Астана Медициналық Журналы

и  20%  женщин  находятся  в  состоянии  алко-
гольного  опьянения  или  употребляли  алко-
голь  накануне.  В  1983году,  по  данным  В.  С 
Савельева,  употребление  крепких  спиртных 
напитков  обуславливало  развитие  острого 
панкреатита в 13,3% случаев этого заболева-
ния. В 30-42% случаев причину острого пан-
креатита  установить  не  удается  (Ю.  С.  Вин-
ник, 1997, С. Wilson, 1990).
В  настоящее  время  возможности  диагно-
стики  этого  заболевания  существенно  рас-
ширились.  Опыт  применения  эндовидеохи-
рургических  методов  показал  перспектив-
ность  лапароскопии  в  диагностике  острого 
панкреатита (В. С. Савельев, 1983, 2000). Ла-
пароскопия  позволяет  облегчить  дифферен-
циальную диагностику перитонита, обуслов-
ленного  патологическим  процессом  в  под-
желудочной  железе,  верифицировать  формы 
панкреанекроза,  осуществить  дренирование 
(лаваж) брюшной полости при ферментатив-
ном  перитоните  и  выполнить  лапароскопи-
ческую холецистэктомию при гипертензии в 
желчевыводящей  системе  (В.  С.  Савельев  и 
соавт., 2001).
Частота  осложнений  и  летальность  при 
остром панкреатите зависит от сроков госпи-
тализации больного в стационар.
Таблица 2. 
Сроки госпитализации больных с острым панкреатитом 
в отделение хирургии АОБ.  Кокшетау
В отделении хирургии АОБ, согласно нор-
мам  лечения  больных  с  острым  панкреати-
том, сочетаются комплексная консервативная 
терапия  и  хирургические  методы  лечения.       
Основные  направления  консервативного  ле-
чения:
• Антибактериальная профилактика и тера-
пия;
•Экстракорпоральная детоксикация – сеан-
сы плазмофереза, гипербарической оксигена-
ции;
•Блокада  секреторной  функции  подже-
лудочной  железы  и  избытка  медиаторов  си-
стемной воспалительной реакции;
•Интенсивная коррегирующая терапия для 
поддержания  адекватной  гемодинамики  на 
системном и микроциркуляторном уровне. 
Эффективность  консервативной  терапии 
максимальна  при  раннем  начале  лечения 
(первые  12  часов).  Хирургическое  лечение 
показано  лишь  при  развитии  осложнений 
панкреатита-  перитонит,  деструкция,  флег-
мона,  кровотечение,  кишечная  непроходи-
мость).
По  данным  литературы,  летальность  при 
остром  деструктивном  панкреатите  до  25%. 
По  нашим  данным,  несмотря  на  совершен-
ствование  лечебной  тактики  при  остром 
панкреатите,  летальность  остается  высокой: 
13,6%  (2006),  12,5%  (2007),  14,2%  (2008), 
5,5%  (2009),  15,8%  (2010).  Это  связано,  во-
первых, с поздней обращаемостью больных, 
во-вторых, с наличием сопутствующей пато-
логии  со  стороны  других  органов  и  систем, 
в  третьих,  с  гнойно-септическими  осложне-
ниями. Местные гнойно-септические ослож-
нения деструктивного панкреатита являются 
причиной  смерти  у  30-60%  больных,  умер-
ших  от  панкреонекроза.  Таким  образом  рас-
пространенность  патологии,  тяжелое  тече-
ние,  развитие  осложнений,  высокая  леталь-
ность  позволяет  считать  острый  панкреатит 
одним из тяжелых заболеваний брюшной по-
лости и серьезной проблемой абдоминальной 
хирургии.
 ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. Острый панкреатит как проблема ургент-
ной хир. и интенсивной тер. // Консилиум. – 2000.-2.- № 9.
2. Костюченко  А.  Л.,  Филин  В.  И.  Неотложная  панкреатология:  Справочник  для  врач.-М., 
2000.
3. Белоконев В. И. , Замятин В. В., Симатов А. М. Диагностика и принципы лечения панкре-
онекроза // 9 Всерос. съезд хир. –Волгоград, 2000.
4. Брюсов П. Г., Лысенко М. В., Заикин А. И. Лечебно-диагностическая тактика при остром 
панкреатите // 9 Всерос. съезд хир.- Волгоград, 2000.
5. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В. Острый деструктивный панкреатит.-М., 2001.
6. Савельев В.С., Филимонов М. И. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и леч. 
// Консилиум.- 2001.
149
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.147.3.-08-039.57 
Б.А. Каюпов, К.А. Муратов, А.А. Оралбай, Р.Ж. Канаев
АО «Национальный научный медицинский центр». Астана
ГКП «Поликлиника №6». Астана
АМБУЛАТОРЛЫ ЖАҒДАЙДА ВЕНОЗДЫ ЭТИОЛОГИЯСЫ БАР ТРОФИКАЛЫҚ 
ЖАРАЛАРДЫ ЖАСУШАЛЫҚ ТЕХНОЛОГИЯЛАРМЕН ЕМДЕУ
Б.А. Каюпов, К.А. Муратов, А.А. Оралбай,  Р.Ж. Канаев
Венозды  этиологиясына  байланысты  аяқтың  трофикалық  жаралары  бар  науқастарды 
емдеу  күрделі  медико-əлеуметтік  жəне  экономикалық  мəселе.  Осы  заманғы  жасушалық 
технологиялардың  өңдеп  тəжірибеге  еңгізуінің  арқасында  венозды  этиологиясына  байла-
нысты  аяқтың  трофикалық  жаралары  бар  науқастарды  емдеуде  нəтижелерді  айтарлықтай 
жақсартуға болады. Бұл операциялық араласуға дайындауға маңызды ролі бар, ал оның ара-
ласуына кері көрсеткіштер бар болса, негізгі ем тəсіліне айналады.   
TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF A VENOUS ETIOLOGY   
WITH USE OF CELLULAR TECHNOLOGIES
IN OUT-PATIENT CONDITIONS
B. Kaupov, K. Muratov, A.Oralbaу,  R. Kanaev
Treatment of patients with trophical ulcers lower extremities  a venous etiology - diffi cult mediko-
social and economical problem. Thanks to working out and introduction in practice of modern cellu-
lar technologies it is possible to improve considerably results of  treatment the patients with venous 
trophical ulcers of the lower extremities. It plays an important role in preparing to operative action, 
and at presence contra-indications to its carrying out, become the basic way of treatment.
П
оследнее  десятилетие  в  медицине  оз-
наменовано  рядом  достижений  в  об-
ласти  молекулярной  и  клеточной  биологии, 
на  базе  которых  возникли  серьезные  научно 
обоснованные  предпосылки  для  разработки 
абсолютно  новых  и  эффективных  способов 
профилактики многих болезней,  предупреж-
дения  и  борьбы    с  послеоперационными  ос-
ложнениями.
Одним из таких  направлений явилась  кле-
точная терапия - новая медицинская лечебно- 
профилактическая  технология основанная на 
трансплантации  фетальных  тканей  и  клеток 
для  активизации  множественных  резервных 
механизмов организма, в том числе стимули-
ровании регенераторных процессов в тканях 
оперированных  органов.  В  настоящее  время 
создана достаточная методологическая база и 
накоплены полезные знания, позволяющие в 
клинической  практике  использовать  стволо-
вые клетки.
В  настоящее  время  в  ведущих  клиниках 
мира  ведутся  интенсивные  исследования  по 
изучению  механизмов  положительного  вли-
яния  трансплантации  фетальных  клеток  при 
различной патологии, в  том  числе в  области 
лечения  хирургических  заболеваний  челове-
ка.
Лечение  больных  с  трофически ми  язвами 
нижних  конечно стей  венозной  этиологии 
-  сложная  медико-социальная  и  экономиче-
ская  проблема.  Отмечается  тенденция  к  ро-
сту  за болеваемости  хронической  веноз ной 
недостаочностью (ХВН)  у  лиц трудоспособ-
ного  возраста,  увели чению  числа  осложнен-
ных форм и, как следствие, к формированию 
стойкой нетрудоспособности [3]. 
Приведенные  данные  свиде тельствуют  о 
том, что пробле ма трофических язв еще дале-
ка  от  окончательного  разрешения,  не смотря 
на  большое  количество  предложенных  ме-
тодик  лечение  таких  больных  продолжает 
оста ваться одной из актуальнейших задач со-
судистой хирургии. Это оправдывает усилия, 
150
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

направлен ные  на поиск  новых  эффективных 
методов  лечения,  использующихся  в  ком-
плексной  терапии  при  данной  патологии  [1, 
2]. 
Основными направлениями в лечении тро-
фических язв  венозной  этиологии являются: 
коррекция нарушений венозной гемодинами-
ки  путем  оперативного  вмешатель ства,  фле-
босклерозирующая  тера пия,  эластическая 
компрессия;  медикаментозное  воздействие 
на  ве нозный  тонус,  микроциркуляцию,  лим-
фатический отток; местная те рапия [2, 4]. 
Благодаря разработке и внедре нию в прак-
тику  современных  клеточных  технологий 
можно  значительно  улучшить  результаты 
лечения па циентов с венозными трофически-
ми  язвами  нижних  конечностей.  Это  играет 
важную  роль  в  подго товке  к  оперативному 
вмешатель ству,  а  при  наличии  противопока-
заний  к  его  проведению,  становит ся  ос-
новным  способом  лечения  [5].  В  связи  с 
этим  представляется  ак туальным  изучение 
эффективно сти  применения  раневых  покры-
тий  у пациентов  с  трофическими  язвами  ве-
нозной этиологии [4]. 
ЦЕЛЬ
 
Оценка эффективности исполь зования кол-
лагеновых мембран с в комплексном лечение 
па циентов  с  трофическими  язвами  венозной 
этиологии. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В  исследование  включены  38  пациентов 
(мужчин – 14, женщин – 24) ХВН III ст., кото-
рые находились на лечении в ГКП «Поликли-
ника  №  6»  в  2008–2010  гг.  Средний  возраст 
пациентов состав лял 62,6 ± 12,2 г. (М±σ). Дли-
тельность  существования  язвы  ко лебалась 
в  пределах  от  1  месяца  до  20  лет,  язвенного 
анамнеза в обе их группах – 10,1±3,1 месяцев, 
пло щадь язвенного дефекта в основной груп-
пе – 12,7± 4,2 см2, в контроль ной – 11,3±2,7 
см2
. 
(М±σ). 
В  зависимости  от  проводимого  лечения 
больные были разделены на две клинические 
группы. Пер вую (контрольную) группу соста-
вили  20  пациентов,  которым  при менялась 
стандартная схема лече ния: местно при пере-
вязках влаж но-высыхающие марлевые повяз-
ки с мазями на гидрофильной осно ве (Лево-
син, Левомеколь) и раство рами антисептиков 
(Йодопирон 0,5%); эластическая компрессия; 
медикаментозное лечение, состо ящее из фле-
бопротекторов, 
ан тибиотиков, 
антиокси-
дантных  средств,  дезагрегантов,  антигиста-
минных  средств,  НПВС.  Перевяз ки  паци-
ентам  контрольной  груп пы  проводили  еже-
дневно.  Предва рительно  трофическую  язву 
сани ровали  растворами  антисептиков.  Затем 
на язву накладывали марле вую повязку с од-
ной из перечислен ных мазей или антисепти-
ческим раствором. 
Вторую  группу  составили  20  па циентов, 
которым в комплексную схему лечения были 
включены коллагеновые мембраны и зависел 
от  клини ческой  ситуации.  При  наличии  на 
дне  язвы  фибрина  и  гнойного  от деляемого, 
характерного для пер вой фазы раневого про-
цесса  -  эксу дации,  использовали  повязку  с 
коллагеновой  мембраной  с  антибиотиками. 
После полного очищения язвы и при наличии 
хороших  гра нуляций  использовали  коллаге-
новую мембрану с фибробластами. 
Препарат  представляет  собой  морфологи-
чески  однородную  культуру  клеток,  имею-
щих частичную дифференцировку, морфоло-
гически-фибробластоподобную,  выращива-
емых  на искус ственных питательных средах 
in  vitro  в  специальных  культуральных  фла-
конах нейтрального стекла. Клетки  сохраня-
ют  стабильный  кариотип  (2п  не  менее  75% 
клеток),  онкогенно  безопасны,  потенциаль-
но жизнеспособны и обладают присущей им 
in  vivo  активностью,  но  лишены  антигенов 
гистосовместимости,  в  связи  с  чем  не  дают 
аллергических реакций и могут применяться 
без ограничений.
Диплоидный штамм ЭФЧ 01/05 паспорти-
зирован  и  депонирован  в  Республиканском 
коллекции микроорганизмов. Проведены ис-
следования с применением  проточной цитоф-
луориметрии  на определение анеуплоидии с 
1-го  по  50  пассаж  выброчно,  во  всех  иссле-
дуемых образцах,  уровень  анеуплоидии  был 
в  пределах  нормы.  Проведено  пассирование 
на хомячках in vivo в течении 9 месяцев для 
определения тератогенных свойств культуры 
клеток ЭФЧ 01/05  . Во всех исследуемых жи-
вотных не были  обнаружены  новообразова-
ния (тератомы) и метастазы. Культура клеток 
ЭФЧ  01/05    была  подвергнута  контролю  на 
безопасность по ВИЧ/СПИД, герпес, гепатит, 
краснуха  и  другим  вирусным  и  бактериаль-
ным  агентам  (сифилис,  микоплазмы,  хлами-
дии и др.) в соответствии с МУК 4.1/4.2 588-
96, с. 54 Коллагеновый матрикс проверен на 
общетоксические  свойства,  пирогенность, 
раздражающее  свойства,  результаты  отри-
цательные  в  соответствии  с  ГОСТ  Р  ИСО 
10993.11-99. 
Раневые покрытия накладывали на трофи-
ческую  язву  таким  образом,  чтобы  его  края 
выходили за грани цы дефекта на 1–2 см. По-
верх  него  накладывалась  стерильная  марле-
вая  салфетка,  и  повязка  фиксиро валась  мар-
левым бинтом. Перевяз ки выполнялись один 
раз  в  сутки  с  антибиотиками,  а  с  фибробла-
стами 1 раз в 6 суток. 
Оценка  клиническoй  эффектив ности  ле-
151
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

чения  проводилась  по  вы раженности  субъ-
ективных  кри териев:  болевого  синдрома, 
ощу щения отечности, тяжести, дис комфорта. 
Оценку  течения  ранево го  процесса,  а  так-
же  адекватность  лечебных  мероприятий 
проводи ли  по  скорости  заживления  язвен-
ного деффекта, а также по морфо логическим 
показателям.  Скорость  заживления  язвы 
определяли  пу тем  измерения  площади  яз-
венной  поверхности,  которая  проводи лась 
посредством  переноса  наруж ных  контуров 
язвы на прозрачную пленку с последующим 
подсче том  площади  по  палетке.  Динами ку 
морфологических  показателей  в  трофиче-
ских  язвах  оценивали  по  цитограммам  маз-
ков-отпечатков. 
Бактериологическое  исследова ние  отделя-
емого язв включало в се бя качественное и ко-
личественное изучение раневой микрофлоры 
в динамике. В зависимости от секто ра и коли-
чества  выросших  колоний  судили  о  массив-
ности микробной обсемененности. 
Оценку  эффективности  приме няемого  ле-
чения проводили один раз в 6–9 дней во вре-
мя  контроль ного  осмотра  путем  визуальной 
оценки состояния трофической яз вы, ее пла-
ниметрии,  цитологиче ского  и  бактериологи-
ческого  ис следований.  Эффективность  про-
водимого  лечения  оценивалась  врачом  и  па-
циентом. С этой целью пациенты и лечащие 
врачи запол няли анкету перед включением в 
исследование и по его окончании. 
С целью верификации характе ра и объема 
поражения  венозно го  русла  всем  пациентам 
проводи лась  ультразвуковая  допплерогра-
фия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
 
Применение  коллагеновых  мембран  с  ан-
тибиотиками  во  второй  группе  способство-
вало сни жению микробной контаминации на 
20%  по  сравнению  с  показате лями  в  первой 
группе.  Это  было  под тверждено  результата-
ми  бактерио логического  исследования,  по 
дан ным  которого  у  35%  больных  сте пень 
микробной  обсемененности  поверхности 
язвы снизилась с 106 до 103-4 КОЕ/мл. В 25 
% случаях произошла смена микрофлоры на 
условно-патогенную  и  сапрофит ную,  у  40% 
пациентов посев в про цессе лечения стал сте-
рильным. 
Эффективность применения коллагеновых 
мембран с антибиотиками была подтвержде-
на  цитологическим  исследованием  мазков-
отпечатков  с  язвенной  по верхности:  умень-
шением  количе ства  нейтрофилов  на  40,0%, 
повы шением  уровня  макрофагов  с  2  до10% 
клеток в поле зрения и появле нием эндотели-
альных клеток. 
Преобладающими  субъектив ными  сим-
птомами  по  частоте  встречаемости  были 
ощущение  от ечности, боли. Данные  жалобы 
вы являлись  практически  у  всех  па циентов. 
После проведения курса консервативного ле-
чения у боль шинства больных отмечалась по-
ложительная динамика. При срав нении сред-
них  показателей  в  ис следуемых  группах  -  в 
первой группе отмечалось уменьше ние ощу-
щения отечности на 40%, а во второй группе 
–  на  65,0%  (р<0,05).  Также  отмечалось  сни-
жение  ин тенсивности  болевого  синдрома  в 
первой группе  на 35,0%, а во второй  группе 
– на 55,0% (р<0,05). При срав нении в иссле-
дуемых  группах  по казателей  интенсивности 
ощуще ния  тяжести  и  дискомфорта  в  первой 
груп пе    отмечалось  их  снижение  на  40,0% 
и  35,0%,  а  во  второй    группе    –  на  65,0%  и 
60,0%, соответственно (р<0,05). 
Коллагеновые  мембраны  хорошо  пе-
реносилось  больными.  Небольшое  чувство 
жжения было отмечено од ним пациентом при 
применении  коллагеновых  мембран  с  анти-
биотиками. Побоч ных эффектов не наблюда-
лось  ни  в  одном  случае.  Отмечено  удобство 
применения  покрытий,  безболез ненность 
смены  повязки.  При  оценке  эффективности 
при менения коллагеновых мембран с фибро-
бластами во второй груп пе 19 (95%) пациен-
тов оцени ли результат лечения как хороший. 
Один (5%) пациент не отметил ни какого эф-
фекта от применяемо го лечения. При оценке 
лечащими врачами во второй группе  эффект 
лече ния  был  расценен  как  хороший  у  100% 
пациентов. 
Таким образом, проведенная оценка резуль-
татов  показала,  что  коллагеновые  мембраны 
повышают эф фективность местного лечения 
па циентов  с  трофическими  язвами  ве нозной 
этиологии.  Хорошая  перено симость  дан-
ных  покрытий  позво ляет  рекомендовать  их 
для  более    широкого  применения  в  гнойной 
хирургии  и  флебологии,  и,  соответ ственно, 
включения  в  комплексную  схему  консерва-
тивного лечения ве нозных трофических язв. 
 • Применение коллагеновых мембран спо-
собствует  более  быстро му,  по  сравнению  со 
стандартным  лечением,  регрессу  клиниче-
ских  симптомов  и  закрытию  венозных  тро-
фических язв; 
•В первую фазу раневого про цесса с целью 
бактериальной  эли минации  и  профилактики 
вторич ной  микробной  контаминации  трофи-
ческой язвы целесообраз но применение кол-
лагеновых  мембран  с  антибиотиками.  Для 
защиты  грануля ций  и  неоэпителия  необхо-
димо  ис пользовать  коллагеновых  мембран  с 
фибробластами; 
•Включение  коллагеновых  мембран  в схе-
му  комплексного  лечения  позволяет  улуч-
шить результаты ле чения у больных с трофи-
ческим и язвами венозной этиологии.
152
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

ЛИТЕРАТУРА
1. Заболевания вен / Под ред.  С. Фронек : Пер. с англ.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -208 с. 
2. Косинец А. Н. Варикозная болезнь: рук-во для врач. / А. Н. Косинец, С. А. Сушков. -Ви-
тебск: ВГМУ, 2009. -415 с. 
3. Старосветская И. С., Подгайский В. Н., Гришин И. Н. Варикоз и варикозная болезнь ниж-
них конечностей. – М.: Медицина, 2005. -С. 315– 345 
4. Флебология: рук-во для врач. / Савельев В. С. и др. / Под ред. В. С. Савельева. -М.: Меди-
цина, 2001. -664 с. 
5. Phlebology / A.-A. Ramelet et al. Elsevier Masson SAS. All rights reserved. -2008. -570 р.
© К.А. Муратов, 2012
УДК 616.137.9-004.6:616.03-039.57
К.А. Муратов
ГКП «Поликлиника №6». Астана
АМБУЛАТОРЛЫҚ ТƏЖІРИБЕДЕ АЯҚТАРДЫҢ АРТЕРИЯСЫНЫҢ 
ОБЛИТЕРАЦИЯЛЫҚ АТЕРОСКЛЕРОЗЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ ЕМДЕУДЕ 
ПЕНТОКСИФИЛИНДІ ҚОЛДАНУ
К.А. Муратов
Ангиологиялық  науқастарды  емдеуге  бағытталған  матеиалдық  шығындардың  деңгейі 
мемлекет  үшін  де,  сондай-ақ  əрбір  жеке  науқас  үшін  де  айтарлықтай  көп  жəне  əрдайым 
негізделген бола бермейді. 
Аяқтардың артериясының облитерациялық атеросклерозы бар науқастарда пентоксифил-
лин  əсерін  зерттеу  оның  жоғары  тиімділігін  көрсеттті,  сондықтан  біз  оны  амбулаторлық 
тəжірибеде қолдануға ұсынамыз. 
APPLICATION OF PENTOХIРҺILLIN IN OUT-PATIENT PRACTICE 
AT TREATMENT OF PATIENTS WITH AN OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS 
OF ARTERIES OF THE  LOWER EXTREMITIES
K. Muratov
Level of the material inputs directed on realization of medical process at angiological patients, 
both for the state and for each separate patient is rather considerable and isn’t always defensible.
Infl uence  research  Pentoхiрһillin  at  patients  with  the  obliterating  atherosclerosis  of  arteries  of 
the lower extremities shown its high effi ciency and we recommend it to application in out-patient 
practice
153
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Ф
лекситал  (пентоксифиллин)  произво-
дное  диметилксантина  в  настоящее 
время  относят  к  группе  гемореологических 
средств, хотя первоначально он был предло-
жен  как  сосудорасширяющее  средство.  Это 
изменение  в  классификации  связано  с  про-
должающимися  подробными  исследования-
ми фармакологических свойств этого  препа-
рата. 
Доказаны  следующие  воздействия  препа-
рата:
•Влияние  на  сосудистый  тонус:  пентокси-
филлин в меньшей степени расширяет  сосу-
ды (он не изменяет базальный тонус артерий 
и  вен),  а,  в  основном,  предотвращает  спазм 
сосудов в ответ на действие сосудосуживаю-
щих факторов.  Некоторый сосудорасширяю-
щий эффект наблюдается на спазмированных 
сосудах  (спазмолитическое  действие),  что 
дает  пентоксифиллину  преимущество  перед 
другими  вазодилятирующими  средствами, 
способными  вызывать  «синдром обкрадыва-
ния» в связи с неблагоприятным перераспре-
делением  кровотока  в  неишемизированной 
зоне;
•Антиагрегантный  эффект:  связывают  со 
способностью  пентоксифиллина  ингибиро-
вать  фосфодиэстеразу (что  сопровожда¬ется 
повышением  уровня  цАМФ  и  снижением 
содержания  Са2+  в  тромбоцитах),  а  также  с 
увеличением синтеза простациклина в эндо-
телии;
•Влияние на эритроциты: пентоксифиллин 
обладает  способностью  существенно  увели-
чивать пластичность мембраны эритроцитов, 
что  особенно  важно  при  кровоснабжении 
тканей  у  пациентов  с  атеросклеротическим 
поражением сосудов,  которые  потеряли  спо-
собность  к  дилятации.  Это  оказывает  доста-
точно  сильное  положительное  влияние  на 
процесс микроциркуляции. 
Пентоксифиллин  обладает  способностью 
ингибировать  активность  фосфодиэстеразы 
и повышать внутриклеточную концентрацию 
АТФ  и  цАМФ,  а  также  активировать  маг-
ний-зависимую  протеинкиназу, что сопрово-
ждается  повышением  эластичности  стенки 
эритроцита. Под влиянием препарата наряду 
со  снижением  внутриклеточной  концентра-
ции  ионов  кальция  увеличивается  фосфо-
рилирование  мембранных  протеинов,  что 
также  способствует  повышению  текучести 
эритроцитарной  клеточной  мембраны.  Пен-
токсифиллин  тормозит  выход  ионов  калия 
из  эритроцитов  (дегидратация),  тем  самым 
также  увеличивая  их  пластичность.  В  связи 
с  увеличением  пластичности  эритроцитов  и 
ингибированием  агрегации  облегчается  их 
проникновение в сосуды с измененным про-
светом (уменьшенным диаметром) и улучше-
ние  кровоснабжения  в  тканях,  особенно  на 
фоне  гипоксии, а так  же  выходом  эритроци-
тов в экстравазальное пространство, что спо-
собствует  более  интенсивной  оксигенации 
тканей.  Хорошо  известно,  что  заболевания 
сердечно–сосудистой  системы,  обусловлен-
ные  атеросклерозом,  чрезвычайно  широко 
распространены и являются наиболее частой 
причиной смерти (речь идет, как правило, об 
ишемической  болезни  сердца  и  поражении 
сосудов  головного  мозга)  [1].  При  этом  со-
вершенно недостаточное внимание уделяется 
поражению периферических артерий, несмо-
тря  на  частоту  их  возникновения.  В  возрас-
те 60 лет и старше их число достигает почти 
10%. Значительно чаще (в 3–4 раза) встреча-
ются  субклинические  формы  облитерирую-
щего  атеросклероза  артерий  нижних  конеч-
ностей (ОААНК) [2].
  Особенностью  данного  заболевания  яв-
ляется  тенденция  к  неуклонному  прогресси-
рованию  и  высокая  степень  инвалидизации. 
При естественном течении атеросклеротиче-
ского  процесса  более  трети  больных  умира-
ют  в  ближайшие  5–8  лет  от  начала  болезни, 
а в 25–50% случаев за тот же период времени 
выполняется  ампутация  пораженной  конеч-
ности.  Даже  в  специализированных  стаци-
онарах  число  ампутаций  достигает  10–20%, 
а  летальность  15%  (за  тот же период време-
ни  около  половины этих больных  переносят 
тяжелые  ишемические  синдромы  –  инфаркт 
миокарда, инсульт, острые тромбозы артерий 
нижних  конечностей)  [3,4].  Следует  отме-
тить, что число острых сосудистых эпизодов 
примерно  одинаково  как  при  верифициро-
ванном  диагнозе,  так  и  при  субклинических 
формах.
Уровень  материальных  затрат,  направлен-
ных на осуществление лечебного процесса у 
ангиологических  больных,  как  для  государ-
ства, так и для каждого отдельного пациента 
весьма значителен и не всегда оправдан, что 
требует  пересмотра  стратегии  и  тактики  их 
лечения,  а  также  выработки  оптимального 
диагностического алгоритма. 
Результаты  проведенных  нами  исследова-
ний  касающихся  вопросов  консервативной 
терапии  больных  хроническими  облитери-
рующими  заболеваниями  артерий  нижних 
конечностей  в  условиях  амбулаторной  прак-
тики, показали следующее [5].
К  факторам,  затрудняющим  эффективное 
лечение больных ОААНК, можно отнести: 
•Запоздалое  обращение к  врачу и  поздняя 
постановка диагноза (обычно первый визит к 
врачу  происходит  уже  при  выраженных  ста-
диях  артериальной  недостаточности).  В  ре-
зультате, как показали наши исследования, в 
амбулаторном контингенте больных ОААНК 
преобладают (около 60%) пациенты с доста-
точно тяжелой (2б) стадией артериальной не-
154
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

достаточности  (дистанция  безболевой  ходь-
бы при этом не превышает 200  м, «боли по-
коя»  отсутствуют,  снижается  эффективность 
лечения и возрастает его стоимость;
•Отсутствие  популярной  литературы  по 
данной  проблеме  как  в  средствах  массовой 
информации, так и в лечебных учреждениях, 
что должно было бы способствовать раннему 
обращению  к  врачу.  Особенно  это  касается 
пациентов,  имеющих  факторы  риска  –  пре-
жде  всего  курение  и  недостаточные  физи-
ческие  нагрузки  (таким  образом  можно  вы-
явить больных с субклиническими стадиями 
заболевания);
•Неиспользование  всех  лечебных  возмож-
ностей,  включая  современные  фармакопре-
параты и нефармакологические методы лече-
ния;
•Недостаточная  преемственность  лечеб-
ного процесса на разных его этапах (амбула-
торном или стационарном). Это, в частности, 
относится к консервативной терапии, прово-
димой  после  операций  на  артериях,  а  также 
касается больных, получавших интенсивную 
терапию  в  стационаре.  Опыт  амбулаторного 
лечения больных с поражением артерий ниж-
них  конечностей  позволил  нам  сформулиро-
вать следующее.
Общие принципы консервативной терапии 
больных ОААНК [6]:
•После установки диагноза лечение долж-
но быть пожизненным и непрерывным. Ска-
занное также относится к больным с субкли-
нической  формой  поражения  сосудистого 
русла (их выявление стало в настоящее время 
возможным благодаря появлению в клиниче-
ской  практике  ультразвукового  дуплексного 
ангиосканирования);
•Основной составляющей общей програм-
мы лечения больных ОААНК является амбу-
латорная консервативная терапия;
• Больной должен быть в достаточной сте-
пени  информирован  о  сути  своего  заболева-
ния и принципах самоконтроля. Активная по-
зиция пациента во многом определяет успех 
лечения.
Основными  задачами  лечения  больных 
ОААНК являются:
•  Выявление  факторов  риска,  их  патофи-
зиологическая оценка и коррекция  (если  это 
возможно);
•Разработка лечебной программы, задачей 
которой  является  предотвращение,  по  воз-
можности, трансформации факторов риска в 
звенья патогенеза заболевания.
Конкретные  направления  консервативной 
терапии  больных  ОААНК  сводятся  к  следу-
ющему:
•Достаточная физическая активность, пре-
жде всего в виде тренировочной ходьбы. Это 
способствует  ускоренному  развитию  колла-
тералей,  что  подтверждается  увеличением 
лодыжечно–плечевого  индекса  и  улучшени-
ем  микроциркуляции  [7],  а  также  благопри-
ятными  изменениями  в  липидном  спектре 
крови  – повышением уровня липопротеидов 
высокой плотности и снижением липопроте-
идов низкой плотности;
•Профилактика  тромботических  осложне-
ний путем длительного приема тромбоцитар-
ных  дезагрегантов  (ингибиторы  циклоокси-
геназы и тиенопиридины – Плавикс). Прини-
мают  эти  препараты  длительное  время.  Они 
могут  сочетаться  между  собой  и  со  всеми 
другими  препаратами,  используемыми  в  ан-
гиологической практике [8];
•Программа  мероприятий  по  улучшению 
липидного  обмена  включающая,  наряду  с 
физическими  нагрузками,  отказ  от  курения, 
рациональную  диету,  прием  антиоксидантов 
и  препаратов,  снижающих  уровень  холесте-
рина в крови, в частности статинов [9];
•Прием фармпрепаратов многопрофильно-
го действия, наиболее востребованным среди 
которых в настоящее время является пенток-
сифиллин (Трентал); 
•Прием  препаратов  метаболического  дей-
ствия, из которых наиболее часто применяют 
экстракт листьев дерева гинкго билоба;
•Препараты  используемые  при  интенсив-
ной  терапии:  вазапростан,  солкосерил,  су-
лодексид,  нефармакологические  средства 
(физиотерапия, плазмаферез, квантовая гемо-
терапия, санаторно–курортное лечение [10];
 Длительное (пожизненное) лечение любо-
го, особенно хронического заболевания пред-
полагает  четкое  соблюдение  режима  приема 
препаратов,  выполнение  нефармакологиче-
ских лечебных мероприятий, самодисципли-
ну,  регулярное  посещение  врача,  то  есть  то, 
что  определяется  термином  «комплайент-
ность». Ее недостаточность приводит к тому, 
что не все пациенты четко выполняют полу-
ченные рекомендации. Это приводит к сниже-
нию  эффективности  лечения  (используется 
также  термин  «приверженность  к  терапии», 
который  означает  характеристику  поведения 
пациента,  связанную  с  его  лечением)  [11]. 
Для  повышения  комплайентности  больно-
го  мы  считаем  обязательным  понимание  им 
сути  заболевания  и  принципов  лечения.  Это 
предполагает не только беседу с больным, но 
и  применение  специальной  схемы  регистра-
ции  назначений,  вариант  которой  изложен 
ниже. В результате подавляющее число паци-
ентов достаточно четко выполняют лечебные 
рекомендации (мы считаем, что это наиболее 
доступный и удобный вариант ознакомления 
пациента  с  назначенной  ему  лечебной  про-
граммой). 
 Для больных хроническими облитерирую-
щими заболеваниями артерий нижних конеч-
155
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ностей  мы  применяем  следующую  схему по 
которой  лечение  рассчитано,  главным  обра-
зом, на больных с 2а– и 2б–стадиями артери-
альной недостаточности.
 Из имеющегося в настоящее время ассор-
тимента  «сосудистых»  препаратов  особо-
го  внимания  заслуживает  пентоксифиллин 
(Трентал), синтезированный в Германии ком-
панией Hoechst. С 1972 г. по настоящее время 
он широко используется в клинической прак-
тике:  в  России  с  1977  г.  (то  есть  33  года),  в 
США  –  с  1984  г.  Внедрение  в  клиническую 
практику носило революционный характер и 
привело к качественному изменению приори-
тетов в консервативном лечении больных хро-
нической  артериальной  недостаточностью 
нижних конечностей, в частности к отказу от 
применения  спазмолитиков  –  основных  в  те 
годы  препаратов, используемых  для лечения 
данных больных [12]. Это диктовалось пред-
ставлением, что в основе патогенеза больных 
с  периферическими  ангиопатиями  лежит 
ангиоспазм.  Применение  пентоксифиллина 
(производного метилксантила) ознаменовало 
переход  к  другой  идеологии,  сутью  которой 
являлось  представление  о  важнейшей  роли 
микроциркуляторных  расстройств,  а  также 
факторов,  с этим связанных.  Это  полностью 
согласуется с механизмами действия пенток-
сифиллина. Основными из них являются сле-
дующие:
•  Снижение  вязкости  крови  и  плазмы, 
улучшение реологических свойств крови, по-
вышение ее текучести; 
•Улучшение  пластичности  эритрацитов  и 
лейкацитов  за  счет  повышения  в  них  АТФ. 
Ингибирование фосфодиэстеразы и накопле-
ние цАМФ в тканях;
•Подавляет  активацию  лейкоцитов,  что 
приводит  к  повышению  их  деформируемо-
сти,  хемотаксису,  снижению  адгезии,  дегра-
нуляции и выделению эндоперекисей, сниже-
нию  продукции  фактора  некроза  опухоли–a 
(ФНО–α),  подавлению  активности  Т–  и  В–
лимфоцитов,  снижению  активности  есте-
ственных киллеров [13]; 
•Возрастает продукция  медиаторов  воспа-
лительной реакции (цитокинов);
•Происходит  дозозависимое  повышение 
концентрации цАМФ в мононуклеарах и по-
лиморфонуклеарах [14].
 Образование и разрушение сгустков крови 
представляет  собой  динамический  процесс, 
включающий  взаимодействие  стенки  по-
врежденного  сосуда,  тромбоцитов,  системы 
свертывания крови, фибринолиза, кининовой 
системы,  напряжение  сдвига,  возникающее 
в  кровотоке,  и  развитие  воспалительной  ре-
акции,  которая  осуществляется  при  участии 
большого  числа  медиаторов.  Улучшение  со-
стояний,  связанных  с  повышенной  сверты-
ваемостью  крови,  предполагает  также  сни-
жение агрегации и адгезии тромбоцитов, по-
вышение  уровня  активатора  плазминогена  и 
плазмина, повышение уровня антитромбина, 
снижение фибриногена, уровня α2–антиплаз-
мина, снижение уровня αα1–антитрипсина и 
снижение  αα2–макроглобулина.  В  эти  про-
цессы  активно  вмешивается  пентоксифил-
лин. 
 Усиление адгезии полиморфоядерных кле-
ток  происходит  благодаря  стимулирующему 
действию  ФНО–α.  Имеются  данные,  что  он 
оказывает  прямое  токсическое  влияние  на 
клетки  эндотелия,  которое  блокируется  пен-
токсифиллином.
 Пентоксифиллин является наиболее хоро-
шо изученным лекарственным средством при 
хронической  артериальной  недостаточности 
нижних конечностей. Его эффективность до-
казана большим числом клинических наблю-
дений [15–20]. До недавнего времени пенток-
сифиллин  был  единственным  препаратом, 
одобренным  FDA  для  лечения  заболеваний 
артерий нижних конечностей.
 По нашим данным [21], применение пен-
токсифиллина у больных с перемежающейся 
хромотой в течение 3 мес. в дозе 1200 мг/сут. 
показало  развитие  клинического  эффекта  у 
67,5% больных, что проявилось увеличением 
дистанции безболевой ходьбы. При этом по-
ложительная  динамика  имела  место  на  про-
тяжении всего периода наблюдения (3 мес.).
 Анализ клинических наблюдений по оцен-
ке  эффективности  пентоксифиллина  у  боль-
ных ОААНК показал, что:
•Оптимальная дозировка -1200 мг/сут.;
•Оптимальная  длительность  курса  от 3 до 
6 мес.;
•Отсутствует «синдром отмены»;
•Оправданно  сочетание  пентоксифиллина 
с  тренировочной  ходьбой  (улучшается  ми-
кроциркуляция,  меньше  травмируется  эндо-
телий);
•Оправданно  применение  пентоксифилли-
на в сочетании с тромбоцитарными дезагре-
гантами.
Пентоксифиллин все шире применяется не 
только для лечения перемежающейся хромо-
ты, но и в неврологической практике. Можно 
сказать,  что  показанием  к  его  применению 
являются практически все заболевания, в ге-
незе которых имеет место нарушение микро-
циркуляции  (трофические  язвы,  феномен 
Рейно, диабетическая ангиопатия, васкулиты, 
профилактика реокклюзий после хирургиче-
ских  вмешательств  на  артериях,  лимфостаз, 
ЛОР–болезни, сосудистые глазные заболева-
ния,  хроническая  почечная  недостаточность 
и др.) [22]. Расширение показаний к его при-
менению продолжается и в настоящее время. 
Таким  образом,  есть  все  основания  считать, 
156
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

что  прогноз  дальнейшего  применения  пен-
токсифиллина в клинической практике может 
быть только благоприятным (даже при появ-
лении в клинической практике новых «сосу-
дистых» препаратов).
 Таким образом,
  Пентоксифиллин (Трентал)  остается  наи-
более  востребованным  препаратом,  как  в 
практике лечения больных хронической арте-
риальной  недостаточностью  нижних  конеч-
ностей, так и при многих других заболевани-
ях  требующих  коррекции  микроциркулятор-
ных расстройств.

жүктеу/скачать 4,34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: