медицинская карта стоматоло-

30
 
Глава 2
рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть 
заполнены только при наличии документа, подтверждаю-
щего личность пациента (паспорт, военный билет или удос-
товерение военнослужащего). В связи с введением в России 
обязательного медицинского страхования в паспортной час-
ти необходимо указать название страховой компании и номер 
страхового полиса.
 Медицинская часть.
Графу «диагноз» заполняют только 
после полного обследования больного. Допускается его после-
дующее уточнение, расширение или даже изменение с обяза-
тельным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, 
описательным, только стоматологическим и соответствовать 
международной классификации стоматологических болезней 
на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записывают со слов больного или родственников, 
они должны наиболее полно отражать стоматологический ста-
тус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вно-
сят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать 
ссылку, так и из официальных медицинских документов (вы-
писки из медицинских карт, консультативные заключения, 
справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают 
время появления первых признаков заболевания, их причи-
ны, динамику развития, проводимое ранее лечение и его ре-
зультаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают 
внимание на состояние области височно-нижнечелюстного 
сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, 
лимфатических узлов.
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зу-
бов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В со-
ответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации 
России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, приня-
тая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования больного»).
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, 
корней зубов, ортопедических конструкций, состояние паро-

Вопросы организации стоматологической помощи в России 
31
донта, степень его атрофии и степень подвижности зубов. Под 
зубной формулой записывают дополнительные данные отно-
сительно зубов, альвеолярных отростков и др.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечеб-
ных мероприятий необходимо разборчиво и подробно вести 
«дневник», отражающий жалобы больного на момент обра-
щения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-про-
филактических мероприятий. Завершают записи отметкой об 
объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и 
подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только 
одна медицинская карта, в которой делают записи все специ-
алисты, дабы сохранить преемственность при лечении боль-
ного.
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:
• листок уточненных диагнозов, в который вносят только 
впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных 
заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
• листок для отметок осмотра на онкопатологию;
• листок для учета R-нагрузок;
• листок для результатов микрореакций.
Медицинская карта стоматологического больного является 
юридическим документом, не выдается на руки пациентам, 
хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком 
хранения 75 лет.

жүктеу/скачать 8,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: