Таблица 2. Особенности содержания цитокинов в крови у больных в послеопераци-

изфолюраном концентрация ФНО была на 31,9% ниже, чем в группе ТВВА, севофлюраном 
–  на  44,1%  и  при  комбинированной  анестезии  –  на  53,7%  (p<0,05;  p<0,05;  p<0,01  соответ-
ственно).
Также  резкое  превышение  определялось  по  концентрации  IL-2  (p<0,01)  в  сравнении  с 
контрольной  группой  во  всех  исследованных  случаях.  При  использовании  ингаляционной 
анестезии изофлюраном и севофлюраном и, тем более, в группе комбинированной анестезии 
величина показателя  была  существенно меньше,  чем  при  ТВВА.  Высокую  статистическую 
значимость с данной группой имели значения в двух последних, составившие 36,7% и 38,4%, 
p<0,01.
В отношении содержания IL-10, обладающего преимущественно противовоспалительны-
ми свойствами, было выявлено статистически значимое снижение во всех группах обследо-
ванных больных, кроме получавших комбинированную анестезию. Вдобавок, статистически 
значимое превышение по отношению к группе ТВВА также отмечалось при проведении ком-
бинированной анестезии (на 21,2%, p<0,05).
Содержание IL-12 имело превышение у больных всех клинических групп. Распределение 
различий с контролем данного  параметра имело  существенную  особенность и  было обрат-
ным относительно ранее описанных показателей. Степень превышения возрастала от ТВВА 
к  комбинированной  анестезии,  причем  различия  между  чисто  внутривенной  анестезией  и 
комбинированной составили 34,3% (p<0,05). Последнее можно иметь различные объяснения, 
однако, исходя из общей ситуации и концепции исследования, мы предполагаем, что более 
эффективная в плане антиноцицептивной защиты комбинированная анестезия не оказывала 
угнетающего влияния на выработку IL-12, являющуюся позитивным фактором противоопу-
холевой защиты в условиях послеоперационного периода.
Анализируя  в  целом  полученные  данные,  следует  указать  в  первую  очередь  на  наличие 
вполне  отчетливой  зависимости  состояния  обоих  исследованных  компонентов  иммунной 
системы  (неспецифического  фагоцитарного  и  механизмов  цитокиновой  регуляции)  от  при-
мененного анестезиологического пособия. При этом мы отмечаем как минимум два момента 
– как наличие зависимости от качества анестезии (севофлюран лучше, чем изофлюран, луч-
ше, чем ТВВА), так и от степени подавления болевой стимуляции на субцеребральном уров-
не (наилучший результат получен при проведении внутривенной анестезии в комбинации с 
эпидуральной).
И тот и другой феномены могут найти объяснение в особенностях нейроэндокринной ре-
гуляции иммунной системы. Известно, что выраженный болевой стресс оказывает негатив-
ное влияние на различные иммунные механизмы, причем это влияние опосредуется как через 
центральные, так и через периферические механизмы [4,5].
Таким образом, при определении показаний к применению того или иного способа анесте-
зии, в особенности у онкологических больных, следует учитывать его потенциальное влия-
ние на состояние иммунной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nishikawa H., Sakaguchi S. Regulatory T cells in tumor immunity // Int J Cancer. – 2010. – Vol.127(4). 
– P.759-767
2. Byrne W.L., Mills K.H., Lederer J.A., O’Sullivan G.C. Targeting regulatory T cells in cancer // Cancer 
Res. – 2011. – Vol.71(22). – P.6915-6920
3. Zwirner N.W., Domaica C.I. Cytokine regulation of natural killer cell effector functions // Biofactors. – 
2010. – Vol.36(4). – P.274-288
4.  Griffi s  C.A.,  Page  G.,  Kremer  M., Yermal  S.  Implications  of  immune  function  to  anesthesia  care  // 
AANA J. – 2008. – Vol.76(6). – P.449-454
5. Sharp B.M. Opioid receptor expression and intracellular signaling by cells involved in host defense and 
immunity // Adv Exp Med Biol. – 2003. – Vol.521. – P. 98-105
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
225

©Коллектив авторов, 2012
С.З. Танатаров, Р.К. Жакупов, А.Ш. Кариев
ГККП «Региональный онкологический диспансер». Семей
ОПЕРАЦИЯ ЖАСАЛЫНҒАН ОНКОЛОГИЯЛЫҚ НАУҚАСТАРДЫҢ 
ИММУНДЫҚ СТАТУСЫНЫҢ КЛЕТКАЛЫҚ ЗВЕНОСЫНА НУТРИТИВТІК 
ҚОЛДАУДЫҢ КӨРСЕТЕТІН ƏСЕРІ
С.З. Танатаров, Р.К. Жакупов, А.Ш. Кариев
Ішек жолдарына операция жасалған онкологиялық науқастарда нутрициялық қорғау əдісін 
қолдану операциядан кейінгі асқынуларды төмендетуге əкелді.
Ерте  энтеральды  зондпен  қоспасымен  теңдестірілген  қоректендіру  иммунитеттің 
клеткалық звеносының жоғарлауымен көрінеді.
INFLUENCE OF NUTRITIVE SUPPORT ON CELLULAR LEVEL OF IMMUNE 
STATUS OF SURGICALLY TREATED ONCOLOGICAL PATIENT
S. Tanatarov, R. Zhakupov, A. Kariev
Early  nutritive  support  in  oncology  patients  undergone  to  surgery  of  gastro-intestinal  tract 
allowed to decrease amount of Complications after surgery.
Early enteral nutrition with solution via nasogastric tube promoted increase of cellular chain of 
immunity.
А
ктуальность нутритивной поддержки на клеточное звено иммунного статуса у опери-
рованных  онкологических  больных  обусловлена  высоким  уровнем  заболеваемости, 
расширением обширности оперативных вмешательств на органах ЖКТ, увеличением тяже-
лых послеоперационных осложнений, при которых прогноз и лечение значительно хуже [1]. 
Лечение послеоперационных осложнений у онкологических больных, оперированных на же-
лудочно-кишечном тракте (ЖКТ) остается одной из ведущих проблем современной онколо-
гии.
Послеоперационные осложнения возникают на фоне иммунологической недостаточности, 
нарушения питания и раковой интоксикации [2]. Под влиянием экстремальных факторов (об-
ширные хирургические вмешательства, гипоксия, интоксикация и др.) развивается комплекс 
неспецифических  и  специфических  реакций  у  больных  в  послеоперационном  периоде,  на-
ходящихся в палатах отделения интенсивной терапии (ОИТ). 
К неспецифическим реакциям на стресс относят изменения со стороны иммунной систе-
мы,  проявляющиеся  ее  депрессией;  как  известно,  на  этом  фоне  чаще  развиваются  гнойно-
воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде [2,3,5]. 
Интерес  к  энтеральному  зондовому  питанию  (ЭЗП)  больных  после  операции  связан  с 
представлениями  о  кишечнике  как  о  метаболическом,  эндокринном,  иммунном  органе,  ба-
рьере  перед  микробной  инвазией;  органе,  обеспечивающем  постоянство  внутренней  среды 
организма. Соответственно, поражение органов желудочно-кишечного тракта различной эти-
ологии сопровождается изменением состояния иммунной системы [4], поэтому восстановле-
ние их функций приводит к нормализаций иммунного ответа. Исходя из этого, раннее начало 
ЭЗП может способствовать восстановлению иммунного статуса и снижению числа послеопе-
рационных осложнений [6].
Сбалансированная смесь – это питательная смесь, предназначенная для восполнения по-
требности организма в основных питательных веществах, витаминах, макро-и микронутри-
ентах. В качестве зондового питания смесь может быть введена в желудок, 12-ти перстную 
или  начальные  отделы  тонкой  кишки.  Соотношение  ингредиентов  (%  калорийность):  Бел-
ки-15%, жиры-30%, углеводы-55%. Минеральный и витаминный компоненты обеспечивают 
226
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

удовлетворение  суточной  потребности  больного  в  витаминах,  основных  макро  –  и  микро-
элементах при потреблении 2000 мл. готового продукта в стандартном разведении 1 ккал/мл. 
энергетическая ценность готовой смеси составляет 0,5-2,0 ккал/мл.
ЦЕЛЬ
Изучение  влияния  нутритивной  поддержки  питательной  смесью  на  иммунную  систему 
в раннем послеоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями 
ЖКТ, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен  анализ  послеоперационного  раннего  зондового  питания  (зондом  собственной 
разработки) 50 больным, из них раком желудка - 38, раком пищевода - 7, раком поджелудоч-
ной железы - 3, язвенной болезнью - 2, (33  мужчин, 17 женщин), средний  возраст  которых 
составил  35-65±5,5  лет  (Таблица  1).  Контрольную  группу  составили  39  человек.  Больным 
контрольной группы первые 3-4 сутки ЭЗП не проводилось, в этот период их нутриционная 
поддержка осуществлялась полным парентеральным питанием (ППП).
Таблица 1. Выполненные оперативные вмешательства
Для обеспечения ЭЗП больным использовали желудочно-кишечный зонд собственной раз-
работки, во время операции осуществляли интубацию проксимального отдела тощей кишки. 
Обязательным условием полноценного функционирования зонда было полное расправление 
всех его петель в тонкой кишке. Интраоперационно, после формирования желудочно-кишеч-
ного анастомоза, интраназально в желудок вводили зонд-ведущая внутренняя трубка с оли-
вой  на  конце-,  проводили  через  анастомоз  в  кишечник,  после  чего  удаляли  металлический 
проводник. Функциональные возможности трубок разные. Выполняется единая задача - эф-
фективная декомпрессия соединенных полых органов и раннее энтеральное питание. 
С первых же часов  после операционного периода одновременно с проведением инфузи-
онно-трансфузионной терапии через назогастроинтестинальный зонд собственной разработ-
ки осуществлялась декомпрессия полых органов и лаваж кишечника глюкозо-электролитной 
смесью (300-400 мл/сутки). Как правило, уже через 6-8 часов после проведения кишечного 
лаважа начинала восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки, и концу пер-
вых  суток  усваивалось  до  1000  мл  глюкозо-электролитного  раствора.  Недостающий  объем 
инфузионной терапии восполняли внутривенно.
На вторые сутки после нормализации ОЦК и стабилизации гемодинамики начинали введе-
ние готовой к употреблению полимерную сбалансированную питательную смесь.
Таблица  2.  Протокол  энтерального  питания  больных,  оперированных  на  органах 
ЖКТ
При анализе результатов ЭЗП в еще небольшой группе больных мы поставили лишь зада-
чу объективной клинической оценки накопленного опыта, что позволило прийти к заключе-
нию, что ЭЗП, проводимое через 6 часов после операции, в большинстве случаев протекало 
гладко. В отдельных  случаях больные отмечали дискомфорт, отрыжку, неприятные ощуще-
ния в животе, что вынуждало отсрочить ЭЗП на 12-24 часа.
В  динамике  исследовали  показатели  общего  белка,  альбумина,  глобулинов  в  сыворотке 
крови, показатели клеточного звена системы иммунитета (Т-лимфоциты и их субпопуляции, 
В-лимфоциты), которые определяли методом розеткообразования [6,7].
Показатели иммунного ответа ввиду низкой лабильности изучаемых параметров, исполь-
зуемые методики исследовались поэтапно: 1-й этап- исходное состояние перед операцией; 2-й 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
227

этап- лаваж кишечника глюкозо-электролитной смесью (1-е сутки после операции); 3-этап- 
использование питательной смеси в сочетании с парентеральным питанием в соотношении 
50 : 50 (3-и сутки после операции); 4-й этап- полное энтеральное питание сбалансированной 
смесью (6-е сутки после операции).
РЕЗУЛЬТАТЫ И  ОБСУЖДЕНИЕ
Во время проведения исследования у всех тестируемых больных не отмечалось осложне-
ний,  которые  могли  бы  быть  связаны  с  ранним  энтеральным  питанием  (несостоятельность 
анастомозов, тяжелый парез ЖКТ). Среднее пребывание больных, оперированных на органах 
ЖКТ,  в  отделении  интенсивной  терапии  составило  в  основной  группе  от  4,3±1,5  сут.  (от  4 
до  7сут),  а  в  контрольной  группе  -  5,7±1,5  сут.  (от  5  до  9  суток).  Течение  раннего  послео-
перационного периода сопровождалось катаболической направленностью метаболизма,  эф-
фективным обеспечением пластическими и энергетическими субстратами при нутритивной 
поддержке, что представлено в таблице 3.
Таблица 3. Динамика некоторых показателей метаболизма в 1-4 сутки послеопераци-
онного периода
Показатели
Сутки
Контрольная группа 
(n=50)
Основная группа 
(n=39)
Общий белок, г/л
I
IV
66,4±2,8
59,3±1,7*
65,8±2,7
61,4±1,8
Альбумин, г/л
I
IV
31,4±1,6
23,7±1,8*
31,5±1,5
25,4±1,6*
Глобулин, г/л
I
IV
33,0±2,9
31,2±1,7
34,4±2,5
33,9±1,9
Примечание * - различия с показателем I суток достоверны, p<0,05
Исходя из данных, указанных в таблице,  в контрольной группе к 4-м суткам произошло 
снижение уровня общего белка и альбумина на 11% и 25% соответственно, в то время как ана-
логичные показатели в основной группе уменьшились лишь на 9% и 8% соответственно,когда 
показатель глобулина в первые сутки повысился на 4,1% в основной группе, и на четвертые 
сутки на 7,9% соответственно.
Исследование  иммунного статуса больных  до операции выявило исходные нарушения в 
клеточном звене системы иммунитета, которые выражались в снижении абсолютного содер-
жания B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций (таблица 4). На этапах исследования 
показатели клеточного звена иммунитета имели тенденцию к росту.
Таблица  4.  Динамика  некоторых  иммунологических  показателей  у  обследованных 
больных
Примечание* - различия с нормативным показателем достоверны, p<0,05, ** - p<0,01
Общее число Т-лимфоцитов на 3-м и 4-м этапах увеличились по отношению к 1-му в ос-
новной  группе  на  52,8%  и  44,1%,  а  в  контрольной  группе  -  44,5  и  56,2%  соответственно. 
Повышение субпопуляции Т- хелперов на 58,6% в основной группе отмечено на 4-м этапе, 
а в контрольной группе – на 44,2% и 66,0% соответственно 3-му и 4-му этапам. Количество 
Т-супрессоров на 3-м и 4-м этапах в основной группе увеличилось на 47,3 и 35,4%, а в кон-
трольной группе -74,9 и 68,3% соответственно. Число В- лимфоцитов достоверно увеличи-
228
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

лось в основной группе на 41,8% к 4-му этапу, в контрольной группе на 40,1 и 60,4% к 3-му 
и 4-му этапам соответственно. 
При  однонаправленности  изменений  отсутствие  достоверных  различий  между  группа-
ми больных  указывало  на  неспецифический  характер иммунного  ответа,  на операционный 
стресс  и  было  обусловлено  исходным  состоянием  больного,  а  не  видом  нутритивной  под-
держки.
Таким  образом,  раннее  энтеральное  зондовое  питание  сбалансированной  смесью  к  кон-
цу  третьих  суток  послеоперационного  периода  сопровождается  достоверным  повышением 
спектра  клеточного  звена  иммунитета  по  отношению  с  контрольной  группой;  применение 
методики  ранней  нутриционной  поддержки  у  онкологических  больных,  оперированных  на 
желудочно-кишечном тракте, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 
1,3-1,5 раза, уменьшить 3-4 дня длительность пребывания больного на койке в ОИТ, умень-
шить затраты на парентеральную терапию, тем самым снизить стоимость лечения в ОИТ и,  в 
целом, реабилитировать оперированных больных в более ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1.  Арзыкулов Ж.А., Ижанов Е.Б. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // 
Онкология и радиология Казахстана, №3, 2003. С.90-95.
2.  Цай  Е.Г.,  Баишева С.А.  Иммунотерапия рака  желудка  //  Онкология и  радиология  Казахстана, 
№2, 2002. С.83-89
3.  Chen da W, Wei Fei Z, Zhang YC, et al. Role of enteral immunonutrition in patients with gastric carci-
noma undergoing major surgery // Asian J Surg. 2005 Apr; 28(2):121-124.
4.  Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищева-
рения. - М., Медицина, 1986. - 256 с.
5.  Крыжановский Г.Н. Стресс и иммунитет // Вестн. АМН СССР. - 1985. - №8. - с.3.
6.  Шарманов  Т.Ш.,  Вигдорович  Д.И.,  Айдарханов  Б.Б.,  Шарманов  А.Т.  Изучение  возможности 
коррекции иммунной системы с помощью пищевых продуктов // Вопр.питания. -1986. - N4. - С.39-41
© Коллектив авторов, 2012 
С.М.Карташов, Г.Ж. Удербаева,  М.Н. Гагуа
                 Харьковская медицинская академия последипломного образования
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
АНАЛЫҚ БЕЗ АУРУЫНДА КЛИНИКАЛЫҚ БОЛЖАМ ФАКТОРЛАРЫ РЕТІНДЕ 
GST  ЖƏНЕ RASSF ГЕНДЕРДІҢ МЕТИЛИРДЕНУІ.
С.М.Карташов, Г.Ж. Удербаева,  М.Н. Гагуа
РЯ Т1с-3сN0-1М0-1 сатылы 184 науқаста полимеразноцепті серпілістің RASSF жəне  GST  
гендерінде метилирленуі бар болуы жəне қайталану жиілігі зерттелген. Аурудын қайталану 
жиілігі  аналық  безі  обырының  II-IV  сатысындағы  RASSF  гені  метилиренген  науқастарда, 
аналық безі обырының II-III сатысындағы GST генінің метилиренуі бар болған науқастарда 
жиірек туындайтындығы анықталған, осындай жағдайлар радикалды емдеу жолдарын жəне 
ерте қайталануды анықтауда белсенділікті талап етеді.  
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
229

METHYLATION OF RASSF AND GST GENES AS CLINICAL PROGNOSTIC                  
FACTORS IN CASES OF OVARIAN CANCER
                   
S. Kartashov, G. Uderbaeva,  M. Gagua  
The presence of methylated RASSF  and GST gens and the rate of relapses were studied in 184 
ovarian cancer cases of T 1c- 3cN0-1M0-1 stage by polymerase chain reaction. It was found out the 
frequency of the relapses occurred reliably more in ovarian cancer cases of II-IV  stage with RASSF 
gene methylation and in ovarian cancer of II- III stage with GST  gene methylation  that requires 
more radical approach  to treatment and earlier relapse detection.
Р
ак яичников (РЯ) остается одним из самых тяжелых онкологических заболеваний, за-
нимая  по  заболеваемости  3-е  место,  среди  онкогинекологическои  патологии  и  явля-
ясь одной из ведущих причин смертности у онкологических больных [13].  Ежегодно в мире 
регистрируется  около  166  000  новых  случаев  рака  яичников  и  около  101  000  женщин  по-
гибают от прогрессирования заболевания. Все вышесказанное обусловливает неиссякаемый 
интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблеме онкогенеза РЯ [13]. Среди 
множества факторов, влияющих на возникновение и течение РЯ немаловажную роль играют 
генетические факторы  [13]. Установлено, что при РЯ накапливаются генетические повреж-
дения, которые лежат в основе канцерогенеза. Причем при  РЯ часто встречаются обратимые 
изменения активности генов, не  связанные с нарушением  структуры ДНК, но приводящие к 
изменению их функции (эпигенетические). К таким изменениям относится и метилирование 
генов RASSF и  GST [40, 21].  
Проблема  диагностики  РЯ  видна  по  поздней  выявляемости  заболевания  -  большинство 
(75-80%)  больных  поступают  в  клинику  с  III-VI стадией   опухолевого   процесса. При-
чинами поздней диагностики РЯ остается несовершенство методов, сложностью дифферен-
циальной  диагностики  ранних  форм  рака,  использованием  несовершенной  аппаратуры  и 
экономические  причины.  Не  отвечают  поставленной  задаче  и  применяющиеся  сегодня  им-
мунохимические и биохимические методы, основанные на выявлении белковых онкомарке-
ров, концентрация которых повышается в крови пациентов при наличии сформировавшейся 
опухоли [13, 43].
Лечение РЯ остается актуальной проблемой онкологии. В настоящее время остается про-
блематичным вопрос о значении традиционных клинико-морфологических факторов прогно-
за  у  больных  РЯ.  Остается  несомненным,  что  стадия  заболевания  является  ведущим  фак-
тором,  на  основании  которого  вырабатывается  план  как  диагностических,  так  и  лечебных 
мероприятий. Но современные данные о патогенетических факторах требуют поиска и кли-
нического применения новых критериев, которые бы характеризовали биологические свой-
ства опухоли [13, 43]. Данные литературы по этому вопросу  немногочисленны. При многих 
онкологических заболеваниях активно изучаются  эпигенетические нарушения  генов RASSF 
и  GSТ, а при РЯ такие исследования являются особенно актуальными [13, 43].
ЦЕЛЬ
Изучение  частоты  возникновения  рецидивов  у  больных  РЯ  в  зависимости  от    наличий 
эпигенетических нарушений генов RASSF и GST  и стадии заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 184 больных РЯ I- IV (Т1с-3сN0-1М0-1) стадий в возрасте  от 32  до 79  лет, 
а средний возраст составил 56,8±2,2 года. Во всех исследуемых случаях диагноз был верифи-
цирован морфологически. Всем  больным РЯ  было  проведено  комбинированное  лечение. 
Хирургическое    лечение    больных    состояло:    в    экстирпации  (179  больных  -  96,3%)    или 
ампутации матки  (5 больных- 2,7%) с  придатками  и  резекцией (15 больных - 8,2%)  или  
экстирпацией   (169 больных - 91,8%)  большого  сальника.  Объём  операции  определялся  в  
каждом конкретном случае общим состоянием больной и  распространённостью  процесса.
Все  больные  получали  полихимиотерапию  (ПХТ)  на  основе  препаратов  плати-
ны  по  схеме  САР  (циспплатин+циклофосфамид+доксорубицин  -  26  больных),  СР 
(циспплатин+циклофосфамид  - 120 больных) и  ТР (паклитаксел+циспплатин- 38 больных). 
У всех больных методом  полимеразно-цепной реакции было изучено наличие метилиро-
вания   гена GST в сыворотке крови. После выделения ДНК из сыворотки крови определя-
ли  метилирование  промоторной  области  гена,  для  чего    ДНК  обрабатывали  метилчувстви-
230
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

тельными рестриктазами. Поиск  сайтов  рестрикции  осуществлялся с  помощью  программы 
«WIN-SUN». Исследования проводили в лаборатории «Вирола» ХМАПО.
Для статистической обработки показателей использован пакет программ Excel 2003. До-
стоверность результатов лечения была оценена по  критерию χί².
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценивая  частоту  возникновения  рецидивов  у  больных  РЯ  в  зависимости  от    наличий 
эпигенетических нарушений генов RASSF и GST  и стадии заболевания (табл.) нами полу-
чены  следующие  результаты.  Так,  при  наименьшей  распространенности    процесса  частота 
возникновения рецидивов мало зависела от наличия эпигенетических нарушений обоих ис-
следуемых генов. С нашей точки зрения, эти данные можно объяснить двумя факторами. Во-
первых,  при I ст. РЯ частота  рецидивов  за двухлетний период невелика, и соответственно 
проследить влияние исследуемых показателей на результаты лечения сложно. Во-вторых, при 
ранних стадиях заболевания основная масса опухолей мономорфна и представлена, в основ-
ном, клетками одной из трех степеней дифференцировки.

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: