В. В. Мурашко А. В. Струтынский

У Ч Е Б Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
Д л я студентов меди цин ских институтов
В.В.Мурашко
А.В.Струтынский
Электрокардиография
И з д а н и е второе, 
п ер е р а б о т а н н о е и дополненн ое
Д оп ущ еио Главным управленисм подготовки 
и использования медицинских кадров 
М инистсрства зд равоохран ен и я С С С Р
в качестве учебного пособин 
для студентов медицинских институтов
Москва 
«Медицина» 1991

&
БК 
53.4 
М91
У Д К 616.12-073.97
М ураш ко В. В., Струтынский А. В.
М91 
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я : 
Учеб. 
пособие. — 2-е 
изд.,
п ер ср аб . и доп. — М.: М е д и ц и н а , 1991. — 288 с., и л . — 
(Учеб. лит. Д л я студентов мед. и н - т о в ) . —
15 ВЫ 5-225-00873-9
Во втором илдании учебиого пособия (псрвое выш ло в 1987 г.) 
с соврсмснных позиций рассмотрены изменеиия электрокардиограм м ы
при наруш ениях ф ункций автом ати зм а, возбудимости и проводимости 
гіри гипсртрофии предсердий и ж елудочков, а т ак ж е при поражении 
м иокарда 
различной 
этиологии. 
В ведена 
глав а 
10 
«Особенности 
электрокардиограм м ы у детей».
Б Б К 53.4
© И зд атсльство «М едицина», 1987
(С) В. В. М ураш ко, А. В. Струтыпский, 1991
4108040100— 144
М --------------------------- 9 5 — 91
0 3 9 (0 1 )— 91
15ВЫ 5-2 25-00873-9

ПРЕДИСПОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗД АН И Ю
У ва ж а ем и й к о л л е г а !
С момепта в ы ход а мервого и з д а н и я учеб- 
ного п особ и я « Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я » п рош ло 
четы ре года. З а это врем я сущ с с т в е н п о воз- 
росли т р е б о в а н и я к под готовке студентов мс- 
д ици нски х институтов, в том числе 
и
по 
ИІІ С Т-
р у м ен т ал ьн ы м м етод ам и с с л е д о в а н и я , к кото- 
рым от п оси т ся э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я . К роме 
того, в послед ние годы н а м е т и л с я з н а ч и т е л ь - 
ный 
прогресс 
в 
р а з в и т и и
с ам о г о
м етода 
э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и : 
р а з р а б о г а н ы
первые
о т ечествен ны е 
а в т о м а т и з и р о в а н н ы е
системы 
д л я
реги с т р ац и и
и 
а н а л и з а
э л е к г р о к а р д и - 
о г р а м м , все б олее ш ирокое при м ен ение полу- 
чает т а к о й перспекти вны й метод и сс л е д о в а н и я
эл ект р и ч еско й акт и вн ости с с р д ц а , к а к многопо- 
лю сн ое 
п р е к о р д и ал ь н о е
Э К Г - к а р т и р о в а н и е
с е р д ц а , р а з р а б а т ы в а ю т с я и в н с д р я ю т с я в кли- 
ническую п р а к ти к у новые методы рег и ст р ац и и
Э К Г , ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а г р у зо ч н ы е проб ы и 
т. д. Е сть все о с н о в а н и я счи тать, что метод 
э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и в н а с т о я ш е е в р ем я иере- 
ж и в а е т вт о р о е р ож д сн и е.
Все это з а с т а в и л о нас в новом изд ан и и кни- 
ги зн а ч и т е л ь н о пер есм о т р ет ь и р а с ш и р и т ь поч- 
ти все р а з д е л ы уч еб ного пособия. Д о б а в л е н а
г л а в а 10, в которой р а с с м а т р и в а ю т с я нек оторы с 
особен ности Э К Г у д етей (Е. В. М у р а ш к о ) . 
В вед ен ы д о п о л н и т е л ь н ы е р а з д е л ы по эл ект р о - 
к а р д и о г р а ф и ч е с к о й д и а гн о с т и к с пасси вн ы х ге- 
т еротоп н ы х ар и т м и й , к о м б и н и р о в ан н о й гипер- 
т р о ф и и обоих ж е л у д о ч к о в , п ерегрузки пред- 
сердий и ж е л у д о ч к о в , и н ф а р к т а м и о к а р д а раз- 
личной л о к а л и з а ц и и , п ри обретенны х пороков 
с е р д ц а , иш емии м и о к а р д а , в о з н и к а ю ш е й в про- 
цессе д и п и р и д а м о л о в о й пробы. З н а ч и т е л ь н о
увеличен и л л ю с т р а т и в н ы й
м а т е р и а л , в том 
числе кон трольн ы е з а д а н и я — Э К Г д л я сам о- 
с т о я т е л ы ю й р а с ш и ф р о в к и .
Н е с м о т р я на у в елич ен ие о б ъ е м а книги, мы 
п о с т а р а л и с ь по во зм о ж н о с т и с о х р а н и т ь преж - 
нюю с т р у к т у р у и з л о ж е н и я м а т с р и а л а . П оэт ом у 
новым своим ч и т а т е л я м , вп ервы е при ступ а- 
ющ им к изучени ю э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и , мы 
н а с т о я т е л ь н о реком енд уем в н а ч а л е вни м ат ель-

ио о з н а к о м и т ь с я с введением, в котором под- 
робно и з л о ж е н ы о с н о в н ая ст р у к т у р а учебного 
п особия и н аи б о л ее ц ел е с о о б р а зн ы й план изу- 
ч ения м а т е р и а л а .
А вторы в ы р а ж а ю т глубокую п р и зн а т е л ь - 
ность всем ч и т ат е л я м , п р и с л а в ш и м свои от- 
зы вы , з а м е ч а н и я и п р е д л о ж е н и я , к а с а ю щ и е с я
с о д е р ж а н и я и ф о р м ы уч сб ного пособия, и на- 
д ею тся на т а к у ю ж е ак т и в н о с т ь своих коррес- 
пондентов после вы ход а в свет второго изд а- 
ния.

ВВЕДЕНИЕ
С ред и многоч исл енны х и н с т р у м с н т а л ь н ы х метод ов иссле- 
д о в а н и я , которыми в с о в е р ш е н ст в е д о л ж е н в л а д е т ь совре- 
мснный п р ак ти ч еск и й врач, в е д у щ е е место с п р а в е д л и в о при- 
н а д л е ж и т э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и . 
Э тот 
метод и с с л е д о в а н и я
б и о эл ек т р и ч еск о й ак т и в н о сти с е р д ц а я в л я с т с я сег о д н я нсзам е- 
нимым в д и а г н о с т и к е н ар у ш е и и й р итм а и п р овод им ости, гипер- 
т р о ф и й
ж е л у д о ч к о в
и 
п р ед сердий , 
иш ем ичсской 
б олезн и 
с е р д ц а , и н ф а р к т о в м и о к а р д а и д руги х з а б о л е в а н и й с е р д ц а .
У в а ж а е м ы й к о л л ега, в первы х трех г л а в а х уч еб ного посо- 
б и я с совр ем ен н ы х позиций и з л а г а ю т с я тео р ет и ч еск и е основы 
э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и , метод ика и т ехн и к а р е ги с т р ац и и элект- 
р о к а р д и о г р а м м , п р и в о д и тся п о д робн ое о п и сан и е н о р м ал ьн о й
э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы . Х очется о б р а т и т ь В аін е в н и м ан и е на 
то, что при н ап и сан и и этих г л а в особое з н а ч с н и е мы прида- 
вал и их пр ак ти ч еско й н а п р ав л е н н о с т и . Все основн ы е теоре- 
тические п о л о ж ен и я , и з л о ж е н н ы с в этих г л а в а х и п р е д л а га - 
емы е В ам д л я з а п о м и н а н и я , в полном о б ъ е м е исп о льзу ю т ся 
в п осл ед ую щ и х г л а в а х уч еб ного пособия при оп и сан и и кон- 
кретных 
п р и з н а к о в
р а з л и ч н ы х
э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х
син дром ов. П о эт о м у мы н а с т о я т е л ы ю реком енд уем В ам ие ог- 
р а н и ч и в а т ь с я простым чтением этих глав. П о с т а р а й т е с ь хоро- 
ш енько р а з о б р а т ь с я во всех тео р ет и ч еск и х в о п р о с а х , выпол- 
нить все п р е д л а г а е м ы е з а д а н и я и, нак он ец , о т в ети ть на все 
кон тр о л ьн ы е вопросы, п ри води мы е в конце к а ж д о й г лавы . Это, 
несомненно, б удет с п о с о б с т в о в а т ь б олес б ы ст р о м у и н а д е ж - 
ному ф о р м и р о в а н и ю основ т а к н а з ы в а е м о г о э л е к т р о ф и з и о л о - 
гического м ы ш л ен и я , ст оль необ ходи м ого д л я чтени я н о р м а л ь - 
ных и пат о л о ги ч еск и х э л е к т р о к а р д и о г р а м м .
О собое вни м ан и е В ам сл ед у ет у д ел и ть изучени ю 4-й гл авы
учебного пособия. О н а п о с в я щ е н а п од робн ом у о п и сан и ю мето- 
дики и техники а н а л и з а э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы . В г л а в е при- 
веден наи б о л ее оп т и м ал ь н ы й , на наш в з г л я д , ал го р и т м т а к о г о
а н а л и з а . С оветуем о б я з а т е л ь н о в о с п о л ь з о в а т ь с я этим алго- 
ритмом при с а м о с т о я т е л ь н о й р а с ш и ф р о в к е многочисленны х 
э л е к т р о к а р д и о г р а м м , п ри веденн ы х в этой и в по сл ед у ю щ и х
г л а в ах иособия в к ач еств е к о н тр о л ьн ы х з а д а н и й .

Если В а м у д а с т с я в с о в е р ш е н ст в е о в л а д е т ь об щ и м методом 
а н а л и з а э л е к т р о к а р д и о г р а м м , д а л ь н е й ш е е изучение конкрет- 
ных п р и з н а к о в р а з л и ч н ы х э л с к т р о к а р д и о г р а ф и ч е с к и х синд- 
ромов, п ри веденн ы х в п о с л е д у ю щ и х г л а в а х , не п р е д с т а в и т
д л я В ас б о лы п и х т р удн остей. В этих г л а в а х оп и сан ы измене- 
ния Э К Г при н а р у ш е н и я х р и т м а и п р овод им ости, при гипер- 
тр о ф и и п р ед сердий и ж е л у д о ч к о в , при остром и н ф а р к т е мио- 
к а р д а и с т ен о к а р д и и , а т а к ж е при некоторы х д руги х за б о - 
л е в а н и я х и с и н д р о м а х . В этой с в я зи о б р а щ а е м В а ш е внима- 
ние на то, что в конце почти к а ж д о й г л а в ы п особ ия приве- 
дсны э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы д л я с а м о с т о я т е л ь п о й р а с ш и ф р о в к и
с цел ы о з а к р е п л е н и я всего прой денн ого м а т е р и а л а . Т о л ьк о
вы полни в эти з а д а н и я и о твсти в на все к о н тр о л ь н ы е вопросы, 
ц е л е с о о б р а з н о пер ех о д и т ь к изучению сл е д у ю щ и х глав.
Ж е л а е м успехов в В а ш ей работе!

Г л а в а 1
БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
1.1. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
БИОПОТЕНЦИАЛОВ
В основе возн и к н о в ен и я э л е к т р и ч е с к и х явл ен и й в сер д ц е 
л е ж и т , к ак известно, прон и кн овен и е ионов к а л и я (К + ), н ат р и я 
(Ыа + ), к а л ь ц и я ( С а 2^ ) , хлора (С І _ ) и др. ч ерез м е м б р а н у
м ы ш счной клстки. В эл ек т р о х и м и ч еск о м отнош еи ии к л е т о ч н а я
м е м б р а н а п р е д с т а в л я е т собой о б олоч ку, о б л а д а ю іц у ю р азн о й
п р о н и ц аем о ст ью д л я р а зл и ч н ы х ионов. О н а к а к бы р а з д с л я е т
д в а р а с т в о р а э л е к т р о л и т о в , су щ е с т в е н н о о т л и ч а ю щ и х с я по 
своему со ставу . Внутри клетки, н а х о д я іц е й с я в н е в о з б у ж д е н - 
ном состоя н и и , к о н ц е н т р а ц и я К + в 30 р а з вы ш с, чем во внс- 
клеточной ж и д к о с т и (рис. 1.1, а ) . Н а о б о р о т , во впеклеточ ной 
среде при м ерн о в 20 р а з вы ш е к о н ц е н т р а ц и я Ы а + , в 13 р а з 
в ы ш е к о н ц е н т р а ц и я С1 
и в 2 5 ’р а з вы ш с к о н ц е н т р а ц и я С а 2+ 
по ср а в н е н и ю с вну т р и к л ет о ч н о й средой. Т а к и с вы соки е гра- 
диенты кон ц е н т р а ц и и ионов по обе сторон ы м ем б р ан ы поддер- 
ж и в а ю т с я б л а г о д а р я ф у н к ц и о н и р о в а н и ю в ней ионных на- 
сосов, с п о м о щ ь ю которы х ионы Ыа, С а и С1 в ы в о д я т с я
из клегки, а ионы К в х о д я т вн ут рь клетки. Э тот проц есс осу- 
щ е с т в л я е т с я против кон ц е н т р а ц и о н н ы х г р а д и е н т о в этих ионов 
и т р еб у ет з а т р а т ы энергии.
В н е в о зб у ж д е н н о й клет ке м е м б р а н а б олее п р о н и ц а е м а д л я
К + и С1 . П о эт о м у ионы К + в силу к о н ц е н т р а ц и о н н о г о гради - 
ента с т р ем я т с я выйти из клетки, п ерен ося свой п о л о ж и т ел ь - 
ный з а р я д во в н ек лет оч н ую среду. И оны С1_ , нао б о р о т, вх о д ят
вн ут рь клетки, у в е л и ч и в а я тем с ам ы м о т р и ц а т с л ь н ы й з а р я д
внутрик леточ ной ж и дк ости . Это меремещ ение ионов и приво- 
дит к п о л я р и з а ц и и клеточной м е м б р а н ы н е в о з б у ж д е н - 
ной клетки: н а р у ж н а я ее п овсрхн ост ь с т а н о в и т с я п о л о ж и т ел ь - 
ной, а в н у т р е н н я я
о т р и ц а т е л ы ю й (рис. 1.1, б ) . В о зп и к а - 
ю щ а я т ак и м о б р а з о м на м е м б р а н е р а з н о с т ь п о т е н ц и а л о в пре- 
п ят ству ет д а л ь н е й ш е м у п е р ем ещ ен и ю ионов (К — из клетки 
и С1 — в к л е т к у ) , и н ас т у п а е т с т а б и л ь н о е с о сто я н и е п о л я р и з а - 
ции м е м б р а н ы кл ет о к с о к р а т и т е л ь н о г о м и о к а р д а в период 
д и а с т о л ы . Если мы т еп ер ь с п о м о щ ь ю м и к р о э л е к т р о д о в из- 
мерим р а з н о с т ь п о т ен ц и ал о в м е ж д у н а р у ж н о й и внутренней 
п оверхн остью клеточн ой м ем б р ан ы , к а к это п о к а з а н о на 
рис. 1.1, в, то за р е г и с т р и р у е м т а к н а з ы в а е м ы й т р а н с м е м- 
б р а н н ы й п о т е н ц и а л п о к о я
( Т М П П ) , им ею щ ий

- 9 0 т У
Рис. 1.1. П о л я р и зац и я клеточ- 
иой мембраны невозбуж денной 
клетки.
а — с о о т н о ш е н и е к о н ц е н т п а ц и и ио- 
нов Ы а + , К + , С1“ и С а + внутри 
к ле тк и и во вн е к л ег о ч н о й ж и д ко - 
сти; б — п е р е м е щ е н и е ио нов 
К+ 
и 
С І ~ в с л е д с т в и с к о н ц е н т р а ц и о и и о г о
г р а д и е н т а ; в — р е г и с т р а ц и я т р а нс - 
м е м б р а н н о г о п о т е н ц и а л а по коя.
о т р и ц а т е л ь н у ю всличину, в нормс с о с т а в л я ю щ у ю о к ол о — 
90 шУ.
П ри в о з б у ж д е н и и клетки резк о и з м е н я е т с я п р о н и ц а е м о с т ь
ее стенки по от н ош ен и ю к ионам р а зл и ч н ы х типов. Э то при- 
водит к изм ен ен ию ионных потоков ч срез клеточн ую м е м б р а н у
и, с л е д о в а т е л ь н о , к изм сн ен ию величины с а м о г о Т М П П . Кри- 
в а я изм ен ен и я т р а н с м е м б р а п н о г о п о т е н ц и а л а во в р см я воз- 
б у ж д е н и я
по л у ч и л а 
н а з в а н и е
т р а н с м е м б р а н н о г о
п о т е н ц и а л а д е й с т в и я
( Т М П Д ) .
Р а з л и ч а ю т не- 
с кольк о ф а з Т М П Д м и о к а р д и а л ь н о й клетки (рис. 1.2).