При тромбозе подколенной вены

При тромбозе подколенной вены:
Общий осмотр:
· увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены:
Общий осмотр:
· отмечается отеки на стопе, голени, бедре.
Пальпация:
· болезненность по ходу сосудистого пучка.

ДИАГНОСТИКА

В представленном исследовании, которое прошло в
Нидерландах, Франции и Ирландии, участвовали 498
беременных , у которых клинически подозревали
ТЭЛА.
Было решено проверит, способен ли адаптированный
к беременным алгоритм YEARS безопасно избежать
эти 2 диагностических метода визуализации у
беременных с подозрением на ТЭЛА.
Алгоритм 
YEARS

Учитывая низкую специфичность и низкую чувствительность D-димер теста, все
беременные с подозрением на ТЭЛА проходят КТ-легочную ангиографию или
вентиляционно-перфузионное сканирование легких, где оба теста подвергают
облучению мать и плод.
Всем беременным делался D-димер тест и беременные
оценивались на 3 критерия алгоритма YEARS:
- клинические признаки тромбоза глубоких вен.
- кровохарканье.
- ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз (на основании
анамнеза и физикального осмотра).

При наличии любых клинических данных за тромбоз глубоких вен проводили
компрессионное УЗИ нижних конечностей.
Если на компрессионном УЗИ подтверждался тромбоз глубоких вен, то диагноз ТЭЛА
считался установленным и не проводили дополнительных исследований и назначали
антикоагуляцию.
При нормальном результате компрессионного УЗИ нижних конечностей, КТ-
ангиографию легких проводили только если:
- если D-димер был > 500 нг/мл и был положителен хотя бы 1 из 3х клинических
критериев алгоритма YEARS (клинические признаки тромбоза глубоких вен,
кровохарканье или ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз).
- если D-димер был > 1000 нг/мл вне зависимости от клинических критериев
алгоритма YEARS.

По результатам исследования, у 96% женщин ТЭЛА
была исключена с применением данного алгоритма.
Из всех женщин данный подход позволил избежать
КТ-ангиографии у 40% женщин. 
Авторы заключают, что адаптированный к
беременным клинический диагностический алгоритм
YEARS позволяет безопасно исключить ТЭЛА во всех
триместрах беременности.
Алгоритм 
YEARS

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ, пульсоксиметрия.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
при экстренной госпитализации:
· ОАК, ВСК; анализ крови на тромбоциты; анализ крови на D-димер;
· коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII);
· УЗИ вен нижних конечностей; ЭКГ.
Д
ополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при
экстренной госпитализации:
· ОАМ, БхА: гликемия, мочевина, креатинин; газы крови – РаО2, РаСО2;
· тропонины T и I крови при ТЭЛА;
· предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА.
· ангиография легочной артерии при ТЭЛА ;
· вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА ;
· компьютерная томография при ТЭЛА;
· дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
· рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.

Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей 
– определяется структура, работоспособность
и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов,
атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- Эхокардиграфия. 
В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов
сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное
движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в
легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак
60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и
градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- Компьютерная томография:
обнаружение тромба, максимум сегментарного уровня. Для
достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть
подтвержден и отрицательным результатом КУСГ. Однодетекторная спиральная компьютерная
томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная
компьютерная томография – чувствительность 83% и специфичность 96%.
- Вентиляционно-перфузионная сканирование легких
– определяется наличие дефекта
перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном
введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА,
однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Лабораторная диагностика ТГВ:
Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА
и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии
антикоагулянтами -
Ангиография легочной артерии: 
·
Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический
признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что
свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
· полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При
массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45
%) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в
главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или
подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.

при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические
аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин
1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОКАЗЫВАЕМОЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

 противопоказано применение тромболизиса во время беременности
относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться
вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и
инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин
5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических
нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики:
Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ТЭЛА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного
гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны,
должен применяется только нефракционированный гепарин;
оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении
при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является
регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность
регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается
тщательным соблюдением временных интервалов (приложение 1) [12,13];
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях
ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как
эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные
интервалы
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ЭТАПЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ:

независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть
активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов
или операции;
при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия
варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается
с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0.
После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после
родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном
подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы
тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан
ПРОФИЛАКТИКА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

 · консультация
гематолога – при нарушении
гемостаза и с целю
коррекции
тромболитической терапии;
· консультация
сосудистого хирурга – для
диагностики уровня
поражения и определения
лечения (флебэктомия,
тромбэктомия, установка
кава-фильтра).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ОКАЗЫВАЕМОЕ В СТАЦИОНАРНЫХ
УСЛОВИЯХ:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время
беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. 
Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух
триместрах беременности, что подчеркивает важность
раннего консультирования и оценку факторов риска на
ранних сроках беременности у всех женщин . Частота
материнской смертности, ассоциированной с
эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6
на 100 000 беременностей в развитых странах и
является одной из наиболее частых причин
материнской смерти.