Актуальность его безусловна
Острый верхнечелюстной синуит
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
- Бұл бет үшін навигация:
- Острый фронтит .
| Острый верхнечелюстной синуит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух не только среди врачей общего профиля, но и населения. При этом синуите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях распространение ее отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она может иррадиировать и в глазничную область, и в верхние зубы, т.е. практически болью охватывается вся половина лица.
Очень характерно усиление и ощущение как бы "прилива" тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне. Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синуита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также сжижение обоняния на стороне воспаления. Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторожу. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе. В результате отека носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респираторная геми- и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия может носить эссенциальный характер. В клинической практике отмечено частое сочетание острого верхнечелюстного синуита и этмоидита. Острый фронтит. Для этого заболевания, наряду с общими симптомами, свойственными лихорадочному состоянию, характерна сильная, временами острая, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, и чувство тяжести в проекции пораженной пазухи. Перкуторно там же определяется усиление болезненности, а при поглаживании кожи может появиться ощущение бархатистости, что указывает в этом случае на явление периостита. При давлении пальцем в область медиального угла глаза и на глазничную (наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливается болезненность. Часто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени. Гнойные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода, соответственно нахождению выводного протока. Острый фронтит практически всегда сочетается с острым этмоидитом (вовлекаются обычно передние клетки). Если при этом воспалительный процесс захватывает и верхнечелюстную пазуху (что бывает нередко), то в таких случаях мы имеем дело с гемисинуитом. Острый сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочетается с воспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (задний этмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, "раскалывающие голову" головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глазницу. Характерным является стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, что устанавливается при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволяет увидеть симптом т.н. "мнимого заращения" - смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свидетельствует о вовлечении в процесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних). После анемизации и сокращения слизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. При задней риноскопии выявляется скопление гноя в своде носоглотки, слизистая оболочка носоглотки и заднего края сошника гиперемирована и отечна. Характерно нарушение обоняния. Диагноз острого синуита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов. При рентгеновском исследовании применяют различные укладки, позволяющие наилучшим образом установить патологию той или иной околоносовой пазухи. Для острых синуитов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный процесс (рис. 2.8.2 а). Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата возможно наблюдать уровень жидкости (рис. 2.8.2 б). КТ- и ЯМР-исследование расширяют диагностические возможности лучевого исследования (рис. 2.8.3 а,б). Тепловидение и ультразвуковая локация, как не несущие лучевой нагрузки, предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом (поликлиническом) уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования. К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции и зондирования околоносовых пазух, описанные в разделе "методы исследования носа и околоносовых пазух". Лечение неосложненных острых синуитов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуиты, а также синуиты, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре. Лечение острых синуитов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения острых синуитов лежит известный принцип «ubi pus ibi evacuo» (если гной - удали). Все лечебные мероприятия, лежащие в русле этого принципа, направлены на улучшение оттока гнойного секрета из пазух. Первым и простейшим из них является анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санории, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3 - 5% раствором кокаина либо анестетика - 2% раствора дикаина с 3 - 4 каплями 0,1% раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствует расширению соустий пазух и облегчает отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (солюкс, диатермия, УВЧ). Однако назначаться они должны при условии хорошего оттока из пазух. Не потерял своего значения и компресс. Правильно наложенный на соответствующую половину лица компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в т.ч. с вегетососудистой дистонией. В своей капитальной монографии "Кортиев орган" Я.А. Винников и Л.С. Титова (1964) сообщают об исследованиях C. Bech и G. Plazotta (1956), установивших необратимые повреждения наружных волосковых клеток при местном повышении температуры в улитке, вызванном действием тока высокой частоты (УВЧ). В последние годы диапазон физиотерапевтических средств расширился. Появились новые аппараты для микроволновой терапии, например, (Луч-2), позволяющие не только увеличить нагрев тканей, но и локализовать точно дозированную энергию на ограниченный участок, что снижает опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют и такие новые методы, как лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия. Пункция верхнечелюстных пазух, несмотря на известные опасности (Темкина И.Я., 1963), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения и применяется как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Другие методы консервативного лечения - трепанопункция лобных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновидной пазухи - представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях. При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций. Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики). Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу т.н. "перемещения" по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсасывания создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи. Более успешно безпункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуитах, проводится с помощью синус-катетера "ЯМИК" (Марков Г.И., Козлов В.С.,1990; Козлов B.C., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья. В качестве общего лечения больных острым синуитом назначают аналгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. В настоящее время, в связи с известными неблагоприятными побочными эффектами антибиотиков (дисбактериоз, развитие грибковой флоры, аллергизация, угнетение выработки антител), наблюдается тенденция к сужению показаний к их применению. Однако, в случае необходимости, может быть назначен пенициллин по 500.000 ЕД 4 - 6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол и др.). Назначение антибиотиков следует коррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками. Учитывая вероятность анаэробной флоры, особенно при острых синуитах с выраженной клинической формой, антибактериальную терапию рекомендуется усилить препаратами, обладающими этиотропным действием на анаэробную инфекцию (трихопол, метрагил). При одонтогенных верхнечелюстных синуитах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта, может закрыться самостоятельно или после повторных смазывании йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами. жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|