Ситуационная задача 1

Диагноз «хроническая надпочечниковая недостаточность» выставлен на основе выделенных 
синдромов: дерматопатии (гиперпигментации), астении (слабость), диспепсии (тошнота, 
снижение аппетита, диарея, болезненность живота), артериальной гипотензии (85/60 мм рт. 
ст. в положении лежа, в положении сидя - еще большее снижение АД- 75/45 мм рт. ст.); 
надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер (указывает гиперпигментация 
кожных покровов из-за повышения АКТГ и МСГ, тенденция к гиперкалиемии и 
гипонатриемии (вследствие снижения секреции альдостерона, что свидетельствует о 
первичном генезе поражения), тяжѐлая степень 
тяжести - пациент требует заместительной терапии и глюко- и минералокортикоидами. На 
декомпенсацию ХНН указывает наличие большого количества синдромов. 
Анемия легкой степени выставлена на основе данных ОАК (гемоглобин - 110 г/л). Диагноз 
«фиброзно-кавернозный туберкулез легких» выставлен на основе анамнеза, данных Р-
граммы легких. 
Механизм развития синдромов. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - следствие 
избыточной секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Общая и мышечная 
слабость – следствие гипогликемии, гипонатриемии и гиперкалиемии. 
Снижение массы тела - следствие дегидратации, снижения аппетита. Диспепсические 
расстройства - следствие снижения секреции соляной кислоты, пепсина и повышения 
секреции хлорида натрия в просвет кишечника. Артериальная гипотензия - следствие 
снижения уровня минералокортикоидов и глюкокортикоидов: дегидратации, снижения 
общего количества натрия в организме, уменьшения внеклеточного объема жидкости, 
усугубляемого рвотой и диареей. 
Анемия – следствие глюкокортикоидной недостаточности и нарушения всасывания железа 
на фоне диспепсии, нарушения аппетита. 
3. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой, 
альдостерон, ренин - подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности (дефицита 
глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина плазмы повышена), 
установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен). 
Проба Манту, ПЦР для подтверждения туберкулѐза. Сывороточное Fe, железистый комплекс 
для уточнения генеза анемии. 
4. В/в Гидрокортизон натрия сукцинат 100 мг 3 раза в день. Одновременно с внутривенным 
введением гидрокортизона натрия сукцината назначают гидрокортизона ацетат в виде 
суспензии по 50-75 мг в/м каждые 4-6 часов в первые сутки. Внутривенная инфузия 0,9% 
раствора NaCl и 5% раствора глюкозы до устранения дегидратации и гипонатриемии. 

Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт. ст. При 
стабилизации состояния перевод на постоянную заместительную гормональную терапию: 
Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/м², в среднем по 30 мг/сут. (20 мг утром и 10 мг 
после обеда), или Кортизон ацетат 40-50 мг (25 г утром и 12,5 мг после обеда) или 
Преднизолон 5 мг утром и 2,5 мг после обеда. 
Минералокортикоиды – Кортинеф 0,1 мг в день утром. Противотуберкулезная терапия. 
Назначение препаратов железа при подтверждении ЖДА. 
5. Прогноз: удовлетворительный при регулярном приѐме гормонов, при отказе от него – 
резкая декомпенсация. Больные должны избегать стрессов, инфекционных осложнений, быть 
обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. Им противопоказаны 
занятия тяжѐлым физическим трудом. При признаках декомпенсации (слабости, 
недомогания, гипотонии) следует обратиться к врачу. Критериями адекватности терапии 
являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический контроль: ОАК, ОАМ, 
АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин, мочевина, ЭКГ, АД. 
 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 
УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра фтизиатрии
2019-2020 учебный год
Специальность: Лечебное дело – 31.05.01
Дисциплина: "Фтизиатрия" 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: