Схема написания истории болезни

VIII. Предварительный диагноз:
Ставится на основании жалоб больного, анамнеза болезни, 
указывающего на характерное начало и клиническое течение, объективных клинических симптомов 
заболевания и результатов лабораторных и специальных исследований. Жалобы, данные анамнеза болезни, 
объективные клинические симптомы и лабораторные исследования, подтверждающие диагноз, должны 
быть перечислены.
IX. Дифференциальный диагноз: Проводится с группой клинически сходных заболеваний конкретно по 
отношению к курируемому больному. Рассматривая возможность наличия каждого из них у курируемого 
больного, необходимо перечислить симптомы сходства между ними, а затем приедя признаки различия, 
обосновать исключение их у курируемого больного. 
X. Лечение: В этом разделе кратко описываются все основные методы лечения больных, страдающих 
имеющимся у курируемого больного заболеванием. Сначала указываются средства и методы общего 
воздействия на организм больного, а затем способы и средства наружного лечения кожного 
патологического процесса, в том числе и физиотерапевтического. Описывая лечение, следует проводить 
мотивировки и обоснования тех или иных лечебных мероприятий, кратко излагать методику, указывать 
дозы лекарственных препаратов и их фармакологические прописи. При описании общего режима следует 
определить характеры диеты, изложить рекомендации по трудоустройству больного после выписки из 
стационара и последующему санаторно-курортному лечению. 
XI. Прогноз: Указывается прогноз в отношении жизни и выздоровления; отмечается склонность 
заболевания к длительному хроническому течению к рецидивам, особенно при несоблюдении больным 
рекомендованного режима и лечения; влияния болезни на трудоспособность больного. 
XII. Дневник: Дата, температура тела. Течение болезни. Назначение, дата и температура тела отмечаются 
ежедневно в течение всего периода курации больного, температура тела должна измеряться утром и 
вечером. Описывая течение болезни, необходимо отметить степень тяжести общего состояния, 
самочувствие больного, жалобы его, состояние сна, аппетита, регулярность физиологических отправлений. 
Что касается состояния кожного патологического процесса то в первый день наблюдения за больным можно 
сослаться на специальный статус, описанный ранее, указав, что состояние кожного процесса соответствует 
этому описанию. В последующие дни необходимо последовательно описывать динамику патологического 
процесса, изменяющегося под влиянием назначаемого лечения. Указать, как изменяется эритема, отек, 
инфильтрация кожи, как уменьшается и исчезает мокнутие и эпителизируются эрозии (если они, конечно, 
имелись), как отторгаются корочки, как возникает и исчезает шелушение, как уплощаются, изменяют цвет и 
формулу папулы, как рубцуются язвы. Если больной по окончании занятий остается в стационаре, то 
указывается, что наблюдение за ним прекращено ввиду окончания курации. Лечебные мероприятия следует 
начать с указания диеты (номер стола), затем назначить витамины и другие средства общего воздействия на 
организм больного, сначала вводимые парентерально, а затем перорально. В назначениях следует указывать
фармакологические прописи лекарств, их дозы, способы введения, частоту приема, дату назначения. После 
этого назначаются средства для наружного лечения с указанием не только прописей, но и способов 
применения на тот или другой участок пораженной кожи. Если какие-либо лекарственные средства 
отменены, надо указывать дату отмены. 

жүктеу/скачать 266,8 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: