Ситуационная задача 1

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 
Женщина 30 лет, кассир супермаркета, обратилась к врачу с жалобами на повышенное АД 
до 170/105 мм рт. ст., сопровождающееся ноющими диффузными головными болями, 
выраженной мышечной слабостью, ощущениями онемения, чувством покалывания в 
конечностях, ночными судорогами в икроножных мышцах, обильным безболезненным 
мочеиспусканием. Анамнез: пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную терапию – 
эналаприл 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на протяжении 3 
месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются. Семейный 
анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет. При объективном исследовании: 
состояние относительно удовлетворительное, рост 169, вес 70 кг, ИМТ – 24,51 кг/м2. 
Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией 
аорты. ЧСС – 60 уд/мин., АД – 167/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации 
безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, 
безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Поколачивание в области почек 
безболезненное с обеих сторон. В анализах: ОАМ – прозрачная, относительная плотность 
1008 г/мл, реакция щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; БАК: общий холестерин – 
4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, 
креатинин – 74 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 3,0 ммоль/л, 
натрий 160 ммоль/л. ЭКГ: синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и 
инверсия зубца Т в грудных отведениях. 
1. Какой Вы предположите наиболее вероятный диагноз?
2. Как Вы обоснуете поставленный Вами диагноз? 
3. В каком дополнительном обследовании нуждается пациентка?
4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали 
пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор. 
5. Как бы Вы составили и обосновали маршрутизацию данной пациентки, включая 
определение необходимого этапа оказания медицинской помощи? 
ОТВЕТ: 
1) первичный гиперальдостеронизм( болезнь Конна). АГ 2 степени, риск 3, хсн 0, фк 0. 
гипокалиемическая нефропатия. хбп 2. 
2) первичный альдостеронизм выставлен на основании: 

АГ, резистентная к медикаментозному лечению. 

сочетание АГ и произвольной гипокалиемии (низкий уровень К, гипокалиемия на 
ЭКГ, клиника гипокалиемии- мышечная слабость и судороги, парестезии, 
учащенное мочеиспускание) 

сочетание гипертензии и отягощенного семейного анамнеза отношении раннего 
развития артериальной гипертензии или острых церебро-васкулярных нарушений в 
возрасте до 40 лет. 
АГ 2 степени высокого риска выставлена на основании максимальных цифр АД 170/105. 
риск высокий, т.к отягощена наследственность. 

признаки хсн отсутствуют. 
гипокалиемическая нефропатия диагностирована на основании анамнеза болезни, 
клинических и лабораторных признаков гипокалиемии, а также наличия дизуричесого и 
мочевого( снижение удельного веса мочи) синдромов.ХБП 2 стадии диагностирована на 
основании снижения СКФ в пределах 60-89. 
3) определение уровня альдостерона(должен быть повышен) и ренина(понижен) крови, 
УЗИ надпочечников, КТ надпочечников, функциональные пробы почек (нечипоренко и 
зимницкий), УЗИ почек для выявления структурных изменении из-за АГ. 
4) антагонисты альдостерона - спиронолактон или эплеренон в дозе 25-100 мг 3 раза в 
сутки с интервалом 8 часов под контролем АД и калия крови. эти препараты блокируют 
альдостерон и препятствуют экскреции калия с мочой и задержке натрия в сосудистой 
стенке, следовательно предотвращают появление клинических признаков гипокалиемиии 
и развитие АГ. 
при одностороннем поражении надпочечников - адреналэктомия. 
5)показаний для госпитализации больной в стационар на данном этапе нет 
больная должна быть первично обследована кардиологом и эндокринологом поликлиники 
по м/ж. Ей должно быть выполнены исследования: альдостерона в крови и моче, ренина 
крови, уровень калия и натрия в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ надпочечников, 
УЗИ почек, функциональные пробы почек.
при подтверждении диагноза первичного альдостеронизма назначить антагонисты 
альдостерона. После стабилизации АД больная должна наблюдаться в поликлинике у 
участкового терапевта и эндокринолога. При вывлении односторонней аденомы коры 
надпочечников показана консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации в 
стационар и выполнение адреналэктомии. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 
Пациентка Щ., 51 года, обратилась к кардиологу с жалобами на внезапно возникающие 
приступы учащенного ритмичного сердцебиения, которые сопровождаются чувством 
нехватки воздуха, избыточным потоотделением, чувством внутренней дрожи, длятся от 20 
минут до 1 часа и заканчиваются спонтанно (также внезапно). Во время приступа 
самостоятельно частоту пульса определить не удается. Подобные приступы возникают в 
течение последних четырех лет с различной периодичностью (как правило, 1 раз в 
несколько месяцев), ранее купировались в результате глубокого вдоха с задержкой 
дыхания. Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась, при ЭхоКГ отклонения от 
нормы не выявлены. Медикаментозную терапию не получала. Последний приступ возник 
три дня назад, на фоне глубокого вдоха не купировался, сопровождался выраженной 
общей слабостью и артериальной гипотонией (80/60 мм рт. ст.), через 40 минут 
закончился спонтанно. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. 
Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые, влажность повышена, стойкий 
красный дермографизм. Отеков нет. ЧДД – 17/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Сердце: правая граница - по правому краю грудины, верхняя –II межреберье справа, левая 
граница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, шумов 
нет. ЧСС - 74 уд/мин, ритм сердца правильный. АД - 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, 

безболезненный во всех отделах, печень не выступает из-под края реберной дуги. В 
анализах крови: гемоглобин - 127 г/л., эритроциты - 3,9х1012/л., лейкоциты - 5,6х109/л., 
СОЭ - 7 мм/ч, общий глюкоза – 4,6 ммоль/л. В анализе мочи: рН - 5, удельный вес - 1018, 
белка, сахара, ацетона нет, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле зрения. ЭхоКГ: 
ЛЖ 4,5 см, ПЖ 1,6 см, ЛП 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней 
стенки левого желудочка 0,9 см, сократительная способность не нарушена (фракция 
выброса 67%), зоны гипокинеза не выявлены. Определяется прогиб передней створки 
митрального клапана без регургитации, другие клапаны не изменены. Аорта уплотнена. 
1. Какова наиболее вероятная природа описанных больной приступов?
2. Чем обусловлена клиническая симптоматика во время приступа?
3. Как спланировать и обосновать дальнейшее обследование?
4. Какова должна быть лечебная тактика во время приступа и в межприступный период?
5. Каков прогноз заболевания у данной больной? 
ОТВЕТ: 
1)пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, возможно из-за климактерического 
периода, активации симпатической системы 
3) Дополнительные методы диагностики: 
1. Лабораторные методы диагностики:
o 
общий анализ крови,
o 
биохимический анализ крови (общий холестерин, липидный спектр, 
глюкоза, натрий, калий),
o 
общий анализ мочи. 
2. Инструментальные мтеоды диагностики:

ЭКГ,

ЭХО-кардиография,

холтеровское мониторирование

ЭКГ,

рентгенография грудной клетки 
4)

Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны 
амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и 
дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно 
назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при 
отсутствии снижения сократительной способности миокарда. При наличии выраженных 
изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно 
использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, 
метопролола и др.), начиная с малых доз.
5) прогноз благоприятный т.к нет патологии ссс. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 
У больной И., 44 лет, страдающей диффузным токсическим зобом, выявлена 
непереносимость тирозола и пропицила. После подготовки препаратами йода, 
преднизолоном и плазмаферезом проведена тиреоидэктомия. Через 6 часов после 
операции состояние больной резко ухудшилось: повысилась температура тела до 39,4°С, 
появились сердцебиение, выраженная слабость, диффузная потливость, тошнота, рвота, 
расстройство стула, боли в животе. Объективно: больная возбуждена, речь невнятная. 
Кожа на ощупь горячая, влажная. Слизистая оболочка полости рта сухая. Наблюдается 
тремор туловища и конечностей. ЧДД 28 в минуту. В легких - дыхание везикулярное, в 

нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца аритмичные, 
мерцательная аритмия. ЧСС 130 в минуту. Пульс 115 в минуту. АД 90/40 мм рт. ст. Живот 
мягкий. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см, безболезненный.
1. Каков Ваш предварительный диагноз?
2. Как Вы представляете механизм развития данного состояния?
3. При каких показателях тиреоидных и надпочечниковых гормонов бывает наименьший 
послеоперационный риск возникновения данного состояния?
4. В каком лечении нуждается больная? 
5. Какова длительность и исходы данного состояния? 
ОТВЕТ:
1)тиреотоксический криз 
2)результат хирургического стресса при операции на ЩЖ, обусловленный массивным 
выбросом гормонов ЩЖ в кровяное русло. 
3) 
4)

5) Прогноз условно благоприятный. В немалой степени зависит от своевременности 
диагностики и адекватности терапии. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 
Больной Ж., 47 лет, офис-менеджер, в середине рабочего дня почувствовал одышку, стал 
ощущать неритмичное сердцебиение. Сотрудники дали выпить валокордин, который не 
улучшил самочувствие больного. Была вызвана бригада СМП. Снята ЭКГ, после чего в/в 
капельно введено 1000 мг новокаинамида. Так как эффекта не отмечено, рекомендовано 
стационарное лечение в плановом порядке. От госпитализации больной отказался. В 
течение последующих дней одышка сохранялась, под вечер стали отмечаться небольшие 
отеки голеней и стоп. Через шесть дней больной госпитализирован в клинику. Из 
анамнеза установлено, что в течение последнего года беспокоила одышка при умеренных 
физических нагрузках (подъем по лестнице на 1,5 этажа). Периодически возникало 
ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, которое купировалось приемом 20 мг 
пропранолола. Возникали преходящие отеки голеней и стоп к концу рабочего дня. 
Регулярное употребление алкоголя усиливает имеющиеся симптомы. При объективном 
осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Кожные покровы 
чистые, нормальной окраски. Пастозность голеней и стоп. ЧДД- 20/мин, дыхание 
везикулярное, хрипов нет. Сердце: правая граница - по правому краю грудины, верхняя - 
по нижнему краю III ребра, левая граница - по левой среднеключичной линии. Тоны 
сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС - 136 уд/мин, ритм сердца неправильный, 
дефицит пульса до 20-25 уд/мин, АД -110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во 
всех отделах, печень на 1 см ниже края реберной дуги. Щитовидная железа не 
пальпируется. Общий анализ крови: Нв - 14,2 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 5,5х109/л, Тр– 
214х1012/л. СОЭ - 7 мм/час. Глюкоза – 4,8 ммоль/л, об. холестерин – 4,9 ммоль/л. Анализ 
мочи: рН - 5,5, удельный вес - 1019, белка, сахара, ацетона нет, эритроциты и лейкоциты - 
единичные в поле зрения. ЭхоКГ: ЛЖ- 4,2 см, ПЖ- 1,3 см, ЛП- 3,6 см, ПП- 3,2 см, 
толщина ММП и ЗСЛЖ 1,0 см, ФВ ЛЖ 56%, зоны гипо- и акинеза не выявлены. Клапаны 
и аорта не изменены.

1. Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте 
предварительный клинический диагноз.
2. Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспитальном этапе?
3. Как Вы охарактеризуйте этиологию диагностированного заболевания?
4. Какие исследования необходимо провести пациенту для уточнения этиологии 
заболевания и определения тактики лечения?
5. Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данного больного?
ОТВЕТ: 
1)длительно персистирующая ФП 
2) 
3)употрбеление алкоголя 
4)экг, холтер, проба с гормонами ЩЖ 
5)кардиоверсия, профилактика тромбов(антикоагулянты) 
Задача 5 
Больной П. 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на эпизоды 
внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод 
кратковременной потери сознания.
Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя 
больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения. 
Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод 
кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.
Наследственность: отец – внезапно умер в возрасте 43 лет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые 
обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Периферические 
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в минуту. 
Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 60 
ударов в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается 
интенсивный систолический шум. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный 
при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту снята ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС -64 в минуту. Отклонение ЭОС 
влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона -45 мм.
1. Какой план обследования Вы можете предложить пациенту, обоснуйте свой выбор?
2. Как Вы можете обосновать Ваш диагноз?
3. Какую терапию Вы назначите больному? 
1. Гипертрофическая кардиомиопатия. 
С целью исключения других наиболее распространенных кардиологических 
заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови (липидный 
спектр, биомаркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза 
сыворотки крови), оценку функционального состояния почек, печени и 
общеклинические исследования крови и мочи. 

Из инструментальных исследований выполняют: ЭКГ, рентгенологическое 
исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, 
ЭхоКГ, МРТ. 
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на эпизоды внезапно возникающего 
головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод кратковременной 
потери сознания; anamnesis morbie: считает себя больным в течение 2 месяцев, 
когда впервые появились эпизоды головокружения. Накануне вечером после 
интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод кратковременной потери 
сознания. Наследственность: отец – внезапно умер в возрасте 43 лет. 
Аускультация сердца: в области верхушки и вдоль левого края грудины 
выслушивается интенсивный систолический шум. 
ЭКГ - RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона -45 мм. 
3. Бета – адреноблокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин). Его назначают, 
начиная с 20 мг 3–4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем 
пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой, в 
большинстве случаев до 120–240 мг/сут. 
При отсутствии клинического эффекта от адекватной медикаментозной терапии 
больным с III–IV ФК NYHA и выраженной асимметричной гипертрофией МЖП, 
субаортальным градиентом давления равным 50 мм. рт. ст. и более, показано 
хирургическое лечение. Классическая методика – это чрезаортальная септальная 
миэктомия. 
Задача 6 
Больная К. 60 лет госпитализирована в ЦРБ по месту жительства в связи с выраженной 
слабостью, одышкой, сердцебиением при малейшей физической нагрузке. Слабость 
ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике. В 
молодости была донором крови 8 раз, имеет 3 детей, было 4 аборта.
Врачом-терапевтом участковым в связи с выявленной анемией (эритроциты - 3,12×1012/л) 
назначен Сорбифер Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не 
получено.
Общий анализ крови: эритроциты - 1,42×1012/л; гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель 
- 1,0; ретикулоциты - 0,4%; тромбоциты - 98×109 /л; лейкоциты - 2,6×109 /л 
(палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 30%, лимфоциты – 
60%, моноциты – 7%), анизоцитоз (++++), пойкилоцитоз (+++). СОЭ - 72 мм/час.
1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов: «апластическая 
анемия»? «острый лейкоз»? «множественная миелома»?
2. Как правильно поставить предварительный диагноз?
3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?
4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины - 30%, 
глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Сократится ли Ваш 
диагностический поиск?
5. В каком отделении должна лечиться данная больная? 
1. 
Множественная миелома 
2. 
Необходимо провести исследование миелограммы, трепанобиоптата 
подвздошной кости или гистологическое исследование остеолитического очага.
3. 
Нуждается 
4. 
Сократится 
5. 
Гематологическое отделение. 

Задача 7 
Больной П. 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на эпизоды 
внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод 
кратковременной потери сознания.
Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает. Считает себя 
больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились эпизоды головокружения. 
Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод 
кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.
Наследственность: отец – внезапно умер в возрасте 43 лет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые 
обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Периферические 
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 14 в минуту. 
Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 60 
ударов в минуту. В области верхушки и вдоль левого края грудины выслушивается 
интенсивный систолический шум. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный 
при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту снята ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС -64 в минуту. Отклонение ЭОС 
влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона -45 мм.
1. Какой план обследования Вы можете предложить пациенту, обоснуйте свой выбор?
2. Как Вы можете обосновать Ваш диагноз?
3. Какую терапию Вы назначите больному? 
1. Гипертрофическая кардиомиопатия. 
С целью исключения других наиболее распространенных кардиологических 
заболеваний необходимо проводить биохимическое исследование крови (липидный 
спектр, биомаркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глюкоза 
сыворотки крови), оценку функционального состояния почек, печени и 
общеклинические исследования крови и мочи. 
Из инструментальных исследований выполняют: ЭКГ, рентгенологическое 
исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, 
ЭхоКГ, МРТ. 
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на эпизоды внезапно возникающего 
головокружения при интенсивной физической нагрузке, эпизод кратковременной 
потери сознания; anamnesis morbie: считает себя больным в течение 2 месяцев, 
когда впервые появились эпизоды головокружения. Накануне вечером после 
интенсивной нагрузки (переносил мебель) был эпизод кратковременной потери 
сознания. Наследственность: отец – внезапно умер в возрасте 43 лет. 
Аускультация сердца: в области верхушки и вдоль левого края грудины 
выслушивается интенсивный систолический шум. 
ЭКГ - RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона -45 мм. 
3. Бета – адреноблокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин). Его назначают, 
начиная с 20 мг 3–4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем 
пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой, в 
большинстве случаев до 120–240 мг/сут. 
При отсутствии клинического эффекта от адекватной медикаментозной терапии 
больным с III–IV ФК NYHA и выраженной асимметричной гипертрофией МЖП, 
субаортальным градиентом давления равным 50 мм. рт. ст. и более, показано 

хирургическое лечение. Классическая методика – это чрезаортальная септальная 
миэктомия. 
Задача 8 
Пациентка М., 52 лет, предъявляет жалобы на возникающие без видимой причины, 
преимущественно днем, внезапные приступы учащенного ритмичного сердцебиения. 
Приступы сопровождаются чувством нехватки воздуха, избыточным потоотделением, 
чувством внутренней дрожи, длятся от 20 минут до 1-1,5 часа и заканчиваются спонтанно 
(также внезапно). Частоту пульса во время приступа самостоятельно определить не 
удается. Подобные приступы возникают в течение последних четырех лет с различной 
периодичностью (как правило, раз в несколько месяцев), ранее купировались в результате 
глубокого вдоха с задержкой дыхания. Во время приступа ЭКГ ни разу не фиксировалась. 
При ЭхоКГ отклонения от нормы не выявлены. Медикаментозную терапию не получала. 
Последний приступ возник три дня назад, на фоне глубокого вдоха не купировался, 
сопровождался выраженной общей слабостью и артериальной гипотонией (80/60 мм рт. 
ст.), через 40 минут закончился спонтанно.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Конституция 
нормостеническая. Кожные покровы чистые, влажность повышена, красный 
дермографизм. ЧДД - 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы 
легких, хрипов нет. Сердце: правая граница - по правому краю грудины, верхняя –II 
межреберье справа, левая граница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. 
Тоны сердца звучные, шумов нет. ЧСС -74 ударов в минуту, ритм сердца правильный. АД 
- 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выступает 
из-под края реберной дуги. Отеков нет.
В анализах крови: Нв - 127 г/л, Эр- 3,9х1012/л, Лейк - 5,6х109/л, СОЭ - 7 мм/ч, глюкоза – 
4,6 ммоль/л. В анализе мочи: рН - 5, удельный вес - 1018, белка, сахара, ацетона нет, 
лейкоциты и эритроциты - единичные в поле зрения.
После осмотра внезапно возник приступ аритмии. На снятой ЭКГ: синдром WPW, 
единичная желудочковая экстрасистолия. ЭКГ через 2 часа: наджелудочковая тахикардия. 
На ЭхоКГ: ЛЖ 4,5 см, ПЖ 1,6 см, ЛП 3,2 см, толщина МЖП и ЗСЛЖ 0,9 см, ФВ 67%, 
зоны гипокинеза не выявлены. Определяется прогиб передней створки МК без 
регургитации, другие клапаны не изменены. Аорта уплотнена.
1. Какова наиболее вероятная природа описанных больной приступов? Чем обусловлена 
клиническая симптоматика во время приступа?
2. Спланируйте дальнейшее обследование и обоснуйте необходимость проведения 
каждого из запланированных исследований.
3. Какова должна быть лечебная тактика во время приступа и в межприступный период? 
4. Каков прогноз заболевания у данной больной? 
1. Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта 
(WPW)
Эта форма АВ-узловой тахикардии встречается чаще (90%). Возбуждение сначала 
распространяется антеградно по АВ-узлу и затем ретроградно по дополнительному 
пути проведения (пучку Кента). Направление и последовательность 
распространения возбуждения таковы: предсердия —> АВ-узел —> желудочки —> 
пучок Кента —> предсердия. В результате возникает круговое возбуждение. 
Дельта-волна отсутствует. Узкие комплексы QRS быстро следуют друг за другом; 
зубец Р вследствие задержки возбуждения предсердий «попадает» на комплекс 
QRS и потому неразличим или появляется сразу после комплекса QRS, попадая на 
сегмент ST. 

2. Чреспищеводная электростимуляция сердца необходима для оценки эффективного 
рефрактерного периода ДПП(дополнительные проводящие пути) и определения 
дальнейшей тактики ведения. При выявлении наличия ДПП с быстрыми 
проводящими свойствами (ЭРП ДПП менее 260 мс) целесообразно рассмотреть 
вопрос о выполнении катетерной аблации ДПП с целью профилактики 
возникновения наджелудочковых тахиаритмий с высокой частотой проведения на 
желудочки. 
3. В- адреноблокаторы: 
Эсмолол в/в инфузионно 0,5 мг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), 
затем — 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза). 
Катетерная абляция. Показания: 
противопоказания к длительной лекарственной терапии; 
частые приступы фибрилляции предсердий; 
наличие приступов тахиаритмии, осложненных гемодинамическими нарушениями. 
4. Прогноз??