Задача Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подреберьях
жүктеу/скачать 1 Mb.
|
| ЗАДАНИЕ 21.
Ситуационная задача 1. Мужчина, 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. В анализе крови: НЬ - 90 г/л, лейкоциты - 9,2х109/л, СОЭ - 16 мм/ч. • Назовите область типичного расположения язвы желудка? дно • Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения в настоящий момент? Шоковый индекс • Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации? Гипокалиемия, гипонатриемия • При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3x3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения? Правая желудочная • Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации?проксимал резекция желудка
В медпункт обратился больной В., 45 лет, с жалобами на резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, в наружные половые органы, на тошноту, однократную рвоту, дизурию. Больной постоянно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Симптоматика появилась внезапно, ранее подобного не было. • Предварительный диагноз? Почечная колика. Возможен Камень мочеточника. • Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? УЗИ, экскреторная урография, КТ • Какой вид лечения следует предпринять?
Мужчина, 67 лет, во время бега оступился на улице и упал на правый бок. Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалобы на боли в правой паховой области. Отмечается наружная ротация, относительное укорочение правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. • На основании указанных данных сформулируйте предположительный диагноз? вертельный перелом шейки правого бедра. • Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения? Rq в передне-задней и боковой проекции. • Если бы окончательный диагноз был: субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения? После противошоковой терапии, осуществить раннюю иммобилизацию, анестезия, скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости. С 3-х недели ходят на костылях без опоры на конечность. Если сращение перелома не наступает - хирургическое лечение: открытое (а/суставное), закрытое (внесуставное). Произвести остеосинтез, трехлопастными гвоздями, гипс не накладывается (с первых дней показано ведение альтернативное, гвоздь удаляют после полной консалидации перелома через 1 год. Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/ Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров) ЗАДАНИЕ 22. Ситуационная задача 1. У больного, 36 лет, после употребления алкоголя появились опоясывающие боли в верхней половине живота, многократная рвота. На 20-й день консервативного лечения, в эпигастрии, в левом подреберье стал пальпироваться болезненный инфильтрат, появилась температура до 38°С. После антибиотикотерапии в течение 5 дней инфильтрат уменьшился в размерах, температура тела приняла гектический характер. В анализе крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 20,0хЮ9/л, СОЭ - 20 мм/ч, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы -59%, лимфоциты - 22%, моноциты - 7%. • С каким заболеванием госпитализирован больной? Острый панкреатит. • Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз? • Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Абсцесс ПЖ. • Какой клинический период у заболевания? • Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением? • Что явилось причиной заболевания? • Какова профилактика заболевания у данного больного?
Больной Б., 20 лет, получил ножевое ранение левой половины грудной клетки. Возбужден. Кожные покровы бледные. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева ослаблено. Перкуторно - легочный звук. В 8 межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2 на 1 см, с незначительным наружным кровотечением. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин. АД 80/40 мм рт.ст. Рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного выявляет равномерное затемнение всей левой половины. Кровь, полученная при плевральной пункции, свертывается. С момента ранения прошло 35 мин. • Предварительный диагноз и его обоснование? Ножевое ранение левой половины грудной клетки. Гемоторакс, продолжающееся внутригрудное кровотечение. • Дополнительные методы диагностики? • Лечебная тактика? Пункция плевральной полости, ушивание раны
Больной 29 лет, поступил в клинику с болями в области правого яичка, высокую температуру тела до 38 С, увеличение правой половины мошонки. Заболел внезапно. При осмотре правая половина мошонки отечна, увеличена в размерах. Яичко при пальпации плотное, резко болезненно, не смещаемое. • Какое заболевание можно предположить? Орхит • Этиология?инфекционная • Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? ОАК, ОАМ, УЗИ, биопсия. • Дифференциальная диагностика?Абсцесс • Лечебная тактика? Из рациона исключают острые блюда. Проводят лечение основного процесса, осложнением которого является острый орхит. Целесообразно применение антибиотиков по назначению При возможности развития нагноения больного орхитом госпитализируют. Обязательно должно проводится лечение заболевания, которое привело к развитию орхита. Также назначаются антибиотики, ферменты, рассасывающие препараты, витамины. Когда острый воспалительный процесс утихает, применяют физиотерапию, фиксированное возвышенное положение мошонки, местное применение холода, антибактериальная терапия, при стихании острого воспаления - физиотерапия, тепловые процедуры. При развитии абсцесса яичка его вскрывают и дренируют. В тяжелых случаях при полном расплавлении ткани яичка гноем производят орхиэктомию - одностороннее удаление яичка.
Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров) ЗАДАНИЕ 23. Ситуационная задача 1. У больного 51 года с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом, на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено. • Основной диагноз? Апп. Инфильтрат. • Какое осложнение наступило у больного? Периапп. Абсцесс. • Что следует предпринять для лечения?Опер • Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?Внебрюшинный доступ Ситуационная задача 2. Больная, 40 лет, обнаружила образование на передней поверхности шеи. Других жалоб не предъявляет. Образование выявилось 5 лет назад. Оно постепенно медленно увеличивалось. При осмотре больная удовлетворительного питания. Пульс 78 уд/мин. В левой доле щитовидной железы определяется овальной формы плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 8 на 6 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы, тахикардия, тремор рук отсутствуют. • Ваш диагноз и дифференциальный диагноз? Узловой зоб. Дифф с раком • Дополнительные методы диагностики? УЗИ, КТ, МРТ • Тактика лечения? Резекция субтотальная ЩЖ Ситуационная задача 3. Слесарь С, 35 лет, производил ремонт автомобиля, сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой. Там на коленный сустав ему наложили компресс. Ночь почти не спал из-за болей. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено. • Поставьте диагноз? Повреждение мениска • Дополнительные методы диагностики?УЗИ, рентген • Лечебная тактика и реабилитация? пункция, покой
Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров) ЗАДАНИЕ 24. Ситуационная задача 1. У больного, 35 лет, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя фаница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. В анализе крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 21,4x10%, СОЭ - 20 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, миелоциты - 1%, метамиелоциты - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты - 9%, моноциты - 4%. При рентгеноскопии фудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и Офаничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела колеблется от 37,8 до 38,5°С. • Какое заболевание следует заподозрить?Поддиафрагмаьный абсцесс • Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить?УЗИ, рг ОБП, КТ • Какова лечебная тактика?Пункция, дрен=е Ситуационная задача 2. Доставлен больной 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита. • В чем состоит ошибка врачей? Не проведено плановое опер лечение Динамическое наблюдение: жалобы, осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота> осмотр выделений, диурез,ранние признаки перетонита, домой нельзя отпускать • Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи? Ущемление, некроз сод-го грыжи; рецидив • Какая должна быть, соответственно, тактика врача? Плановое опер лечение, герниопластика • Почему нельзя вправить ущемленную грыжу?Это может привести к осложнениям Опасностьсамопроизвольного вправления в том ,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабжения,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения. • Осложнения грыж и их профилактика? Копростаз, ущемление, невправление
Больной М., 58 лет, обратился с жалобами на наличие язвочки в области нижней губы справа. Болен 6 месяцев. При осмотре в области нижней губы справа язва до 0,7 см в диаметре с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы. Образование безболезненно, края и основание его плотны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. • Предположительный диагноз? Рак губы. • Методы, позволяющие его уточнить? Биопсия • Специализированное лечение? Криотерапия, близкофокусная луч терапия, хир метод(трапец резекция губы с пластикой), лазеротерапия Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/ Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров) ЗАДАНИЕ 25. Ситуационная задача 1. У ребенка 5 мес, 6 часов назад появилось беспокойство, плачет, стучит ножками. Была однократная рвота. Подобное состояние продолжалось 10-12 мин., затем ребенок успокоился и заснул. Через некоторое время повторился подобный приступ. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование размером 5x3 см. мягко эластичной консистенции. Был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце перчатки слизь с кровью. • Ваш предварительный диагноз? Инвагинация • Дифференциальный диагноз? Аппендицит, инвагинация • Нужны ли дополнительные методы обследования?УЗИ, Рг обп • Лечебная тактика?Опер лечение, удаление дивертикула Ситуационная задача 2. Больной 28 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях, при ходьбе, возникающие через 30-50 м., зябкость стоп, онемение. Болен около трех лет. Находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Консультирован хирургом ЦРБ и направлен в специализированное сосудистое отделение. При осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голеней, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на артериях стоп не определяется. • Ваш предварительный диагноз? Атс аорты. Синдром Лериша. Ишемия 2 ст. • Следует ли проводить дополнительное обследование?аортография, дуплекс • Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? • Тактика лечения?аорто-бедренное шунтирование, стентирование Ситуационная задача 3. Больной Т., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в левом коленном суставе. Ударился передней поверхностью сустава о край балки, почувствовал боль и хруст, в суставе появилась припухлость. Согнуть и разогнуть ногу так и не смог. С помощью товарищей доставлен в травмпункт. Объективно контуры левого коленного сустава сглажены, видна деформация, смещение надколенника вверх до 4 см и западание ниже его хорошо определяется при пальпации, которая болезненна. В области бугристости большеберцовой кости прощупывается плотное образование. Активное разгибание голени невозможно, поднять выпрямленную ногу не может. Сгибание вызывает боль у нижнего полюса надколенника. • Сформулируйте правильный диагноз? Перелом надколенника • Определите план обследования?УЗИ, РГ В 2-х проекциях Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/ Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров) ЗАДАНИЕ 26. Ситуационная задача 1. Больной С, 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. • Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного? Внутренняя половая •Сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного?ОАН субкомпенсир. 2 ст. • Назовите необходимые инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики?дуплекс, аортография • Какую тактику лечения вы выберете для данного больного?Протезирование, стентирование, шунтирование
У больного 60 лет ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенке определяется опухолевидное образование с распадом, на пальце -темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены. • Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки? НЯК, хр. Парапроктит, б-нь Крона • Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни? ПИПК, ИРРИГОГРАФИЯ, МАРКЕРЫ ОПУХОЛИ • Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки?л-фетопротеин в крови • В какие лимфоузлы возможны метастазирование?паховые, по ходу верх прямокиш артерии и ниж брыжеечной • Выберите вариант лечения больного? брюшнно-анальная резекция rectum с низведением сигмоводной кншки.Лучевая терапия перед операцией, химиотерапия- 5 ФУ.
Больной Щ-ин С.Ф., 52 лет, сбит автомобилем. Диагностирован открытый сегментарный перелом обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размером 4 на 7 см расположена по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком крови. Отслойки кожи и выраженного размножения тканей нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы был практически здоров. • Какой способ лечения следует избрать для этого больного? бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди. Дополнительные методы: осевая нагрузка на голень - легко поколачивать по пятке - болезненность в зоне перелома -Rq в переднее-задней и боковой проекции. Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномоментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл15 новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Елизарова. Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружной и внутренней поверхности до средней трети бедра фиксируется бинтом. При их отсутствии накладывается шина Дитрихса. Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/ Утверждаю «__» ___________ 2009 Проректор по УР АГМУ Профессор ____________ (В.В.Федоров)
Ситуационная задача 1. Мальчик 7 лет, доставлен в приемное отделение через 18 часов от начала заболевания. Появились боли в эпигастрии, которые через 4 часа переместились в правую подвздошную область, 2 раза была рвота съеденной пищей. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 37,4°С. При пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты -15,2x10%, СОЭ- 23 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 26%, моноциты - 7%. • Ваш предварительный диагноз?Аппендицит • Дифференциальный диагноз? • Лечебная тактика? • Каков объем лечебных мероприятий? Ситуационная задача 2. У больной 68 лет, в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см, кожа над ней изъявлена, сосок втянут, деформирован, увеличены множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5 поясничных позвонков. • Укажите стадию заболевания? 4 стадия, так как имеются отдаление метастазы.• Пути распространения метастазов? • Если вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешательства выберите?экстирпация железы + регионар л\у + лучевая, гормонал терапия • Дальнейшее наблюдение за больной?периодич курсы химио терапии • Ранняя диагностика рака молочной железы и профилактика? самоосмотр, наблюдение у гинеколога
жүктеу/скачать 1 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|