«алгоритмы диагностики и лечения в гастроэнтерологии»

Полуколичественный индекс гистологической активности - индекс Knodell

жүктеу/скачать 0,79 Mb. бет 29/48 Дата 09.06.2023 өлшемі 0,79 Mb. #100174 түрі Монография

Байланысты:
«àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèè»

Бұл бет үшін навигация:

• Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности
• ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЦИТОЛИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
• ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
• ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АУТОИММУННОГО СИНДРОМА
• ПОВЫШЕНИЕ АЛТ И/ИЛИ ACT
• ПОВЫШЕНИЕ АЛТ > 10-15 норм.
• Паренхиматозная желтуха Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха.
• ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ
• Холестаз Повышение ЩФ и ОБ
• АЛЬБУМИН. ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ. БИЛИРУБИН - НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ИНДИКАТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Полуколичественный индекс гистологической активности - индекс Knodell

Морфологические изменения печени	Баллы
I. Воспалительная инфильтрация портальных трактов
Слабая (менее 1/3)	1
Умеренная (1/3-2/2)	2
Выраженная (более 2/3)	3
II. Некроз гепатоцитов: разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом
Лобулярный	1-4
Ступенчатый	1-4
Мостовидный	5-6
Мультилобулярный	10

Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности
Ступенчатые некрозы	Лобулярное воспаление	ИГА
0 нет	0 (нет или мягкое)	АО
	1 (умеренное)	А1
	2 (выраженное)	А2
1 мягкие	0, 1	А1
	2	А2
2 умеренные	0, 1
	2	АЗ
3 выраженные	0, 1,2

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. 
   
   88
   
   Общий анализ крови. Маркеры гепатита.
   Уровень АЛТ, ACT, ЩФ, у- ГТП, ХЭ, билирубина.
   Альбумин сыворотки Глюкоза сыворотки Электролиты крови Мочевина, креатинин. Биомаркеры и шкалы фиброза NFS, FIB-4, ELF, FibroTest®
   УЗИ органов брюшной полости
   
2. 
   Допплеровское исследование ППК
   
3. 
   Эластография (FibroScan®)
   

° Биопсия печени

4. 
   ЭГДФС
   
5. 
   КТ, МРТ органов брюшной полости
   
6. 
   Магнитно-резонансная эластография (МРЭ)
   
7. 
   Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС)
   
8. 
   Анализ асцитической жидкости: клетки, альбумин, посев.
   
9. 
   Психометрические и
   

нейропсихологические тесты.

ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЦИТОЛИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
	I	II	III
псэ	нет	+	++
АЛТ	Т в 2 раза	Т в 3-4 раза	> Чем в в 5 раз
ПТИ	> 60%	50-60%	< 50%
А/Г	2,5	2,0-2,4	<2,0
ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Зуд КОЖИ	нет	+	++
Билирубин, мкмоль/л	<100	100-200	>200
ГТП (м 20-76, ж 12-54 МЕ/л)	< 100	100-300	>300
ЩФ (38-126 МЕ/л)	< 150	150-300	>300
АЛТ	Т в 2 раза	Т в 3-5 раз	> Чем в в 5 раз
ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АУТОИММУННОГО СИНДРОМА
ПСЭ	нет	+	++
Астено-вегативный с-м	+	++	+++
Артралгии	+	++	+++
Системные проявления	+	+++	+++
АЛТ	Т в 2 раза	Т в 3-5 раза	> Чем в в 5 раз
АТ к гепатоцитам	+	+++	+++

ПОВЫШЕНИЕ АЛТ И/ИЛИ ACT < 5 НОРМ
ЛС/биодобавки/травы:
Алкоголь: соотношение АСТ/АЛТ >2:1. Двукратное увеличение ГТП
Вирусные гепатиты
Гемахроматоз. Скрининг сывороточное железо. Ферритин > 400 нг/мл у мужчин и > 300 нг/мл у женщин.
Стеатоз: соотношение АСТ/АЛТ < 1 и колебание уровня до 5 норм.

90
ПОВЫШЕНИЕ АЛТ > 10-15 норм.
Острый гепатит. Вирусный: гепатит A IgM, гепатит В core IgM and HBsAg, гепатит C IgG или С RNA
Ишемический: сепсис, гипотензия. Быстрое снижение ферментов. В 80% + повышение ЛДГ. Желтуха очень редко.
Токсины: Парацетамол. Травы. Алкоголь
Аутоиммунный гепатит. Редко наблюдается как острый гепатит. Обычно в проявляется прогрессирующей печеночной недостаточностью и желтухой. Повышение антител.
Ранняя фаза острой билиарной обструкции. Анамнез. Боль. УЗИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ

1. 
   Желтуха - окрашивание кожи, слизистых и склер в желтый цвет. Пожелтение склер: > 34 мкмоль/л. Пожелтение кожи: >51 мкмоль/л
   
2. 
   Уровень билирубина повышается: ДЖВП, значительное поражение ткани печени, поражение органов и систем, не связанных с печенью и др.
   
3. 
   Основные причины - возникновение препятствий выделению желчи и нарушение функций печени.
   
4. 
   Неконъюгированная гипербилирубинемия - свободный (непрямой) билирубин > 85% от общего
   
5. 
   Конъюгированная гипербилирубинемия - связанный (прямой) билирубин > 50% от общего
   
6. 
   Неконъюгированная гипербилирубинемия
   

1. 
   Гемолиз эритроцитов
   
2. 
   Снижение функции печени (тяжелые гепатиты, цирроз)
   
3. 
   Наследственные синдромы (Жильбера, Криглера-Найара)
   

• Конъюгированная гипербилирубинемия

1. 
   Повреждение гепатоцитов (вирусные и лекарственные гепатиты)
   
2. 
   Воспаление внутрипеченочных желчных протоков (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит)
   
3. 
   Обструкция внепеченочных желчных ходов (ЖКБ, опухоли, атрезия)
   
4. 
   Наследственные синдромы (Дабина-Джонсона, Ротора)
   

Паренхиматозная желтуха	Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха.
Нарушение конъюгации билирубина. Нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление его из гепатоцита в кровь	Возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов.
Оранжево-красная или шафраново-желтая. Малые печеночные признаки: пальмарная эритема, сосудистые звездочки. Следы расчесов на коже. Признаки портальной гипертензии. Увеличение печени, увеличение селезенки (не всегда). Умеренно выраженная анемия. Выражен синдром цитолиза. Увеличено содержание непрямого/прямого билирубина.	Темно-оливковая (icterusmelas). Интенсивная желтуха. Упорный кожный зуд. Часто ксантелазмы, ксантомы. Высокий уровень маркеров холестаза: ЩФ, у-ГТП, ОХ, ХЛНП желчных кислот, меди. Высокая гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина (коньюгированного). Отсутствие уробилина в моче. Ахолия кала.

92

МАРКЕРЫ ХОЛЕСТАЗА.

у-Глутамилтранспептидаза - ГТП. Очень чувствительна, но не специфична.
В печени у-ГТП связывает вещества, которые необходимо экскретировать.
При заболеваниях печени увеличение активности у-ГТП возникает при нарушении оттока желчи и повышения содержания у-ГТП в гепатоцитах.
При остром вирусном гепатите активность у-ГТП позволяет следить за течением болезни. Постоянное повышение у-ГТП - развитие хронической формы заболевания.
Больше нормы в 5-10 раз: Холестаз. Алкогольное поражение печени. Гепатит Превышение нормы менее, чем в 5 раз: Злоупотребление алкоголем. Варфарин. Противосудорожные Л С. Оральные контрацептивы
ХСН, ХОБЛ, ХПН, СД, гипертиреоз, ревматоидный артрит, ИМ
Щелочная фосфатаза
Физиологическое повышение: возраст > 60 лет, дети, беременные.
Печеночная ЩФ находится на поверхности гепатоцитов и эпителия желчных протоков. Накопление желчных солей увеличивает ее выработку. Повышается позже остальных ферментов.
Вирусы. Алкоголь. ЛС. Беременность. ПБЦ. ПСХ. Сепсис. Возвратный холестаз. Паранеопластический синдром. Веноокклюзионная болезнь
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Гепатоцеллюлярное Повышение АЛТ	Смешанное Повышение ЩФ + АЛТ	Холестаз Повышение ЩФ и ОБ
Парацетамол НПВС Алопуринол Амиодарон Флюоксетин Изониазид Кетоконазол Лизиноприл Лозартан Метотрексат Омепразол Рифампицин Сертралин Тетрациклин Вальпроевая кислота	Амитриптилин Азатиоприн Каптоприл Карбамазепин Клиндамицин Эналаприл Нитрофурантоин Фенитоин Сульфаниламиды Ко-тримаксазол Верапамил	Анаболические стероиды Хлорпромазин Оральные контрацептивы Эритромицин Эстрогены Ирбесартан Миртазапин Амоксициллин- клавулановая кислота Тербинафин Трициклические андидепрессанты

АЛЬБУМИН. ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ.
БИЛИРУБИН - НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ
ИНДИКАТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

1. 
   Индикаторы синтетической функции.
   
2. 
   Альбумин синтезируется только в печени. Уровень менее 30 г/л чаще всего свидетельствует о повреждении печени
   
3. 
   Печень синтезирует главные коагуляционные белки: I, II, V, VII, IX, X, XII, XII ——
   

95

4. 
   Протромбиновое время: факторы II, VII, IX, X: дефицит витамина К. ..
   
5. 
   Тромбоцитопения - чувствительный индикатор печеночного фиброза.
   
6. 
   Повышение билирубина:
   

1. 
   Гиперпродукция билирубина - гемолиз
   
2. 
   Нарушение захвата, конъюгации или экскреции
   

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ХДЗП

Астеновегетативный	Слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение
Болевой	Боль в области печени. Постоянная, ноющая, усиливается после физической нагрузки
Диспепсия	Сниженный аппетит. Тошнота, метеоризм, неустойчивый стул, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжка, непереносимость жирной пищи
Гепатомегалия	Умеренно плотная, край заострен, болезненная.
Холестатический	Зуд, ахоличный кал, темно-коричневая моча. Нестойкая или перемежающая желтушность склер, слизистых и кожи. Желтуха - частый, но необязательный симптом
Геморрагический	Кровоизлияния и синяки, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия
Портальная гипертензия	Стойкая диспепсия без патологии желудка, уменьшение массы тела. ВРВ, Спленомегалия. Асцит. ПСЭ
Суставной	Множественные мигрирующие артралгии с преимущественным поражением крупных суставов
Лихорадка	Рецидивирующий характер, иногда до 38-40°С

96

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА В

1. 
   HBsAg - поверхностный антиген HBV, маркирует инфицированность HBV.
   
2. 
   HBeAg - ядерный "е"-антиген HBV, указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса.
   

жүктеу/скачать 0,79 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: