данные 
D. Ott н W. Gelfand (1981) о том, что эзофагит не развивается у 
90% обследованных, у которых нет грыжи. Результаты обследо­
вания больных с предъязвенным состоянием свидетельствуют о 
том, что нарушения функции пищеводно-желудочного перехода у 
большинства из них развиваются еще до образования язвы и в 
молодом возрасте. Учитывая большое значение этих изменений 
при проведении консервативного и хирургического лечения, у всех 
больных с клиническими проявлениями язвенной болезни необхо­
димо детально изучать функцию физиологической кардии. 
Рассматривая предъязвенное состояние, мы указывали на 
взаимосвязь дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденогаст-
рального рефлюкса с хроническим гастритом и пилородуоденптом. 
К этому необходимо добавить развивающуюся недостаточность 
кардии, грыжу пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит. Взаи­
мосвязь этих заболеваний в период выраженного обострения яз­
венной болезни наблюдается почти у всех больных, значительно 
ухудшая клиническую картину заболевания. Нами получены дан­
ные, свидетельствующие о том, что при длительном течении яз­
венной болезни может развиваться энтерит. 
Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе 
оценивают по-разному. В. А. Фанарджян (1961) и др. указывают 
на усиление перистальтики; Ю. Н. Соколов и Н. У. Шнигер счи­
тают, что следует обращать внимание на стенотическую пери­
стальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах две­
надцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперисталь-
тическую зону в области расположения хронической язвы 
желудка. 
Проведенные нами исследования показали, что в условиях со­
временной противоязвенной терапии у всех больных с неослож-
ненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв 
наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных яз­
вах также отмечаются перистальтические волны средней глубины 
и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной яз­
венной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что, 
очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффек­
тивностью лечения. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: