в (наименование организации образования) №____
1. Общие сведения
Ф.И.О., возраст: ________________________________________________
Дата обращения _______________телефон________________________класс - _________
2. Информация о развитии личности несовершеннолетнего
Проблема обучения и воспитания____________________________________
Результаты психодиагностики_________________________________
3. Признаки психического состояния несовершеннолетнего (Заполняется педагогом-психологом после индивидуальной работы с обучающимся. «1» - никогда; «2» - редко; «3» - иногда; «4» часто; «5» - всегда).
Достарыңызбен бөлісу: | 
