Предлестничный промежуток Данный промежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СВОДА ЧЕРЕПА 1. Подкожно-жировая клетчатка лобно-теменно-затылочной области Данное клетчаточное пр-во хоро-шо развито относительно других слоев, имеет плотную консис-тенцию и ячеистый характер стр-ния, т.к. пронизано плотными фиброзными тяжами. Содержит в себе хорошо развитую сеть кро-веносных сосудов, которые име-ют радиальное направление и тесно связаны с фиброзными тяжами. Этими особенностями объясняются сильные кровоте-чения при повреждении мягких тканей свода черепа. Радиальное направление сосудов учитывается при выполнении разрезов. Нали-чие фиброзных тяжей препят-ствует распространению подкож-ных гнойников и гематом, к-рые обладают плотной консистенцией и отчетливыми границами.
2. Подапоневротическая клетчатка лобно-теменно-затылочной области. Располагается м-ду мышеч-ноапоневротическим шлемом и надкостницей. Представлена слоем рыхлой жировой клетч-ки, которая обеспечивает подвиж-ность мягких тканей свода черепа и образование скальпированных ран при их повреждениях. В случае возникновения гематомы или нагноительного процесса в этом слое отмечается "тесто-ватость" или даже припухлость мягких ткааней в пределах лобпо-теменно затылочной области. Особенно отчетливо симптом припухлости выражен над лобной и затылочной мышцами. В ви-сочную область гнойные про-цессы не перемещаются, так как апоневротический шлем прочно фиксирован к костям черепа вдоль верхней височной линии.
3. Поднадкостничная клетчатка лобно-теменно-затылочной области Представлена тонким слоем рыхлой жировой клетчатки меж-ду надкостницей и костями че-репа, кроме линии швов. При возникновении гнойников и ге-матом процесс не выходит за пре-делы кости.
4. Подкожно-жировая клетчатка височной области Клетчатка умеренно развита, плотная , ячеистая в верхнем отделе области и более рыхлая в передне-нижней части. В толще клетчатки впереди ушной раковины проходят поверх-ностная височная артерия и ушновисочный нерв. На границе с лобной областью располагаются лобная и скуловая ветви лицевого нерва. Вокруг ушной раковины сосредоточены рудиментарные мышцы
5. Межапоневротичсское клетчаточное пространство височной области Замкнутое клетчаточное пр-во, отграниченное поверхностным и глубоким листками височного апоневроза, которые прикреп-ляются к наружной и глубокой поверхности скуловой дуги. Че-рез апоневроз и клетчатку к ви-сочной мышце проходит средняя височная артерия.
6. Подапоневротическое клетчаточное пространство височной области Располагается между височным апоневрозом и височной мышцей в нижней половине височной области. Основные сообщения: а) С жевательно-челюстной щелью вниз по ходу вис. мышцы.
б) С височно-крыловидным пр-ком и далее через ниж. глазнич-ную щель с полостью глазницы.
в) С жировым комком Биша щечной области по ходу жировой клетчатки, огибающей снизу и сзади скуловую дугу.
Обнажение и перевязка сонных артерий. Показания, техника, коллатеральное кровообращение. Показания: Ранение сосуда и его ветвей. Аневризмы. Разрушение сосуда, вследствие гнойного расплавления при флегмонах шеи, или прорастания злокачественного образования. Временная лигатура для уменьшения кровотечения при операциях на черепе, лице, глотке.
Перевязка общей сонной
Положение: на спине, под плечи валик, голова откинута кзади, повернута в противоположную сторону.
Обнажение: выше перекреста артерии и лопаточно-подъязычной мышцы в сонном треугольнике. Разрез ( можно под местным обезболиванием) длинной 6 см по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чтоб его начало соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, ПЖК, первую фасцию и платизму, вторую фасцию, обнажают передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Техника : С помощью тупого инструмента выделяют мышцу из влагалища,отодвигают тупым крючком наружу. В нижнем углу раны видна лопаточно-подъязычная ,которая образует угол с грудинно-ключично-сосцевидной. Биссектриса угла соответствует ходу общей сонной, по ней надо рассечь влагалище сосуда,так чтобы не повредить внутреннюю яремную вену. Артерию изолируют от блуждающего нерва, который лежит латерально и несколько кзади. И перевязывают лигатурой,которую подводят со стороны вены. Чтобы предотвратить спазм коллатералей , нужно наложить две лигатуры и перерезать артерию м\д ними. Верхнюю лигатуру на расстоянии 1-1,5см ниже бифуркации, нижнюю- еще на 1,5см ниже
Коллатеральное кровообращение: за счет анастомозов м\д 1)системами правой и левой наружных сонных артерий(лицевая, поверхностная височная, затылочная, поверхностная щитовидная) :2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через веллизиев круг; 3) система подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции;4) ветвями подключичной и внутренней сонной на основании мозга; 5) ветвями глазной и наружной сонной на стороне операции
Осложнения: выпадение функций тех или иных отделов мозга, зависящих от размягчения соответствующих участков, если перевязка производится по поводу ранения артерии. Расстройства мозгового кровообращения зависят от едостаточности быстрого развития коллатералей в системе виллизиевого круга.
Перевязка наружной сонной
Показания: теже
Положение: тоже
Обнажение: разрез по переднему краю Г-К-С мышцы,от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию с платизмой, в верхенм углу раны обнажается наружная яремная вена. По желобоватому зонду рассекают вторую фасцию, обнажат наружный край Г-К-С мышцы, отодвигают его наружу. С осторожностью рассекают заднюю стенку влагалища Г-К-С мышцы. Тупым крючком разъединяют клетчатку, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. В углу между этими образованиями в глубине раны отыскивают наружную сонную.
Техника: Тщательно изолируют наружную сонную. Лигатурную иглу подводят снаружи внутрь. Перевязывают.
Коллатерали: 1)ветви правой и левой наружной сонной; 2) система подключичной и наружной сонной на стороне первязки;
Обнажение и перевязка подмышечной артерии, коллатеральное кровообращение. Положение- на спине , верхняя конечность отведена. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу, подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Разрез длиной 8-10 см , кпереди от проекционной линии , по плечелучевой мышце. , рассекают переднюю стенку ее влагалища по желобоватому зонду. Мышцу отводят кпереди и рассекают заднюю стенку влагалища( аккуратно, что бы не повредить подмышечную вену.) В ране подмышечная артерия частично прикрыта срединным нервом. Медиальнее- кожные нервы плеча и предплечья медиальные- сзади лучевой и подмышечный нерв.
Колатеральное кровообращение- между ветвями подмышечной артерии – (трансверза коли и супра скапулярис) и подключичной артерии (огибающей лопатку).
Обнажение и перевязка плечевой артерии. Проекция проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним подмыщелком плечевой кожи и сухожилием двухглавой мышцы плеча. Положение больного: рука отведена в сторону. Разрез 6-8 см по выпуклости брюшка двухглавой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии, по медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища мышцы. Оттягивают мышцу латерально и по зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища двухглавой мышцы плеча, которая является передней стенкой сосудистого влагалища. Поверхностно расположен n. medianus, под ним a. brachialis.
Конглатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3-5 случаев возможна гангрена конечности.
