●(См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

●(См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

●(См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».)

●(См. «Оценка боли в горле у детей».)

●(См. «Оценка острого фарингита у взрослых».)

МИКРОБИОЛОГИЯ. ГАЗ — это факультативный грамположительный кокк, который растет цепочками. Единственными известными резервуарами являются кожа и слизистые оболочки человека-хозяина. Патогенные механизмы, лежащие в основе этих инфекций, плохо изучены; они обсуждаются отдельно. (См. «Стрептококк группы А: факторы вирулентности и патогенетические механизмы».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ГАЗ является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков. На его долю приходится от 15 до 30 процентов всех случаев фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет [1-4].

В умеренном климате пик заболеваемости ГАС-фарингитом приходится на зиму и раннюю весну [5]. В эти сезоны от 35 до 40 процентов случаев фарингита у детей и подростков вызваны ГАС.

ГАС-фарингит чаще всего встречается у детей школьного возраста, но может возникать и у детей младшего возраста, особенно если они контактируют с детьми школьного возраста [5,6]. В метаанализе общая распространенность СГА среди детей (<18 лет), обратившихся в поликлинику или отделение неотложной помощи с болью в горле, составила 37% (95% ДИ 32-43%) [7]. Распространенность среди детей младше 5 лет составила 24 процента (95% ДИ 21–26 процентов).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Дети ≥3 лет. У детей ≥3 лет фарингит GAS обычно начинается внезапно. Боль в горле может сопровождаться лихорадкой, головной болью, болью в животе, тошнотой и рвотой, что может привести к плохому пероральному приему пищи [3,8,9]. Дополнительные признаки могут включать экссудативный тонзиллофарингит (рисунок 1) с увеличенными эритематозными миндалинами, увеличенными болезненными передними шейными лимфатическими узлами, небными петехиями, воспаленным язычком и скарлатиноподобной сыпью (эритематозная мелкопапулезная сыпь, которая обычно начинается в паху и подмышечной впадине, а затем распространяется на туловища и конечностей с последующим шелушением) (фото 2А-Б) [3,8,10]. Симптомы обычно исчезают спонтанно в течение трех-пяти дней. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Скарлатина».)

Ни один признак или симптом не позволяет надежно идентифицировать ГАС-фарингит [3,8,10]. В мета-анализе следующие отдельные результаты увеличили вероятность фарингита GAS до> 50 процентов у детей с болью в горле, но не могли быть использованы для окончательного диагноза [10]:

●Скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B)

● небные петехии

● Увеличение миндалин с экссудатом или без него

● Рвота

Созвездия симптомов и эпидемиологических особенностей использовались для разработки клинических показателей в попытке предсказать вероятность того, что культура из горла будет положительной для GAS [11-14]. Ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков [3,10,15,16]. Однако они могут быть полезны при определении стратегии тестирования. (См. «Выбор теста» ниже.)

Дети до 3 лет. Симптомы стрептококковой инфекции обычно нетипичны для детей до 3 лет [17]. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них могут быть длительные симптомы заложенности носа и выделений, субфебрилитет (например, <38,3°C [101°F]) и болезненная переднешейная лимфаденопатия [18]. Этот симптомокомплекс ГАС называется «стрептококкоз».

У младенцев в возрасте до 1 года может наблюдаться нервозность, снижение аппетита и субфебрильная температура. У них часто есть старшие братья и сестры или контактные лица в детском саду с ГАС-инфекцией.

Осложнения. Хотя в большинстве случаев ГАС-фарингит проходит без осложнений, могут возникать серьезные негнойные и гнойные осложнения. Негнойные осложнения ГАС-фарингита включают острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит и педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококком (PANDAS). (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Негнойные осложнения».)

Гнойные осложнения ГАС-фарингита включают некротизирующий фасциит, бактериемию, перитонзиллярный целлюлит или абсцесс, средний отит и синусит. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Гнойные осложнения».)

Диагностические критерии. Диагноз ГАС-фарингита подтверждается положительным микробиологическим тестом (посев из горла или экспресс-тест на обнаружение антигена [RADT] для ГАС) у пациента с симптомами ГАС-фарингита и отсутствием признаков и симптомов вирусных инфекций (например, острого ринита). , конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). (См. «Клинические признаки» выше и «Микробиологические тесты» ниже.)

Однако от 5 до 21% детей в возрасте от 3 до 15 лет являются фарингеальными носителями ГАС [7,19,20]. Ни посев из горла, ни RADT для GAS не могут дифференцировать пациентов с острым GAS-фарингитом от носительства GAS с интеркуррентным вирусным заболеванием [3]. Такие пациенты могут не реагировать на соответствующую терапию ГАС-инфекции. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Хронические носители ГАС».)

Идентификация перевозки ГАЗ обсуждается отдельно. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Постоянные или рецидивирующие симптомы».)

Подход к тестированию. Наш подход к тестированию на ГАС-фарингит в целом соответствует подходу Американского общества инфекционных заболеваний, Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии [3,8,21].

Важность точной диагностики. СГА является наиболее частым возбудителем фарингита, требующим антимикробной терапии. В зависимости от сезона от 35 до 40 процентов случаев фарингита у детей и подростков вызваны ГАС. Своевременное лечение ГАС у детей и подростков необходимо для:

●Профилактика гнойных осложнений и острого ревматизма (см. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита»)

● Профилактика передачи заболевания, особенно если пациент находится в контакте с больным острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) в анамнезе [8] (см. «Острая ревматическая лихорадка: лечение и профилактика», раздел «Вторичная профилактика (антибиотикопрофилактика)»).

● Уменьшить продолжительность и тяжесть симптомов

Лечение ГАС-фарингита обсуждается отдельно. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

Микробиологическое подтверждение ГАС в глотке до начала антибактериальной терапии помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков детям с вирусным фарингитом (большинство детей с фарингитом) [22]. (См. «Дифференциальный диагноз» ниже.)

Кого тестировать. Мы предлагаем микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с [3,8,21]:

● Признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат) или скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B) при физикальном обследовании и отсутствие признаков и симптомов вирусных инфекций (например, насморка, конъюнктивита, кашля, охриплости, переднего стоматита, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). (См. «Вирусные инфекции» ниже.)

● Воздействие человека с СГА дома или в школе или высокая распространенность инфекций СГА в обществе и симптомы СГА, в том числе (см. «Клинические признаки» выше):

• У детей ≥3 лет – фарингит, лихорадка, головная боль, боль в животе, увеличение болезненных переднешейных лимфатических узлов, небные петехии [3,8,9].

•Для детей младше 3 лет – длительные выделения из носа, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и субфебрильная лихорадка (например, <38,3°C [101°F]), особенно если они контактировали с инфекцией ГАС [6,17, 18].

Клинические системы оценки для GAS недостаточно чувствительны или специфичны, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков с подозрением на GAS [3,10,15,23].

● Подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Клиника и диагностика» и «Постстрептококковый гломерулонефрит».)

Кого не тестировать. Мы рекомендуем не проводить микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с проявлениями, свидетельствующими о вирусном заболевании (например, ринит, конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея) [3,21, 24]. (См. «Вирусные инфекции» ниже.)
Выбор теста. Диагноз фарингита, вызванного GAS, подтверждается положительным посевом из горла, RADT или молекулярным анализом на GAS (таблица 1). (См. «Микробиологические тесты» ниже.)

Детям и подросткам, которым необходимы микробиологические исследования на GAS, мы предлагаем проведение RADT. Стандартная культура горла является приемлемой альтернативой. Первоначальные исследования показывают, что молекулярные анализы также являются приемлемой альтернативой, хотя они не получили широкого распространения. (См. «RADT для GAS» ниже и «Молекулярные анализы» ниже.)

Если первоначальное тестирование с помощью RADT у ребенка или подростка было отрицательным, мы рекомендуем последующее тестирование со стандартным посевом из горла, поскольку RADT может пропустить до 30 процентов случаев GAS-фарингита [3,21,25-27]. Если первоначальный молекулярный анализ дал отрицательный результат, в последующем тестировании со стандартным посевом из зева нет необходимости, учитывая высокую чувствительность молекулярных анализов [28]. (См. «RADT для GAS» ниже и «Молекулярные анализы» ниже.)

Подтверждение отрицательного результата RADT или молекулярного анализа с помощью посева из зева у взрослых не требуется. Риск начального эпизода острой ревматической лихорадки у взрослых с фарингитом GAS чрезвычайно низок, даже если фарингит не лечить [3]. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Тестирование на GAS».)

Наше предпочтение первоначальному тестированию с помощью RADT основано на практических соображениях. RADT доступны почти во всех медицинских учреждениях, и немедленные результаты привлекательны для пациентов, семей и клиницистов, учитывая преимущества ранней диагностики и лечения, включая более раннее клиническое излечение и возвращение в школу (для детей) и работу (для родителей). Несмотря на эти практические соображения, первоначальное тестирование с помощью RADT может быть менее эффективным с точки зрения затрат, чем первоначальное тестирование со стандартной культурой из горла. Большинство детей, которым требуется микробиологическое исследование на фарингит, не имеют фарингита GAS и будут иметь отрицательный результат RADT. Учитывая, что отрицательный RADT у детей и подростков должен быть подтвержден посевом из горла, если RADT используется в качестве начального теста, большинству тестируемых детей и подростков потребуется как RADT, так и посев из горла.

Сбор и обработка образцов. Ключом к оптимизации обнаружения СГА в клинических образцах является надлежащий сбор и транспортировка образца [29]:

● Образцы должны быть получены до начала антимикробной терапии, поскольку однократная доза антибиотиков может привести к отрицательному результату посева или RADT.

● Если необходимо выполнить RADT, мы предлагаем брать мазок из зева двумя мазками одновременно [27]. Один используется для RADT; если RADT положительный, второй мазок можно выбросить. Если RADT отрицательный, второй мазок можно использовать для стандартной культуры. (См. раздел «Диагностика» выше.)

● Образцы должны быть получены путем энергичного взятия мазков как с миндалин (или миндалиновых ямок у пациентов, перенесших тонзиллэктомию), так и с задней части глотки. Тампон(ы) следует вводить в рот и выводить из него, не касаясь языка или слизистой оболочки щек. Важность получения адекватного образца невозможно переоценить; чувствительность как культуры, так и RADT коррелирует с размером инокулята [1,30,31].

Микробиологические тесты

RADT для GAS — RADT для GAS, иногда называемые экспресс-тестами на стрептококковый антиген (RSAT), основаны на ферментативной или кислотной экстракции антигена из мазков из зева [32-35]. Результаты RADT доступны в пункте оказания помощи в офисе или отделении неотложной помощи и, если они положительные, позволяют начать терапию фарингита GAS на раннем этапе. Раннее начало терапии позволяет быстрее избавиться от симптомов и вернуться в школу. Однако ранняя терапия также предрасполагает к более частым рецидивам СГА в течение 30 дней [36,37].

RADT имеет специфичность ≥95 процентов и чувствительность, которая варьируется от 70 до 90 процентов для GAS [3,32-35,38-44]. В метаанализе исследований 2016 года, в которых 58 244 детей прошли как RADT, так и посев из горла, совокупная чувствительность и специфичность RADT составила 85,6% (95% ДИ 83,3–87,6) и 95,4% (95% ДИ 94,5–96,2) соответственно. [44]. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный RADT полезен для установления диагноза GAS-фарингита, но отрицательный RADT не исключает GAS; резервный посев из зева следует проводить у детей и подростков с отрицательным результатом RADT [3,21,25,26].

Посев из зева обычно проводят на 5-процентном агаре с овечьей кровью [45]. После инкубации в течение 18–24 часов при температуре от 35 до 37°C планшет проверяют на наличие небольшой серой колонии, которая приводит к возникновению зоны бета-гемолиза. Если через 18–24 часа бета-гемолитические колонии не появляются, планшет следует повторно инкубировать в течение дополнительных 24 часов, прежде чем он будет интерпретирован как отрицательный [3,46]. От 25 до 40 процентов посевов из зева, которые в конечном итоге являются положительными на GAS, становятся положительными через 24 часа [47].

Посев из горла также может выявить другие бактерии, которые вызывают фарингит реже, чем СГАС (например, стрептококки группы С и группы G, Arcanobacterium haemolyticum). Тем не менее, большинство лабораторий обычно не идентифицируют эти патогены в культурах из зева, если это специально не требуется.

Молекулярные анализы — мы обычно не используем молекулярные анализы (например, тесты амплификации нуклеиновых кислот, анализы полимеразной цепной реакции [ПЦР]) для оценки ГАС-фарингита, главным образом из-за дороговизны (для быстрых молекулярных анализов), сложности и отсутствия широкой доступности. (для других молекулярных анализов).

Молекулярные анализы широко используются для диагностики инфекционных заболеваний [28]. Хотя они очень чувствительны к GAS [48], сложность этих тестов часто требует выполнения в лабораторных условиях, что увеличивает время обработки результатов (обычно от одного до трех часов, как правило, слишком долго, чтобы быть полезными на месте). ухода). Тем не менее, доступны два быстрых ПЦР-теста на фарингит, вызываемый ГАС, которые можно проводить по месту оказания медицинской помощи и которые дают результаты менее чем за 15 минут (тест Cobas Strep A системы Liat, тест Alere i на стрептококк A) [49, 50]. Первоначальная оценка предполагает, что эти экспресс-анализы ПЦР имеют чувствительность ≥97 процентов и специфичность >93 процентов [50,51]. Учитывая высокую чувствительность, разумно отказаться от последующего посева из горла для пациентов с отрицательным результатом, особенно если клиническая лаборатория оценила тест молекулярного анализа «на дому» и подтвердила чувствительность ≥97 процентов.

Серологическое исследование на GAS. Серологическое исследование на GAS может быть необходимо для подтверждения предшествующей инфекции у пациентов, которых обследуют на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит, но оно бесполезно при лечении пациентов во время клинических проявлений фарингита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциальная диагностика ГАС-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита. Большинство детей и подростков с отрицательными микробиологическими тестами на GAS имеют вирусный фарингит, который является самокупирующимся состоянием и поддается симптоматическому лечению. (См. «Боль в горле у детей и подростков: Симптоматическое лечение», раздел «Общие меры».)

Неинфекционные причины фарингита обычно можно дифференцировать от ГАС с помощью информации из анамнеза. (См. «Оценка боли в горле у детей», раздел «Другие состояния».)

Другие инфекционные причины фарингита. Острый инфекционный фарингит у детей и подростков вызывается различными возбудителями (табл. 2). Частота этих возбудителей варьирует в зависимости от возраста ребенка, времени года и географического района.

Микробиологическое исследование может быть необходимо для дифференциации фарингита, вызванного СГА, от других инфекционных причин СГА, которые требуют лечения или инфекционного контроля (таблица 2), а также у детей и подростков, у которых симптомы ухудшаются или сохраняются более пяти-семи дней (независимо от того, лечились ли они от ГАС или нет). ГАЗ) [52]. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Ответ на терапию».)

Другие бактериальные инфекции. Другие бактериальные причины фарингита, которые могут потребовать лечения, включают:

● Стрептококки группы C и G. Сообщалось, что стрептококки группы C и G вызывают эпидемический и спорадический фарингит у детей школьного возраста и взрослых, хотя существуют некоторые разногласия по поводу их этиологической роли [53-56]. Стрептококки группы C или G могут быть идентифицированы с помощью стандартной культуры из горла, но большинство лабораторий обычно не идентифицируют их, если только это специально не требуется. Стрептококковый фарингит группы C или группы G может потребовать лечения, если у пациента остаются симптомы, когда доступны результаты посева. (См. «Стрептококковая инфекция группы C и группы G», раздел «Лечение».)

Neisseria gonorrhoeae – N. gonorrhoeae является относительно редкой причиной фарингита, но может возникать у пациентов при орально-генитальном контакте. Большинство случаев бессимптомны; если они присутствуют, признаки неспецифичны (например, глоточная эритема, отек или экссудат). Оценка гонококкового фарингита с помощью теста амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или посева из горла на среду, специфичную для N. gonorrhoeae, может быть оправдана у пациентов с факторами риска (например, незащищенный орально-генитальный контакт). При обнаружении N. gonorrhoeae необходимо лечение для предотвращения передачи и диссеминации заболевания. (См. «Клинические проявления и диагностика инфекции Neisseria gonorrhoeae у взрослых и подростков», раздел «Пациенты с экстрагенитальными симптомами» и «Лечение неосложненной инфекции Neisseria gonorrhoeae», раздел «Глоточная инфекция».)

●Fusobacterium necrophorum – F. necrophorum вызывает большинство случаев гнойного тромбофлебита яремной вены (синдром Лемьера). Синдром Лемьера преимущественно поражает ранее здоровых подростков и молодых людей. Клинические признаки включают высокую температуру (> 39 ° C [102,2 ° F]), озноб, респираторные симптомы и односторонний отек или боль в шее, признаки, которые обычно отсутствуют при фарингите GAS. Диагностика и лечение синдрома Лемьера обсуждаются отдельно. (См. «Гнойный (септический) тромбофлебит», раздел «Яремная вена».)

Потенциальная роль F. necrophorum в развитии острого фарингита и F. necrophorum pharyngitis в развитии синдрома Лемьера обсуждается отдельно. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Другие бактерии».)

●А. haemolyticum – фарингит, вызванный A. haemolyticum, встречается преимущественно у подростков [57–59]. Клинические признаки совпадают с симптомами ГАС и включают лихорадку, экссудативный фарингит и сыпь на разгибательных поверхностях рук (рис. 3) [58, 60]. Сыпь возникает примерно у половины больных, но, в отличие от сыпи при скарлатине, не шелушится [57,58,60]. A. haemolyticum медленно растет на чашках с агаром с овечьей кровью и образует крошечную зону бета-гемолиза через 48–72 часа. Обнаружение улучшается (больший размер колонии и более широкая зона гемолиза) при культивировании на кровяном агаре человека или кролика [61]. В исследованиях in vitro A. haemolyticum не реагировал на пенициллин; эритромицин является препаратом выбора [57].

●Дифтерия. Дифтерия редко встречается в развитых странах, но ее важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. (См. «Клинические проявления, диагностика и лечение дифтерии», раздел «Респираторная дифтерия» и «Эпидемиология и патофизиология дифтерии», раздел «Эпидемиология».) В отличие от ГАС-фарингита, который имеет острое начало, появление симптомов при дифтерии обычно постепенное, начиная с легкой инъекций в глотку и эритемы. Отличительным признаком дифтерии является образование плотно прилегающих серых пленок в ноздрях и зевах (рис. 4). Эта мембрана встречается по крайней мере у одной трети пациентов и вызывает кровотечение при ее смещении.

● Туляремия. Туляремия является редкой причиной фарингита, которую следует учитывать у пациентов с фарингитом, не реагирующим на пенициллин. Заражение обычно происходит при употреблении плохо приготовленного мяса диких животных или зараженной воды. Клинические признаки орофарингеальной туляремии включают лихорадку, болезненный язвенно-экссудативный фарингит и шейный лимфаденит. (См. «Эпидемиология, микробиология и патогенез туляремии», раздел «Эпидемиология» и «Клинические проявления, диагностика и лечение туляремии».)

●Mycoplasma pneumoniae – M. pneumoniae может вызывать фарингит и другие заболевания дыхательных путей у детей ≥6 лет. На M. pneumoniae приходится от 5 до 16 процентов случаев фарингита; широкий диапазон может быть связан с цикличностью эпидемий M. pneumoniae [62,63]. (См. «Инфекция Mycoplasma pneumoniae у детей», раздел «Заболевания дыхательных путей».)

Вирусные инфекции. Вирусы являются наиболее частой причиной острого фарингита (таблица 2) [45,64,65]. Клинические признаки, указывающие на вирусную этиологию, включают сопутствующий конъюнктивит, насморк, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения, вирусные экзантемы и/или диарею [3].

Вирусные инфекции в дифференциальной диагностике ГАС-фарингита у детей и подростков, которые имеют важное значение для лечения или инфекционного контроля, включают:
Инфекционный мононуклеоз - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус (ЦМВ) составляют большинство случаев инфекционного мононуклеоза, клинический синдром, который классически возникает у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем фарингит, вызванный ГАС), и передняя и задняя шейная или диффузная лимфаденопатия, лимфоцитоз и повышение уровня аминотрансфераз [66,67]. Выдающиеся конституциональные симптомы включают утомляемость, анорексию и потерю веса. Результаты обследования могут включать периорбитальный или пальпебральный отек, легкую гепатомегалию и спленомегалию. У пациентов, получающих лечение ампициллином, амоксициллином или другими антибиотиками, может появиться характерная сыпь (рис. 5). Лабораторные данные могут включать повышение активности аминотрансфераз и преобладание атипичных лимфоцитов в дифференциальном анализе крови. (См. «Инфекционный мононуклеоз у взрослых и подростков».)

В отличие от подростков, которые обычно проявляют классические симптомы, более молодые пациенты с ВЭБ-инфекцией могут иметь более тонкие проявления, что может затруднить диагностику. (См. «Клинические проявления и лечение вирусной инфекции Эпштейна-Барр», раздел «Первичная инфекция».)

Пациентам с инфекционным мононуклеозом и спленомегалией требуется ограничение активности для предотвращения разрыва селезенки. (См. «Инфекционный мононуклеоз у взрослых и подростков», раздел «Возвращение к спорту».)

●Первичная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Первичная ВИЧ-инфекция может вызывать острый ретровирусный синдром (похожий на инфекционный мононуклеоз) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Появление симптомов обычно происходит в течение нескольких дней или недель после первоначального контакта. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и стойкие конституциональные жалобы (например, лихорадку, потерю веса). Лабораторные признаки могут включать лимфопению и повышение уровня аминотрансфераз. (См. «Острая и ранняя ВИЧ-инфекция: Патогенез и эпидемиология» и «Острая и ранняя ВИЧ-инфекция: Клинические проявления и диагностика».)

●Вирус простого герпеса (ВПГ) – ВПГ-фарингит следует подозревать у детей и подростков с характерными энантемами или язвенными поражениями губ. Фарингит, вызванный ВПГ, у детей и подростков может реагировать на терапию ацикловиром. (См. «Герпетический гингивостоматит у детей раннего возраста» и «Клинические проявления и диагностика инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа», раздел «Диагностика» и «Лечение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа, у иммунокомпетентных пациентов».)

●Грипп. Инфекция гриппа характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях. Фарингит, вызванный гриппом, может быть экссудативным. Гриппозный фарингит следует заподозрить у детей и подростков с лихорадкой и тяжелым заболеванием (фарингит, кашель или и то, и другое при отсутствии другой известной причины заболевания) в течение сезона гриппа (независимо от статуса иммунизации против гриппа [68]. Детям показана противовирусная терапия). с риском осложнений или тяжелого течения заболевания (таблица 3). Лабораторное подтверждение не должно задерживать начало лечения (см. «Сезонный грипп у детей: клиника и диагностика», раздел «Диагностика» и «Сезонный грипп у детей: профилактика и лечение»). с противовирусными препаратами», раздел «Противовирусная терапия».)

● Энтеровирусы. Энтеровирусы, особенно вирусы Коксаки А, вызывают герпетическую ангину, для которой характерны маленькие пузырьки в задней части глотки. В одной серии из 50 детей (в возрасте от 1 до 10 лет) с острым фарингитом энтеровирусная полимеразная цепная реакция была положительной у 8% [69]. (См. «Энтеровирусные и пареховирусные инфекции: клиника, лабораторная диагностика, лечение и профилактика».)

● Аденовирус. Аденовирус может проявляться в виде фарингита, тонзиллита или фарингоконъюнктивальной лихорадки. Отличительных характеристик инфекций, вызванных аденовирусом, нет, за исключением пациентов с фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Наличие экссудата вариабельно. (См. «Патогенез, эпидемиология и клинические проявления аденовирусной инфекции».)

Когда фарингит является частью вирусного синдрома, вызывающего назофарингит, заложенность носа и выделения из носа могут быть более заметными, чем боль в горле. Эти инфекции обычно проходят при симптоматической терапии. (См. «Простуда у детей: Лечение и профилактика», раздел «Симптоматическая терапия».)

К вирусам, вызывающим назофарингит, относятся:

● Риновирусы (см. «Эпидемиология, клинические проявления и патогенез риновирусных инфекций», раздел «Клиническое течение»)

●Коронавирусы (см. «Коронавирусы», раздел «Клинические проявления»)

● Респираторно-синцитиальный вирус (см. «Респираторно-синцитиальный вирус: клиника и диагностика», раздел «Клинические проявления»)

● Вирусы парагриппа (см. «Вирусы парагриппа у детей», раздел «Клиническая картина»)

ССЫЛКИ НА ОБЩЕСТВЕННЫЕ РУКОВОДСТВА. Ссылки на общественные и спонсируемые правительствами руководства из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: стрептококковый тонзиллофарингит».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Основы обучения пациентов написаны простым языком, на уровне чтения 5-6 классов, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о данном заболевании. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Образовательные материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения от 10 до 12 классов и лучше всего подходят для пациентов, которым нужна подробная информация и которые знакомы с медицинским жаргоном.

Вот статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на различные темы, выполнив поиск по запросу «информация о пациенте» и по интересующему ключевому слову.)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: ангина у детей (основы)» и «Обучение пациентов: боль в горле у детей (основы)»)

● Помимо темы «Основы» (см. «Обучение пациентов: Боль в горле у детей (Помимо основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● Стрептококки группы А (GAS) являются наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков. На его долю приходится от 15 до 30 процентов всех случаев фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет. В умеренном климате пик заболеваемости ГАС-фарингитом приходится на зиму и раннюю весну. (См. «Эпидемиология» выше.)

● ГАЗовый фарингит обычно начинается внезапно. Боль в горле может сопровождаться лихорадкой, головной болью, болью в животе, тошнотой и рвотой. Дополнительные признаки могут включать экссудативный фарингит (фото 1), увеличенные болезненные передние шейные лимфатические узлы, небные петехии, воспаленный язычок и скарлатиноподобную сыпь (фото 2A-B). Симптомы обычно исчезают спонтанно в течение трех-пяти дней. (См. «Клинические признаки» выше.)

● Диагноз ГАС-фарингита подтверждается положительным микробиологическим тестом (посев из горла, экспресс-тест на обнаружение антигена [RADT] или молекулярный анализ на ГАС (таблица 1)) у пациента с симптомами ГАС-фарингита и отсутствием признаков и симптомов вирусной инфекции. инфекции (например, насморк, конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). У детей и подростков фарингит, вызванный ГАС, должен быть подтвержден микробиологически до начала антимикробной терапии. (См. «Диагностические критерии» выше и «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

● Мы предлагаем микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с (см. «Кого тестировать» выше):

• Признаки острого фарингита (эритема, отек и/или экссудат) или скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B) при физикальном обследовании и отсутствие признаков и симптомов вирусных инфекций.

• Воздействие человека с СГА дома или в школе или высокая распространенность инфекций СГА в сообществе и симптомы СГА

• Подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

●Для детей и подростков, которым необходимо микробиологическое тестирование на GAS, мы предлагаем начальное тестирование с помощью RADT. Стандартная культура горла или молекулярный анализ являются приемлемой альтернативой. (См. «Выбор теста» выше и «RADT для GAS» выше.)

● Дифференциальный диагноз ГАС-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины. Большинство детей и подростков с отрицательными микробиологическими тестами на GAS имеют вирусный фарингит, который является самокупирующимся состоянием и может лечиться симптоматически без дополнительного тестирования. Может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы отличить фарингит, вызываемый СГА, от других инфекционных причин СГА, требующих лечения или инфекционного контроля (таблица 2), а также у детей и подростков, у которых симптомы ухудшаются или сохраняются более пяти-семи дней (независимо от того, лечились ли они от ГАС или нет). ГАЗ). (См. «Дифференциальный диагноз» выше.)

Лечение и профилактика стрептококкового тонзиллофарингита группы А рассмотрены здесь. Клинические особенности и диагностическая оценка пациентов с тонзиллофарингитом обсуждаются отдельно. (См. «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: Клиника и диагностика» и «Оценка острого фарингита у взрослых».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ — Стрептококк группы А (GAS) может вызывать симптоматическую инфекцию или может колонизировать ротоглотку.

● Активная инфекция относится к симптоматической инфекции, вызванной GAS.

● Персистирующая инфекция относится к симптоматической инфекции, вызванной GAS, которая не проходит после соответствующего лечения антибиотиками. Это синоним неудачного лечения.

●Рецидивирующая инфекция относится к новой симптоматической инфекции ГАС, которая возникает после соответствующего лечения антибиотиками. Рецидивирующая инфекция может быть вызвана тем же серотипом GAS, который вызвал первоначальную инфекцию, или другим серотипом. Рецидивирующие инфекции чаще всего возникают среди членов одного домохозяйства или в других условиях, таких как школы или детские сады, где тесный контакт способствует передаче ГАГ [1].

● Хроническое носительство относится к бессимптомной колонизации или постоянному присутствию ГАС в ротоглотке при отсутствии симптомов или иммунного ответа хозяина. Распространенность хронического носительства всесторонне не изучалась, но сообщаемые показатели составляют от 4 до 5 процентов у здоровых взрослых [2] и от 2 до 20 процентов у детей [2-9]. Носительство может сохраняться от месяцев до лет [8,10].

Различие между этими состояниями важно, потому что только пациенты с симптоматической ГАС-инфекцией нуждаются в лечении.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ. Цель антибактериальной терапии стрептококкового фарингита многогранна и включает:

● Уменьшение тяжести и продолжительности симптомов

● Предотвращение острых осложнений, таких как средний отит, перитонзиллярный абсцесс или другие инвазивные инфекции.

● Предотвращение отсроченных осложнений или иммунных последствий, особенно острой ревматической лихорадки.

● Предотвращение распространения среди других
Уменьшение симптомов. Было показано, что лечение антибиотиками снижает тяжесть симптомов и ускоряет скорость выздоровления у пациентов со стрептококковым фарингитом [11,12]. Однако даже без антибиотикотерапии у большинства пациентов симптомы обычно исчезают в течение трех-пяти дней [13], что делает профилактику осложнений ключевой целью лечения.

Профилактика осложнений. Осложнения стрептококкового фарингита могут возникнуть в результате распространения инфекции за пределы ротоглотки, называемые гнойными осложнениями, или в виде иммунных явлений, называемых негнойными осложнениями. Гнойные осложнения ГАС-фарингита включают средний отит, перитонзиллярный целлюлит или абсцесс, синусит, менингит, бактериемию и некротизирующий фасциит. Негнойные осложнения ГАС-фарингита включают острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит и реактивный артрит. Спектр осложнений, связанных со стрептококковым фарингитом, подробно обсуждается отдельно. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».)

Гнойные осложнения. Частота среднего отита и перитонзиллярных абсцессов снижается при использовании антибиотиков. В большом мета-анализе рандомизированных исследований, сравнивающих антибиотики с плацебо у взрослых и детей со стрептококковым фарингитом, антибиотики снижали заболеваемость острым средним отитом в течение 14 дней (0,47% против 2,0%; отношение рисков [ОР] 0,30, 95% ДИ 0,15- 0,58) и перитонзиллярный абсцесс через два месяца (0,24% против 2,3%; ОР 0,15, 95% ДИ 0,05–0,47) [11]. Снижение частоты острого синусита также наблюдалось, но не достигало статистической значимости. Влияние на менее распространенные, но тяжелые гнойные осложнения, включая бактериемию и некротизирующий фасциит, не изучалось, хотя разумно предположить, что антибиотики будут иметь защитный эффект.

Негнойные осложнения

Острая ревматическая лихорадка. Профилактика острой ревматической лихорадки является одним из основных показаний к антибиотикотерапии стрептококкового фарингита. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца являются одними из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире [14,15]. В метаанализе 14 рандомизированных исследований, сравнивающих пенициллин с плацебо у более чем 8000 взрослых и детей с ангиной, пенициллин снижал риск ревматизма примерно на две трети [11]. Абсолютное снижение риска, вероятно, является самым высоким у детей в возрасте от 5 до 15 лет, проживающих в развивающихся странах, где пик заболеваемости ревматизмом [15,16]. Дополнительные сведения об острой ревматической лихорадке приводятся отдельно. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Эпидемиология и патогенез» и «Острая ревматическая лихорадка: Клинические проявления и диагностика» и «Острая ревматическая лихорадка: Лечение и профилактика».)
Другие негнойные осложнения. Данные о преимуществах антибиотиков в предотвращении других негнойных осложнений ограничены. Антибиотики, вероятно, предотвращают постстрептококковый гломерулонефрит на основании мета-анализа 10 рандомизированных исследований, сравнивающих антибиотики с плацебо у взрослых и детей с болью в горле, хотя в этих исследованиях было слишком мало случаев, чтобы сделать вывод с уверенностью [11]. Влияние антибиотиков на другие негнойные осложнения, такие как постстрептококковый артрит и педиатрическое аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS), изучено недостаточно. Дополнительные сведения об этих осложнениях предоставляются отдельно. (См. «Постстрептококковый гломерулонефрит» и «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».)

Профилактика передачи — ГАС может распространяться среди близких контактов, приводя к скоплениям случаев и повторным инфекциям в домашних хозяйствах или других местах с тесными контактами. Скорость передачи ГАС от инфицированного случая к близким контактам оценивается между 5 и 50 процентами [17-19]. Хотя никакие исследования не оценивали напрямую влияние лечения антибиотиками на передачу, использование антибиотиков, по-видимому, устраняет ГАС из ротоглотки примерно в 80–90% случаев после 24 часов терапии [20,21]. Исторические эпидемиологические данные показывают, что при отсутствии лечения примерно у 50% пациентов со стрептококковым фарингитом ГАС будет оставаться в ротоглотке через три-четыре недели после появления симптомов [13,22].

КОГО ЛЕЧИТЬ — Мы рекомендуем лечение антибиотиками всем пациентам с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом, у которых есть положительный экспресс-тест на антиген или посев на стрептококк группы А (GAS). (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Оценка» и «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: клиника и диагностика».)

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, поскольку клинические признаки ГАС-фарингита и нестрептококкового фарингита во многом совпадают [23, 24]. Кратковременные задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не были связаны с увеличением частоты осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка [22]. Однако, если клиническое подозрение на ГАС-фарингит является высоким, а результаты тестирования не могут быть получены быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если анализы не подтверждают диагноз, антибиотики следует отменить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей GAS или для носителей GAS с наложенными вирусными инфекциями [23-25]. (См. «Хронические газовозы» ниже.)

ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНЫХ ЭПИЗОДОВ — Лечение антибиотиками является основой лечения. Поддерживающие меры, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен, могут быть назначены для облегчения лихорадки и боли.

Лечение антибиотиками. Представленные ниже рекомендации по лечению антибиотиками в значительной степени согласуются с рекомендациями Американского общества инфекционистов, Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии (алгоритм 1) [23,25-27]. Рекомендации из других регионов различаются [28-30].

Пенициллин. Пенициллин является средством выбора при фарингите, вызванном стрептококком группы А (GAS), благодаря его эффективности, безопасности, узкому спектру действия и низкой стоимости. Резистентность к пенициллину среди клинических изолятов GAS не зарегистрирована. Пенициллин является единственным изученным антибиотиком, который снижает частоту острой ревматической лихорадки [11]. Дозирование и продолжительность терапии указаны в таблицах (таблица 1 и таблица 2).

●Большинству взрослых пациентов мы используем пероральный пенициллин V в дозе 500 мг два-три раза в день в течение 10 дней.

●Для большинства детей мы используем пероральный пенициллин V или амоксициллин. Амоксициллин часто предпочтительнее для детей младшего возраста, потому что вкус суспензии амоксициллина более приятный, чем у пенициллина. Также доступна таблетка с пролонгированным высвобождением для приема один раз в день. В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в стандартной дозе и с пролонгированным высвобождением показал эффективность, эквивалентную пероральному пенициллину [31-35].

● Для пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе варианты включают пероральный пенициллин, пероральный амоксициллин или однократную внутримышечную (в/м) бензатин пенициллин. Поскольку приверженность лечению имеет решающее значение для пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе, мы основываем наш выбор на ценностях и предпочтениях пациента. Хотя бензатин пенициллин можно вводить в/м однократно, это лекарство дорого, часто недоступно и вызывает боль в месте инъекции. Напротив, пероральные варианты легко доступны, но сопряжены с риском неполного соблюдения режима лечения.
Продолжительность терапии пероральным пенициллином или амоксициллином составляет 10 дней. Хотя симптомы обычно улучшаются в течение первых нескольких дней лечения [13, 36, 37], лечение в течение 10 дней, по-видимому, увеличивает скорость эрадикации ГАС из ротоглотки по сравнению с 5 или 7 днями [3, 23, 38, 39]. . Влияние более длительных и более коротких курсов пенициллина на профилактику осложнений стрептококкового фарингита напрямую не оценивалось. Однако осложнения могут быть тяжелыми и, вероятно, связаны с присутствием микроорганизма в ротоглотке; поэтому лечение 10-дневным курсом кажется разумным.

В/м пенициллин оказался более эффективным, чем пероральный пенициллин, при эрадикации ГАС из ротоглотки [40] и наиболее хорошо изучен для профилактики острой ревматической лихорадки [11]. Однако, как отмечалось выше, внутримышечный пенициллин дорог и не всегда доступен. Таким образом, для пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе (с высоким риском сердечных осложнений по сравнению с пациентами без этого анамнеза) мы обсуждаем риск и преимущества его использования на индивидуальной основе.

Альтернативы пенициллину — цефалоспорины, клиндамицин и макролиды являются альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин или непереносимостью пенициллина по другим причинам. Дозирование и продолжительность терапии указаны в таблицах (таблица 1 и таблица 2).

Выбор агента зависит от типа аллергии, показателей местной антибиотикорезистентности, ценностей и предпочтений пациента (алгоритм 1).

Подходы к выбору антибиотиков для пациентов с аллергией на пенициллин различаются среди специалистов:

●Для пациентов с легкими, не-IgE-опосредованными реакциями на пенициллин (например, макулопапулезная сыпь в начале терапии) автор и редакторы этой темы обычно выбирают цефалоспорины первого поколения, такие как цефалексин, из-за его узкого спектра действия и низкой вероятность перекрестной реактивности.

● Для пациентов с легкими, возможно, IgE-опосредованными реакциями (например, крапивница или ангионевротический отек, но НЕ анафилаксия) назначают цефалоспорины второго или третьего поколения с боковой цепью, отличной от пенициллина, такие как цефуроксим, цефдинир или цефподоксим. .

При использовании пероральных цефалоспоринов мы обычно лечим в течение 10 дней. Допустим также 5-дневный курс лечения цефдиниром или цефподоксимом. Эти более короткие курсы лечения одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и в рандомизированных исследованиях имели такую ​​же клиническую и микробиологическую эффективность, как и 10-дневные курсы перорального пенициллина [41-44].

●Для пациентов с анафилаксией в анамнезе, с серьезными отсроченными реакциями или для пациентов, которые не могут принимать цефалоспорины, мы обычно используем макролиды, такие как азитромицин. Основным преимуществом азитромицина является то, что его можно назначать пятидневным курсом из-за его длительного периода полувыведения.

Ключевым фактором при использовании макролидов является потенциальная лекарственная устойчивость. Показатели резистентности к макролидам растут и варьируются в зависимости от географии [45-51]. При назначении макролидов клиницисты должны принимать во внимание локальные модели резистентности или обращаться к местным антибиотикограммам при назначении макролидов, если это возможно.

●Для пациентов с известным или подозреваемым резистентным к макролидам ГАС, которые не переносят цефалоспорины, мы проводим 10-дневный курс лечения клиндамицином.

Описанный выше подход в целом соответствует рекомендациям как Американской академии педиатрии, так и Американского общества инфекционистов [23,27].

Другие эксперты, в том числе специалисты по аллергии UpToDate, предпочитают проводить процедуру пробной дозы перед назначением цефалоспоринов пациентам с аллергией на пенициллин (алгоритм 2). Поскольку это, как правило, невыполнимо в амбулаторных условиях, более консервативный подход к лечению является вариантом для пациентов с легкими, не-IgE-опосредованными реакциями или IgE-опосредованными реакциями:

●Для пациентов с легкими не-IgE-опосредованными реакциями выбирают цефалоспорины третьего поколения, такие как цефподоксим или цефдинир.

●Для пациентов с любыми возможными IgE-опосредованными реакциями (включая анафилаксию) выбирают альтернативу цефалоспоринам, такую ​​как макролид или клиндамицин.

Отдельно рассматривается подход к ведению пациентов с аллергией на пенициллин. (См. «Выбор антибиотиков у госпитализированных пациентов с аллергией на пенициллин».)

Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не следует использовать для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой распространенности резистентности [46-51], потенциальной клинической неудачи и/или высокого профиля побочных эффектов [52].

Дополнительное лечение — мы предлагаем поддерживающую терапию (отдых, достаточное потребление жидкости, предотвращение респираторных раздражителей, щадящую диету) всем пациентам и системные препараты, такие как НПВП или ацетаминофен, для пациентов, которым необходимы лекарства для снятия лихорадки или обезболивания. Мы избегаем использования системных глюкокортикоидов для облегчения симптомов, потому что антибиотики и системные анальгетики обычно эффективны, а добавление системных глюкокортикоидов увеличивает вероятность побочных эффектов.

Отдельно подробно рассматривается симптоматическое лечение ангины. (См. «Боль в горле у детей и подростков: Симптоматическое лечение» и «Симптоматическое лечение острого фарингита у взрослых».)

ОТВЕТ НА ТЕРАПИИ

Разрешение симптомов. Лихорадка и конституциональные симптомы обычно исчезают в течение одного-трех дней после начала лечения [13, 53–57]. Большинству пациентов повторные визиты не требуются.

Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что у них нет лихорадки и в остальном они чувствуют себя хорошо. Эта рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с культурально подтвержденным стрептококковым фарингитом группы А (GAS) очищают ротоглотку в течение 24 часов после начала терапии [20]. Второе когортное исследование с оценкой 111 детей с фарингитом и положительным тестом на экспресс-обнаружение антигена (RADT) показало, что 91 процент пациентов, получавших амоксициллин к 17:00 в день терапии, имели отрицательные результаты RADT на следующее утро [21]. .

Показания к тесту на излечение. Для пациентов, у которых нет симптомов в конце курса антибиотикотерапии, тест на излечение обычно не требуется [58]. Обычно мы проводим тест на излечение (посев или RADT) у следующих пациентов, которые подвержены риску осложнений, рецидива инфекции или распространения инфекции среди других:

●Пациенты с историей острой ревматической лихорадки

●Пациенты, заразившиеся во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита.

●Пациенты, которые заразились во время кластера случаев в своем домашнем хозяйстве или в других условиях тесного контакта.

Для пациентов с положительным результатом теста в этих обстоятельствах мы повторяем полный 10-дневный курс терапии. Обычно мы выбираем антибиотик, который имеет большую бета-лактамазную стабильность, чем тот, который используется для начального курса лечения. Например, если для начального лечения использовался пенициллин, мы используем либо амоксициллин-клавуланат, либо цефалоспорин первого поколения; если использовался цефалоспорин первого поколения, мы выбираем цефалоспорин более позднего поколения. Обоснование этой стратегии основано на клинических данных, которые предполагают, что частота рецидивов может быть ниже при использовании цефалоспоринов, а также на научных наблюдениях, что антибиотики с более высокой бета-лактамазной активностью могут быть более эффективными в эрадикации ГАС из ротоглотки. (См. «Лечение антибиотиками» выше.)

Мы не лечим пациентов с бессимптомным течением после соответствующего курса терапии с положительным результатом теста, но без надлежащих показаний для теста на излечение. Больные, вероятно, являются хроническими носителями. (См. «Определения» выше.)

Постоянные или повторяющиеся симптомы

● Несоблюдение предписанного режима противомикробной терапии

● Рецидивирующая инфекция, которая относится к новой инфекции исходным инфекционным штаммом или новым штаммом.

● Персистирующая инфекция, также называемая неэффективностью лечения.

● Заражение другим патогеном на фоне хронического носительства ГАЗ

● Наличие гнойного осложнения, такого как перитонзиллярный абсцесс

Различие между этими состояниями обычно основано на эпидемиологическом и клиническом анамнезе, что может быть затруднительно, поскольку симптомы перекрываются, а тест GAS может быть положительным во всех случаях.

Подозрение на рецидивирующую инфекцию следует высказать, когда кластеры инфекций, вызываемых ГАС, возникают в доме пациента, в школе, на рабочем месте или в других условиях тесного контакта. Симптомы, связанные с рецидивирующей инфекцией того же серотипа, могут быть мягче, чем при первичной инфекции [59]. Персистирующая инфекция встречается редко, но чаще всего возникает у детей, особенно в возрасте до 5 лет [60]. Первоначальный выбор антибиотика также может влиять на вероятность рецидивирующей или персистирующей инфекции. Выбор антибиотика, к которому имеется потенциальная резистентность к GAS, например, макролида или клиндамицина, увеличивает вероятность неэффективности лечения. Кроме того, некоторые исследования предполагают, что цефалоспорины могут быть более эффективными, чем пенициллин, для предотвращения рецидива [61].

Наличие стойких или рецидивирующих симптомов также должно вызвать подозрение на альтернативный первоначальный диагноз или новую инфекцию другим патогеном у хронического носителя ГАС. У пациентов с повторными эпизодами фарингита посев на GAS в период между эпизодами может помочь отличить хроническое носительство от активной инфекции. Положительный результат посева у бессимптомных пациентов свидетельствует о том, что пациент является носителем и что симптомы обусловлены другой причиной (таблица 3 и таблица 4). Дополнительные сведения об оценке острого фарингита обсуждаются отдельно. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых» и «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: клиника и диагностика».)

Постоянная, сильная боль в горле, сопровождающаяся лихорадкой, тризмом или приглушенным голосом, предполагает местное осложнение, такое как перитонзиллярный целлюлит или абсцесс. Эти диагнозы обсуждаются отдельно. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита» и «Перитонзиллярный целлюлит и абсцесс».)

●Для пациентов, которые не соблюдали первоначальный режим антибиотикотерапии, мы обычно лечим внутримышечным введением пенициллина. Инъекции бензатина пенициллина G обеспечивают бактерицидные уровни против GAS в течение 21–28 дней. Для тех, кто страдает аллергией или не переносит пенициллин по другим причинам, мы подбираем антибиотики индивидуально, исходя из предпочтений пациента и причин несоблюдения режима лечения.

●Для пациентов с персистирующей инфекцией или начальным рецидивом мы обычно выбираем антибиотик с большей стабильностью бета-лактамаз, чем тот, который используется для начального курса лечения. Например, если для начального лечения использовался пенициллин, мы используем либо амоксициллин-клавуланат, либо цефалоспорин первого поколения; если использовался цефалоспорин первого поколения, мы выбираем цефалоспорин более позднего поколения (таблица 5).

Подход основан на мета-анализе четырех рандомизированных исследований, в которых оценивалось более 1300 взрослых и детей с фарингитом GAS, которые показали снижение частоты клинических рецидивов при сравнении цефалоспоринов с пенициллинами (25% против 46%; отношение шансов 0,55, 95% ДИ 0,30-0,99). [45]. Дополнительные исследования показывают, что показатели бактериологического излечения могут быть выше для цефалоспоринов по сравнению с пенициллином [62-65]. Научные наблюдения также поддерживают выбор антибиотиков со стабильностью бета-лактамаз при лечении персистирующей или рецидивирующей инфекции GAS [66-68]. Некоторые бактерии, колонизирующие ротоглотку, такие как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis, продуцируют бета-лактамазы, инактивирующие пенициллин, что приводит к снижению активности пенициллина в отношении ГАС [69-71]. Пенициллин также снижает количество альфа-стрептококков в ротоглотке, которые естественным образом защищают от ГАС-инфекции [72-74]. В совокупности эти эффекты могут непреднамеренно способствовать выживанию и сохранению ГАС в ротоглотке. Напротив, антибиотики с бета-лактамазной активностью могут оказывать более сбалансированное действие на флору ротоглотки, что приводит к большей вероятности эрадикации ГАС.

У небольшого числа пациентов наблюдаются множественные рецидивы, которые могут быть связаны с инфекционным штаммом GAS [75-77], иммунным ответом хозяина [54,78] или другими факторами, которые еще недостаточно охарактеризованы.
Для пациентов с множественными рецидивами ГАС-фарингита мы пытаемся лечить антибиотиком класса, который ранее не применялся, например, клиндамицином.

● Для пациентов с частыми рецидивирующими инфекциями легкой и средней степени тяжести альтернативным подходом является отсрочка начала антибактериальной терапии на два-три дня. Этот подход основан на данных наблюдений, которые предполагают, что отсрочка терапии может способствовать развитию иммунитета против инфекционного штамма, что приводит к более высоким показателям эрадикации [54,60,78] без увеличения риска острой ревматической лихорадки [79,80]. Обычно мы избегаем этого подхода у пациентов с тяжелыми симптомами или когда СГА активно циркулирует в сообществе, поскольку он продлевает продолжительность симптомов и может увеличить риск гнойных осложнений и/или передачи СГА другим людям.

●Для пациентов с частыми тяжелыми эпизодами ГАС-фарингита, которые рецидивируют, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками, мы рассматриваем тонзиллэктомию. (См. «Тонзиллэктомия» ниже.)

Нет необходимости проводить последующее тестирование на персистирующую или рецидивирующую инфекцию, за исключением случаев, когда у пациента появляются симптомы после лечения антибиотиками или присутствуют особые обстоятельства, описанные выше. (См. «Показания к тесту на излечение» выше.)

Когда предполагается, что рецидивирующие инфекции связаны с продолжающейся циркуляцией ГАЗ среди членов домохозяйства, мы рассматриваем возможность тестирования всех членов домохозяйства и лечения тех, у кого положительный результат теста. Когда предполагается, что рецидивирующие инфекции связаны с продолжающейся циркуляцией ГАС в других условиях тесного контакта, таких как детские сады или рабочие места, мы определяем наилучший подход к лечению в каждом конкретном случае.

Тонзиллэктомия. Тонзиллэктомия редко показана пациентам с рецидивирующим ГАС-фарингитом. Мы определяем необходимость тонзиллэктомии в каждом отдельном случае, исходя из возраста пациента, частоты и тяжести инфекций, истории применения антибиотиков, а также ценностей и предпочтений пациента.

Подробные показания к тонзиллэктомии у взрослых и детей с рецидивирующим фарингитом и подтверждающие доказательства обсуждаются отдельно. (См. «Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия у детей: показания и противопоказания», раздел «Рецидивирующие инфекции горла» и «Тонзиллэктомия у взрослых: показания», раздел «Рецидивирующий и хронический фаринготонзиллит».)
ПРОФИЛАКТИКА

Общая профилактика

Гигиена рук. Гигиена рук является ключевой мерой для предотвращения распространения инфекции среди других, особенно после кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или приемом пищи, и мы напоминаем всем пациентам о ее важности.

Постконтактная профилактика. Тестирование и лечение бессимптомных лиц, контактировавших с больным ГАС-фарингитом, обычно не рекомендуются [23], за исключением пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе, во время вспышек острой ревматической лихорадки и/или постстрептококкового гломерулонефрита, или когда инфекции GAS повторяются в домашних условиях или в других местах с тесным контактом.

Особые группы населения

Пациенты с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе. Пациенты с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе имеют высокий риск развития рецидивирующей ревматической лихорадки и развития хронического порока сердца с любой последующей ГАС-инфекцией.

Мы информируем этих пациентов о риске рецидива и его осложнений и рекомендуем длительную антибиотикопрофилактику для всех. Внутримышечное введение пенициллина G бензатина является методом выбора, хотя возможны и другие варианты (таблица 6). Продолжительность антибиотикопрофилактики варьируется в зависимости от риска рецидива и тяжести заболевания (таблица 7). Мы также тестируем и лечим всех членов семьи, если у пациента или любого члена семьи развивается ГАС-фарингит.

Подробности об острой ревматической лихорадке, ревмокардите и их профилактике обсуждаются отдельно. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Клинические проявления и диагностика» и «Острая ревматическая лихорадка: Лечение и профилактика» и «Клинические проявления и диагностика ревмокардита» и «Лечение и профилактика ревмокардита».)

Хронические носители ГАС. Лечение антибиотиками обычно не рекомендуется для хронических носителей [23]. Носители маловероятно передают стрептококк группы А (GAS) другим [58,81,82] и имеют очень низкий риск развития гнойных осложнений или острой ревматической лихорадки [10]. Тем не менее, мы рассматриваем возможность лечения носителей во время вспышек острой ревматической лихорадки и/или постстрептококкового гломерулонефрита или при рецидивах ГАС-инфекции в домашних условиях или других условиях тесного контакта.

Профилактика болезней пищевого происхождения. Стрептококковое заражение пищевых продуктов было связано со вспышками пищевого фарингита [83-87], а также сообщалось о передаче ГАС фарингита бессимптомными работниками общественного питания с назофарингеальным носительством [86,88,89]. Факторы, которые могут снизить передачу ГАС-фарингита пищевым путем, включают тщательное приготовление пищи, полное повторное нагревание и использование перчаток при обращении с пищей [83,90].

Вакцинация. Вакцины против GAS для клинического применения не существует. Однако исследования по разработке вакцины против ГАС продолжаются [91-94]. Важной областью неопределенности является вопрос о том, могут ли индуцированные вакциной антитела перекрестно реагировать с тканями хозяина, вызывая негнойные последствия при отсутствии клинической инфекции.

ССЫЛКИ НА ОБЩЕСТВЕННЫЕ РУКОВОДСТВА. Ссылки на общественные и спонсируемые правительствами руководства из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: стрептококковый тонзиллофарингит».)

● Стрептококк группы А (GAS), или Streptococcus pyogenes, является основной бактериальной причиной тонзиллофарингита у взрослых и детей во всем мире. GAS является одной из немногих причин тонзиллофарингита или фарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. (См. «Введение» выше.)

●Цели антибиотикотерапии фарингита, вызванного ГАС, включают облегчение симптомов, предотвращение осложнений и предотвращение передачи инфекции другим людям. (См. «Цели лечения» выше.)

●Мы рекомендуем лечение антибиотиками всем пациентам с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом, у которых есть положительный экспресс-тест на антиген или посев на GAS (уровень 1A). Как правило, мы не лечим пациентов, у которых нет микробиологического подтверждения инфекции или которые являются хроническими носителями. (См. «Кого лечить» выше.)

●Пенициллины являются препаратами выбора при ГАС-фарингите из-за их эффективности, безопасности, узкого спектра действия и низкой стоимости. Большинству взрослых мы лечим пероральным пенициллином V по 500 мг два-три раза в день в течение 10 дней. Для детей часто предпочтительнее пероральный амоксициллин, потому что вкус суспензии амоксициллина более приятный, чем у пенициллина. Для пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе или для тех, кто не придерживается пероральной терапии, мы выбираем пероральный пенициллин, пероральный амоксициллин или однократную внутримышечную дозу пенициллина на основе доступности препарата, стоимости, а также ценностей и предпочтений пациента (таблица). 1 и табл. 2 и алгоритм 1). (См. «Лечение антибиотиками» выше.)

●Цефалоспорины, клиндамицин и макролиды являются альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин или непереносимостью пенициллина по другим причинам. Выбор среди этих агентов основан на характере аллергии или непереносимости лекарственного средства и местной частоте резистентности к антибиотикам (таблица 1 и таблица 2 и алгоритм 1). (См. «Альтернативы пенициллину» выше.)

●Лихорадка и боль в горле обычно проходят в течение одного-трех дней. Большинство пациентов могут вернуться на работу, в школу или в детский сад после 12–24 часов антибактериальной терапии, при условии, что у них нет лихорадки и в остальном они чувствуют себя хорошо. (См. «Решение симптомов» выше.)

● Тест на излечение обычно не требуется для пациентов с бессимптомным течением курса антибиотикотерапии, за исключением пациентов с острой ревматической лихорадкой в ​​анамнезе или при других особых обстоятельствах. (См. «Показания к тесту на излечение» выше.)

●Для пациентов с постоянными или рецидивирующими симптомами после завершения курса антибиотикотерапии мы повторяем микробиологическое тестирование, когда симптомы совместимы с инфекцией ГАС. Поскольку хроническое носительство ГАС может возникать после антибиотикотерапии, мы обычно избегаем тестирования у пациентов с симптомами, более совместимыми с вирусным фарингитом или другой этиологией. (См. «Постоянные или повторяющиеся симптомы» выше.)

●Для пациентов с микробиологически подтвержденным рецидивирующим или персистирующим фарингитом, вызванным ГАС, мы повторяем 10-дневный курс антибиотикотерапии (уровень 2C) и обычно выбираем антибиотик, который обладает большей устойчивостью к бета-лактамазам, чем тот, который использовался изначально. Тонзиллэктомия редко показана таким больным. (См. «Лечение антибиотиками» выше и «Тонзиллэктомия» выше.)