Травматология және ортопедия ғылыми-тәжірибелік журнал

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
225 
резкое  падение  артериального  давления 
и,  соответственно,  кровотока  в  области 
таза,  повышения  свертываемости  крови, 
механического  самотампонирования,  кото-
рому  способствует  париетальная  брюшина. 
в  тех  случаях,  когда  повреждены  крупные 
артериальные  сосуды  и/или  венозные 
сплетения  области  крестца,  перечисленные 
факторы  не  могут  обеспечить  спонтанный 
гемостаз. 
основным  признаком  продолжающегося 
кровотечения  являются  нестабильность 
гемодинамики,  несмотря  на  достаточный 
объем  трансфузии  компонентов  крови 
(эритроциты, 
плазма, 
тромбоциты 
в 
соотношении 1:1:1) и наружную стабилизацию 
переломов костей таза (аппаратом наружной 
фиксации,  тазовым  бандажом,  обычной 
простыней). одним из признаков продолжаю-
щегося кровотечения может быть нарастание 
гематомы мошонки.  в таких случаях необходи-
мы ангиография сосудов таза с верификацией 
источника  продолжающегося  кровотечения 
и его эмболизация, перевязка кровоточащих 
сосудов, тугое тампонирование малого таза. 
из  перечисленных  мероприятий  в  большин-
стве  случаев  доступны  иммобилизация  таза 
и его тугое тампонирование.
в нашей клинике впервые внебрюшинное 
тампонирования полости малого таза с целью 
гемостаза  проведено  в  2015  г.  больному 
с.,  43  лет.  массивное  кровотечение  из 
области  нестабильных  переломов  костей 
таза  сопровождалось  дважды  остановкой 
сердечной  деятельности  на  операционном 
столе. вместе с тем, тугое тампонирование и 
тугое обвязывание таза простыней позволили 
стабилизировать  артериальное  давление, 
больной  пришел  в  сознание.  Через  5  часов, 
после  релапаротомии  с  целью  ушивания 
разрыва мочевого пузыря, который, согласно 
принципу  «dаmage  control»,  на  первой 
операции был оставлен не ушитым, развился 
Двс-синдром,  возобновилось  кровотечение 
из области переломов таза, больной умер. 
подробный  анализ  настоящей  истории 
болезни с привлечением современных данных 
литературы  позволил  сформулировать  ос-
новные  принципы,  которые  повышают 
эффективность 
интенсивной 
терапии 
и 
хирургического 
вмешательства 
при 
продолжающемся  кровотечении  в  области 
переломов костей таза.
максимальная  ранняя  гемотрансфузия. 
избегать 
или 
ограничить 
инфузию 
коллоидов,  особенно стабизола, рефортана, 
полиглюкина.
при  необходимости  лапаротомии  до 
применения  миорелаксантов    фиксация 
таза  бандажом  (простынь)    или  аппаратом 
наружной фиксации в положении приведения 
и фиксацией ног в коленных и голеностопных 
суставах!
Тазовый  бандаж 
должен  сдавливать  на 
уровне больших вертелов!
при  продолжающемся  кровотечении  – 
ревизия  тазовой  гематомы,  по  возможности 
перевязка  кровоточащих  сосудов,  тугое 
внебрюшинное  тампонирование  тазовой 
клетчатки.
при 
нестабильной 
гемодинамике 
соблюдать  принцип  «dаmage  control».  
Такие  операции,  как  резекция  кишечника, 
формирование  колостомы,  анастомозов, 
технически  сложное  удаление  селезенки, 
ушивание  мочевого  пузыря,  мочеточника, 
сопряженные  с  риском  удлинения  операции 
и  декомпенсации    больного,  откладываются 
на  24-72  часа  до  стабилизации  состояния 
больного.
УДК 616.712:616.71/.74-001-06-089
ХИРУРГИчЕСКОЕ ЛЕчЕНИЕ пОВРЕжДЕНИй ГРУДНОй КЛЕТКИ пАЦИЕНТОВ 
С пОЛИТРАВМОй
ал.а. пронсКиХ, а.в. агаДжанян, а.а. пронсКиХ 
научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, ленинск-kузнецкий
ВВЕДЕНИЕ
Доля  торакальной  травмы  в  структуре 
общего  травматизма  составляет  12-15%,  а 
смертность  в  результате  закрытой  травмы 
груди (ЗТг) - от 55 до 70,8%. в общей структу-
ре политравмы торакальная травма является 
доминирующим повреждением у 23-56,9% по-
страдавших, а среди погибших в 25-50% слу-
чаев именно ЗТг является непосредственной 
причиной смерти. наиболее частыми ранни-
ми осложнениями торакальных повреждений 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
226          
при политравме являются пневмонии 59,7%, 
экссудативные плевриты 50,0%, свернувший-
ся гемоторакс 9,6% и эмпиема плевры 16,0%.
Цель  исследования  -  улучшить  качество 
лечения больных с политравмой с доминиру-
ющей  закрытой  травмой  груди  путем  разра-
ботки  тактики    хирургического  восстановле-
ния каркасности  грудной клетки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За 1998-2015 гг. в исследование проспек-
тивно и ретроспективно включен 91 пациент с 
политравмой, где одним из ведущих повреж-
дений  являлась  торакальная  травма.  сред-
ний  возраст  пациентов  составил  41,59+2,15 
лет (от 18 до 78 лет).  Тяжесть состояния па-
циентов  по  шкале  Pape  н.с.  было  оценено 
как субкомпенсированное и тяжелое, тяжесть 
травмы  по  шкале  ISS  в  составила  от  21  до 
48 баллов (в среднем 27 баллов). пациенты 
были разделены на 2 группы – 60 пациентам 
проводилось только консервативное лечение, 
31 пациенту в первые 2 суток после травмы 
было  проведено  оперативное  восстановле-
ние каркасности грудной клетки путем откры-
той  репозиции,  остеосинтеза  флотирующих 
перелом ребер под контролем эндовидеото-
ракоскопии  оригинальными  фиксаторами  - 
пластинами с угловой стабильностью. Кроме 
проведения  рутинных  методов  лучевой  диа-
гностики и инструментальных методов иссле-
дования, проводили эндовидеоторакоскопию 
с  целью  определения  характера  и  тяжести 
повреждения грудной стенки.  ивл проводи-
ли в принудительных  контролируемых режи-
мах  ивл  (CMV),  с  постепенным  снижением 
FiO
2
 и переходом от принудительных контро-
лируемых режимов к синхронизируемой при-
нудительной  перемежающейся  вентиляции 
(SIMV).  создание  положительного  давления 
в  конце  выдоха  проводили  в  объеме  10-12 
mbar.  
показаниями для хирургического восста-
новления  являлись  переломы  ребер,  приво-
дящие к флотации сегмента, множественные 
(>4) переломы передних и боковых отрезков 
ребер по одной анатомической линии, множе-
ственных  переломов  задних  отрезков  ребер 
по  одной  анатомической  линии  с  большим 
смещением отломков. в случае наличия про-
должающегося  внутреннего  кровотечения  в 
первую очередь проводилась остановка кро-
вотечения,  затем  –  хирургическая  фиксация 
поврежденной грудной клетки.
РЕзУЛьТАТЫ И ИХ ОБСУжДЕНИЕ 
Благодаря  разработанному  комплексу 
лечебно-диагностических  мероприятий  до-
стигнуто  снижение  летальности  с  21,7%  до 
12,9%,  средней  продолжительности  ивл  -  с 
12,9+1,67 до 6+1,07 койко-дней, уменьшение 
количества  респираторных  осложнений  -  с 
85% до 35%, причем число тяжелых двусто-
ронних  полисегментарных  пневмоний  сокра-
тилось с 76 % до 26%. У пациентов, которым 
проводилось раннее оперативное восстанов-
ление каркасности грудной клетки, сроки ле-
чения в отделении реанимации были меньше 
на 5,5 койко-дней, а стационарного лечения - 
на 8,87 койко-дней, чем у пациентов, которым 
проводилось  традиционное  консервативное 
лечение.
зАКЛЮчЕНИЕ
предложенный метод лечения пациентов 
с  политравмой,  доминирующей  торакальной 
травмой, которым проводилось оперативное 
восстановление каркасности грудной клетки, 
позволяет  уменьшить  летальность,  продол-
жительность  проведения  ивл  и  нахождения 
пациентов на лечении в отделении реанима-
ции, стационарного лечения, снизить количе-
ство  и  тяжесть  респираторных  осложнений 
и  улучшить  качество  жизни  по  сравнению  с 
пациентами, которым по поводу торакальной 
травмы  проводится  только  консервативное 
лечение. 
УДК [616.717.4/.5/.6+616.718.4/.5/.6]:616.71/.74-001-06
ОТДАЛЕННЫЕ РЕзУЛьТАТЫ ЛЕчЕНИЯ пЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБчАТЫХ 
КОСТЕй пРИ пОЛИТРАВМЕ
ж.а. ШаУХЫмБерДиев
мангистауская областная больница, актау
в  данной публикации приводятся результаты лечения в областной больнице за послед-
ние три года 215 пациентов с переломами длинных костей конечностей, сочетанными раз-
личными травмами. выбор тактики лечения исходил с учетом тяжести состояния, тяжести 
полученной травмы и концепции «damage control». Для остеосинтеза костей использова-
лись следующие виды фиксации: накостный - у 38%, внутрикостный - у 29,7%, аппаратами 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
227 
внешней фиксации - у 14,8%, блокирующие стержни - у 17,3%. Хорошие функциональные 
результаты после оперативного лечения получены у 81%, удовлетворительные - у 14% и 
неудовлетворительные - у 5% пациентов. Хорошие результаты получены при проведении 
стабильно-функционального, малотравматичного вида остеосинтеза. применение блоки-
рующего остеосинтеза при переломах длинных костей обеспечивает раннюю активизацию 
пациента и реабилитацию. 
Ключевые слова: сочетанная травма, перелом длинных костей конечностей, остео-
синтез. 
ВВЕДЕНИЕ
в  нашей  республике,  по  данным  отде-
ла  мониторинга  и  медицинской  статистики, 
тенденция  увеличения  травматизма  сохра-
няется,  рост  составляет  1,3%,  ежегодно  ре-
гистрируется  до  600  тысяч  различного  рода 
травм  [1].    Диагностика  и  хирургическое  ле-
чение  тяжелых  сочетанных  травм  опорно-
двигательного аппарата остается актуальной 
медико-социальной  проблемой.  Уровень  и 
характер  травматизма  напрямую  зависит  от 
мощности техногенных факторов: уровня раз-
вития  промышленности  и  транспорта,  роста 
скорости автотранспорта, урбанизации и вы-
сотного строительства. сочетанные и множе-
ственные  травмы  характеризуются  высокой 
летальностью  до  65%,  длительной  потерей 
трудоспособности  и  высоким  уровнем  инва-
лидизации  [2,3].  полисегментарные перело-
мы длинных трубчатых костей наблюдаются у 
35-72% пострадавших с сочетанной травмой, 
что  существенно  затрудняет  диагностику  и 
лечение  повреждений  внутренних  органов, 
черепа, грудной клетки [4,5].   
Целью работы является анализ результа-
тов хирургического лечения переломов длин-
ных костей при сочетанных травмах опорно-
двигательного аппарата.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 
в  нашей  клинике  за  период  с  2010  по 
2015 гг. пролечено 215 пострадавших с соче-
танной травмой и переломами длинных труб-
чатых костей конечностей. наибольшее коли-
чество повреждений приходилось на крупные 
сегменты  конечностей:  переломы  костей 
верхней конечности – 38%, переломы костей 
нижних конечностей – 62%. простые виды по-
вреждений сегментов типа а отмечены у 57%  
и сложные типа в - у 32% , типа с - у 11%. 
среди них мужчин было 137 (63,7%), женщин 
– 78 (36,3%). возраст пациентов от 18 до 72 
лет. причинами травм у 92 (42%) были дорож-
но-транспортные происшествия, у 54 (25%) - 
кататравмы, у 67 (32%) - другие причины. ал-
когольное опьянение наблюдалось у 48 (22%) 
пострадавших,  получивших травму. 
сочетанная черепно-мозговая травма на-
блюдалась у 58 (26%) пострадавших, из них 
ушибы головного мозга - у 28 (13%), сочетан-
ная травма грудной клетки - у 43 (20%), соче-
танная травма органов брюшной полости - у 
36 (16%), другие виды сочетанных травм  от-
мечались у 38%. 
выбор  тактики  лечения  исходил  с  уче-
том тяжести состояния и тяжести полученной 
травмы  пострадавшего.  при  поступлении  в 
приемный  покой  первые  реанимационные 
мероприятия  были  направлены  на  терапию 
травматического  шока,  нарушений  функции 
жизненно важных органов. руководствуясь в 
работе ортопедической концепцией «damage 
control»,  т.е.  сохранение  жизни  и  поэтапной 
хирургической  коррекцией  травм  опорно-
двигательного  аппарата.  после  проведения 
противошоковых  мероприятий  и  стабилиза-
ции функции жизненно важных органов паци-
енты с открытыми переломами переводились 
в  экстренную  операционную,  где  произво-
дилась  первичная  хирургическая  обработка 
раны,  стабилизация  отломков  костей  спице-
стержневым  аппаратом.  в  течение  первых 
часов  и  суток  выполняются  оперативные 
вмешательства  по  жизненным  показаниям. 
нами  применены  одномоментные  операции 
у  17  (7%)  больных,  совместно  с  хирургами, 
урологами  и  нейрохирургами.  У  5  пациен-
тов с множественными переломами ребер и 
продолжающимся  гемотораксом  выполнили 
торакотомию с последующим остеосинтезом 
ребер проволочными серкляжами.  
  Для остеосинтеза длинных трубчатых 
костей  нами  использовались  у  178  постра-
давших следующие виды лечения: накостный 
вид  остеосинтеза  -  у  82  (38%)  пострадав-
ших,  интрамедуллярный  остеосинтез  -  у  64 
(29,7%),  аппаратами  внешней  фиксации  -  у 
32 (14,8%). 
с 2010 г. 37 (17,3%) пациентам нами вы-
полнен  блокирующий  интрамедуллярный 
остеосинтез  стержнями  ChM  (польша)  при 
диафизарных  переломах  длинных  костей. 
сроки  выполнения  операции  колебались  от 
3 до 12 суток после травмы. остеосинтез за-
крытым методом произведен у 33 (90%), от-

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
228          
крытым - у 4 (10%) пострадавших. операции 
выполнены  по  стандартной  методике  анте-
градного  остеосинтеза  системой  CHARFIX, 
под  контролем  электронно-оптического  пре-
образователя. статический остеосинтез про-
изведен  32  (81%),  динамический  –  5  (29%).  
в  послеоперационном  периоде  на  2-3  сутки 
пациентам разрешали вставать с кровати, ча-
стичную  опорную  нагрузку  разрешали  через 
2 недели, полную нагрузку - через 4 недели.   
с целью профилактики контрактур суста-
вов назначали активные движения в смежных 
суставах,  изометрическую  гимнастику  «игра 
надколенником».  Для  профилактики  тром-
боэмболии  и  жировой  эмболии  назначали 
антикоагулянты  и  препараты,  улучшающие 
реологию крови, сосудистые препараты, эла-
стичное  бинтование  обеих  нижних  конечно-
стей. 
РЕзУЛьТАТЫ И ИХ ОБСУжДЕНИЕ
анализ  результатов  хирургического  ле-
чения  накостного  остеосинтеза  изучены  у 
75  (91,4%)  пациентов,  интрамедуллярного 
остеосинтеза  -  у  54  (84%),  аппаратов  внеш-
ней фиксации - у 26 (81,2%), блокирующими 
стержнями ChM - у 30 (93,7). результаты ле-
чения  оценены  по  пятибалльной  системе  с 
учетом  анатомического  и  функционального 
результата.  по  классификации  ао  оценены 
результаты    следующих  видов    переломов: 
тип а - 52%, тип в - 40%, тип с - 8%. статисти-
ческую обработку результатов проводили на 
основании  критериев  достоверности  стъю-
дента (р≤0,05).
отличные  результаты  лечения  с  на-
костным  видом  остеосинтеза  получены  у  52 
(69,3%) пациентов, интрамедуллярного осте-
осинтеза  -  у  35  (64,8%),  аппаратами  внеш-
ней фиксации - у 18 (69,2%), блокирующими 
стержнями  ChM  -  у  26  (86,7%).  Эти  пациен-
ты  жалобы  не  предъявляли,  консолидация 
отломков  удовлетворительное,  нарушение 
функции суставов не отмечены, сроки нетру-
доспособности  не  превысили  стандартные 
сроки.
Хорошие результаты лечения отмечены с 
накостным видом остеосинтеза у 17 (22,6%) 
пациентов, интрамедуллярного остеосинтеза 
- у 13 (24%), аппаратов внешней фиксации - у 
5 (19,2%), блокирующими стержнями ChM - у 
4 (15,3%).  
Удовлетворительные результаты лечения 
с накостным видом остеосинтеза были полу-
чены у 4 (5,3%) пациентов, интрамедуллярно-
го остеосинтеза - у 3 (5,5%), аппаратов внеш-
ней фиксации - у 3 (11,5%). У этих пациентов 
отмечалась  контрактура  суставов,  гипотро-
фия мышцы конечностей, длительная утрата 
нетрудоспособности.  неудовлетворительные 
исходы отмечены с накостным видом фикса-
ции у 3 (4%), интрамедуллярного остеосинте-
за - у 3 (2%) больных.  отмечались стойкие 
контрактуры  суставов,  хромота,  укорочение 
нижних  конечностей,  наличие  признаков  ин-
валидности.  неудовлетворительных  резуль-
татов при использовании аппаратов внешней 
фиксации  и  блокирующего  остеосинтеза  не 
было. 
Таким  образом,  внедрение  новых  техно-
логии  в  медицину,  совершенствование  им-
плантатов и техники выполнения интрамедул-
лярного остеосинтеза обеспечивает достигать 
положительных  результатов  при  переломах 
длинных костей и метод блокирующего остео-
синтеза является стандартом хирургического 
лечения.  Достигается  стабильная  фиксация 
перелома,  возможность  ранней  разработки 
суставов, не повреждаются окружающие мяг-
кие  ткани  и  надкостница  области  перелома, 
и тем самым этот метод можно отнести к био-
логическому  и  стабильно-функциональному 
виду остеосинтеза. 
ВЫВОДЫ
одновременное  проведение  лечебно-
диагностических  мероприятий  в  условиях 
реанимационного зала и соблюдение ортопе-
дической концепции «damage control» позво-
лили  получить  положительные  результаты  у 
86% пострадавших с сочетанной травмой.
стабильно-функциональный остеосинтез 
при  сочетанных  и  множественных  травмах 
должен проводиться по малоинвазивной тех-
нологии, что обеспечивает эффективное ле-
чение травматической болезни.
 применение блокирующего интрамедул-
лярного  остеосинтеза  при  переломах  длин-
ных трубчатых костей обеспечивает стабиль-
ный  остеосинтез,  тем  самым  способствует 
ранней  активизации  и  трудовой  реабилита-
ции пациента, предупреждает развитие тяже-
лых осложнений травматической болезни.
Литература
1.  Батпенов Н.Д.,  Джаксыбекова Г.К. Об 
обеспечении  безопасности  дорожного  дви-
жения  и  мониторинге  дорожно-транспорт-
ного травматизма в республике Казахстан 
//  травматология  және  ортопедия.  -  2010.- 
№2.- С. 3-5. 
2. Баймагамбетов Ш.а. исходы лечения 
пострадавших с множественной и сочетан-

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
229 
ной травмой // травматология және ортопе-
дия. - 2011.- №2.- С. 41-42. 
3. Соколов В.а. «Damage control» - совре-
менная  концепция  лечения пострадавших с 
критической  травмой  //  Вестн.  траматол. 
ортопед.  им.  Н.Н.  Приорова.  -  2005.  -  №1.- 
С.81-84 
4.  анкин Л.Н. Политравма: организаци-
онные,  тактические  и  методологические 
проблемы:  практическое  пособие.  -  2008.  - 
176с.
5.    Жунусов  е.т.  Современные  подходы 
к комплексному лечению политравм // трав-
матология және ортопедия. - 2011.- №2.- С. 
47-51. 
БІРЛЕСКЕН жАРАҚАТТАРДА ұзЫН ТҮТІКшЕ СҮйЕКТЕР СЫНЫҚТАРЫНЫҢ 
ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМДЕУ НӘТИжЕЛЕРІ
ж.а. ШаУХЫмБерДиев 
Бұл мақалада облыстық аурухананың үш жылда емделген 215 науқастың аяқ-қолдың 
ұзын сүйек сынуларының бірлескен жарақат түрлерін емдеу нәтижелері көрсетілген. емдеу 
тәсілі  жарақат  алған  адамның  ауырлық  дәрежесіне,  жарақат  ауырлығына  және  «damage 
control»  ұсынысы  қолданылды.  сүйектер  сынығын  бекіту  үшін,  келесі  операция  түрлері 
қолданылды: сүйек сырты ұстату 38%, сүйек ішілік бекіту 29,7%, сынықтан тыс бекіту 14,8%, 
сүйек  ішілік  шегемен  бекіту  блок  түрі  17,3%.  жақсы  функционалды  операциядан  кейінгі 
нәтижелер 81%, қанағаттандыларлық 14%, нашар нәтижелер 5% ауруларда болды. жақсы 
функционалды нәтижелер тұрақты функционалды остеосинтезде, сүйекті жарақаттамайтын 
операция түрлерінде байқалды. сүйек ішілік блок шегесі науқастарды операциядан кейін 
ерте төсектен тұрғызады және жұмысқа ерте қабілеттілігін арттырады.  

жүктеу/скачать 11,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: