ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   №4 (14) 2015

26

№4 (17) 2015   ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   

крупных камней была невозможна так же из-

за внутренних размеров тубуса, что станови-

лось дополнительной причиной увеличения 

количества мелких фрагментов. Сочетание 

этих обстоятельств стало причиной угасания 

энтузиазма эндоурологического сообщества 

к применению «миниПЕРК» в клинической 

практике, наиболее полно проявившееся в се-

редине 2000-х годов в целом ряде критических 

статей, ставивших под сомнение целесообраз-

ность метода. Вторая волна роста интереса к 

«мини-ПЕРК», которая наблюдается в послед-

ние годы, обусловлена широким внедрением 

гольмиевых лазеров как высокоэффективного 

средства дезинтеграции конкрементов в по-

вседневную эндоурологическую практику. 

Именно лазерная контактная литотрипсия 

позволяет с успехом преодолеть все ограни-

чения, обусловленные миниатюризацией ин-

струмента и создать благоприятные условия 

для решения всех проблем «мини-ПЕРК». Так 

же необходимо отметить, что изменения в ди-

зайне наружного тубуса мининефроскопа с 

учетом законов гидродинамики, отраженное в 

последних моделях инструментов, позволяют 

создавать эффект «пылесоса» при извлечении 

нефроскопа за счет создания зоны пониженно-

го давления. 

При наличии гольмиевого лазера в арсе-

нале клиники показаниями для выполнения 

«миниПЕРК» на сегодняшний день являются: 

крупные одиночные камни лоханки почки раз-

мерами до 33,5 см; камни чашечек более 1 см, 

особенно в нижней группе при неблагоприят-

ных для дистанционной литотрипсии (ДЛТ) 

и ретроградной интраренальной хирургии 

(РИРХ) анатомических чашечно-лоханочных 

взаимоотношениях (острый инфундибуло-

пельвикальный угол, длинные и узкие шейки 

чашечек); множественные камни чашечки; 

неэффективность предшествующих сеансов 

ДЛТ или РИРХ либо техническая невозмож-

ность их проведения при наличии показаний; 

камни чашечных дивертикулов; удаление ре-

зидуальных фрагментов после первичной 

стандартной ПНЛ. При значительном опыте 

в выполнении эндоурологических вмеша-

тельств «мини-ПЕРК» может сочетаться с 

РИРХ и применением мультидоступа в лече-

нии коралловидных камней почек.

Как показывают литературные данные, 

при коралловидном нефролитиазе единствен-

ной почки метод «мини-ПЕРК» является наи-

более предпочтительным по сравнению со 

стандартной перкутанной техникой, а тем 

более открытой операцией. В виду уменьше-

ния размера доступа достигается минималь-

ное влияние на дальнейшую ее функцию и 

возможность развития послеоперационных 

осложнений. Такие выводы подтверждены 

несколькими международными исследовани-

ями.

Соответствующие данные получены Lai 

D. etal. на примере 20 пациентов с корал-

ловидными камнями единственной почки, 

которым первым этапом выполнялась «ми-

ниПЕРК», а вторым этапом через 5-7 дней – 

комбинация «мини-ПЕРК» с РИРХ. При этом 

средняя продолжительность всей операции 

составила 154,4±32,4 минуты на фоне сред-

ней интраоперационной кровопотеря в объе-

ме 64 (12-140) мл. Окончательная 90% эффек-

тивность характеризует данную комбинацию 

методов как оптимальный вариант лечения 

коралловидного нефролитиаза при необходи-

мости минимальной инвазивности [5].

В альтернативном исследовании, под-

тверждающим эффективность комбинации 

методов при камнях единственной почки, Xu 

G. etal. предоставили данные 24 пациентов. 

Первый этап лечения заключался в выпол-

нении «мини-ПЕРК» через одиночный до-

ступ диаметром 20 Ch, второй этап – РИРХ 

с использованием только фиброскопа. При 

окончательном анализе эффективность по-

сле второго этапа составила 83,3% Снижение 

гемоглобина на 1137 г/л потребовало гемо-

трансфузии в 12,5% случаев. В исследовании 

было отмечено так же отсутствие отрицатель-

ной динамики креатинина крови и потребно-

сти в дальнейшем гемодиализе. Тем самым 

«миниПЕРК» в сочетании с “фибро-РИРХ” 

является так же эффективным методом этап-

ного лечения коралловидного нефролитиаза 

единственной почки в сочетании с его высо-

кой безопасностью [6].

Одной из возможных проблем, обуслов-

ленных малым диаметром инструмента, 

остается проблема повышения внутрилоха-

ночного давления при малоинвазивных опе-

УРОЛОГИЯ

27

ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   №4 (14) 2015

ративных вмешательствах. Наиболее инте-

ресными работами в данной области можно 

назвать сообщения Guohua Z. etal. в 2007 г. и 

Guo HQ. etal. в 2008 г.

Guohua Z. etal. 76 пациентам производи-

ли измерение внутрилоханочного давления 

во время выполнения мини-ПЕРК. Порог пи-

еловенозного/интерстициального рефлюкса, 

приводящего к значимой бактериемии, соста-

вил ≥30 mmHg на фоне времени воздействия, 

превышающего 10 минут. При использова-

нии наружных тубусов 14, 16, 18 и 16 Ch с 

двойным просветом внутрилоханочное дав-

ление составляло в среднем 24,8; 16,2; 11,7; 

и 5,8 мм. Hg соответственно. Время повыше-

ния внутрилоханочного давления ≥30 mmHg 

– 283; 96; 44 и 10 сек соответственно. После-

операционная гипертермия ≥38,50С была от-

мечена в двух (2/12), трех (3/30), двух (2/21), 

и одном случае (1/13) соответственно. Таким 

образом, в работе показано, что при проведе-

нии малоинвазивных манипуляций на почке 

необходим четкий мониторинг повышения 

внутрилоханочного давления при использо-

вании тубусов менее 16 Ch [7].

С той же целью Guo HQ. etal. выполняли 

измерение внутрилоханочного давления во 

время «миниПЕРК» у 46 пациентов посред-

ством мочеточникового катетера диаметром 

5 Ch. Существенный рост количества инфек-

ционно-воспалительных осложнений был 

получен авторами при превышении порога 

внутрилоханочного давления в 30 mmHg в 

течение более 10 минут. Однако при соблю-

дении временных показателей и уровня опти-

мального давления различий в эффективно-

сти вмешательства между группами высокого 

и низкого внутрилоханочного давления во 

время выполнения «миниПЕРК» авторы не 

отметили [8].

Противопоказания для «миниПЕРК» не 

отличаются от таковых для «стандартной» 

ПНЛ и включают в себя коагулопатии, бере-

менность, активную фазу инфекции мочевых 

путей.

Как известно, в отличие от многих эн-

дохирургических вмешательств техника вы-

полнения «мини-ПЕРК» является достаточно 

простой для освоения, особенно если до на-

чала обучения хирург длительно практиковал 

ПНЛ. Действительно, эти данные подтверж-

дены клиническими испытаниями, которые 

проводись Schilling D. etal. на группе из 84 

пациентов. Из них 35 операций по поводу 

камней почек в объеме «мини-ПЕРК» были 

выполнены обучающимися врачами и 49 опе-

раций – опытными. При тщательном анали-

зе были выявлены значительные различия 

во времени операции, времени рентгеноско-

пии, эффективности вмешательства, частоте 

повторных операций и отсутствие различий 

в сроках пребывания пациента в стациона-

ре после операции. При этом осложнения 

Clavien III на уровне 6% отмечались только 

у новичков, а у опытных хирургов степень 

осложнений не превысила 8,3% при Clavien 

I-II. Существенный прогресс в технике и вре-

мени выполняемого пособия у обучающихся 

наблюдался уже после 10 вмешательств [9].

Общеизвестно, что термин «перкутан-

ный» (per — через, cutaneous — кожа) в пере-

воде с латыни означает «чрескожный», а «не-

фролитотрипсия» — это разрушение камня 

почки. 

Перкутанная (или чрескожная) не-

фролитотрипсия — малоинвазивный метод 

удаления камней мочевыводящих путей, при 

котором конкремент из почки удаляется через 

«трубку», введенную в почку через неболь-

шое отверстие в спине. Через прокол в обла-

сти поясницы длиной 1 см в полостную си-

стему почки проводится инструмент. Камень 

под контролем зрения разрушается одним 

из доступных способов и удаляется наружу. 

Возможно удаление камней в почке и верх-

них отделах мочеточника. Показаниями для 

чрескожнойлитотрипсии являются крупные 

конкременты почки (более 2 см, а при лока-

лизации камня в нижней чашечке более 1-1,5 

см), множественные камни в почке, крупные 

камни верхних отделов мочеточника (более 1 

см), а также сочетание камней почки и суже-

ния лоханочно-мочеточникового сегмента.

В отличие от перкутанной нефролито-

трипсии, мини-перкутанная нефролитотрип-

сия проводится инструментами, которые в 

несколько раз тоньше, чем при обычной ме-

тодике (для «мини-ПЕРК» диаметры инстру-

ментов равны от 10-16 Ch [Ch — Шарьер, 

1 мм = 3 Ch]), что позволяет минимально 

УРОЛОГИЯ

28

№4 (17) 2015   ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   

травмировать почечные структуры. При ми-

ни-операции наружное отверстие на коже со-

ставляет 5 мм, иногда даже меньше. В почке 

все манипуляции выполняются нефоскопом, 

который не превышает диаметра 10 Ch, что 

делает мини-перкутанную нефролитотрип-

сию деликатной манипуляцией, значительно 

снижающей риск повреждения слизистой ча-

шечно-лоханочной системы, а риск развития 

кровотечений сводится к минимуму.

Общеизвестные показания к мини-

перкутанной нефролитотрипсии.

Показания к проведению мини-перку-

танной нефролитотрипсии такие же, как и к 

«обычной» перкутанной нефролитотрипсии.

Мини-перкутанная нефролитотрипсия 

проводится при:

противопоказаниях к ДЛТ (дистанци-

онной литотрипсии), в данном случае про-

тивопоказания носят технический характер, 

например, при невозможности укладки паци-

ента в необходимое положение для выведения 

камня в фокус ударной волны, деформациях 

опорно-двигательного аппарата. Помимо тех-

нических противопоказаний имеются и сома-

тические (т.е. те заболевания, при которых 

проведение ДЛТ может привести к тяжелым 

осложнениям, например, аневризма брюшно-

го отдела аорты или почечных артерий и т.д.)

•  отсутствие эффекта от дистанционной 

литотрипсии (если ранее проведенные 

сеансы ДЛТ не увенчались успехом);

•  необходимости ликвидации обструктив-

ных осложнений дистанционной лито-

трипсии;

• «инфицированных»  и  «вколоченных» 

камнях почки и мочеточника;

•  в качестве комбинированной терапии, на-

пример, пациенту сначала проводится се-

анс ДЛТ, а потом мини-перкутанная не-

фролитотрипсия.

Как известно, перкутанная нефролито-

трипсия уже прочно вошла в повседневный 

арсенал урологов, позволяя быстро и эффек-

тивно удалять крупные и коралловидные кам-

ни почек. Техническое совершенствование 

метода в сочетании с ростом объема знаний 

и опыта в этом направлении привели к дости-

жению максимально возможных показателей 

эффективности и безопасности, которые по 

признанию экспертов в этом направлении 

являются пределом в развитии классическо-

го подхода к чрезкожному удалению конкре-

ментов почек.Одним из вариантов достиже-

ния минимального травмирующего влияния 

на внутрипочечные сосудистые структуры, 

приводящего к развитию геморрагических 

осложнений, является уменьшение размеров 

перкутанного доступа за счет миниатюриза-

ции инструмента. Применение нефроскопов 

для выполнения контактной литотрипсии 

с диаметром наружного тубуса менее 18 Ch 

на сегодняшний день классифицируется как 

минимально-инвазивная перкутанная нефро-

литотрипсия (ПНЛ) или, как часто употре-

бляется в литературе и повседневном словаре 

эндоурологов – «мини-ПЕРК».

В современной урологии ставшая стан-

дартом оказания медицинской помощи при 

крупных и коралловидных камнях и при-

меняемая повсеместно, перкутанная нефро-

литотрипсия отвечает на данном этапе всем 

предъявляемым к ней требованиям, в том 

числе по эффективности, и в настоящее вре-

мя вытесняет открытые оперативные вме-

шательства. С появлением в арсенале совре-

менного уролога малоинвазивных методов, 

широко обсуждается вопрос о сравнимой 

эффективности удаления камней при мочека-

менной болезни с применением инструмента 

меньшего диаметра со стандартной перку-

танной нефролитотрипсией. Следовательно, 

стремление хирургов к уменьшению разме-

ров выполняемого доступа связано с желани-

ем снизить число и степень интраоперацион-

ных и послеоперационных осложнений.

Таким образом, мини-перкутанная не-

фролитотрипсия – высокоэффективный метод 

лечения камней (эффективность достигает 

95%) имеющий ряд преимуществ по отноше-

нию к традиционной перкутанной методике. 

Одни из основных – это минимальный риск 

возникновения кровотечений, возможность 

бездреннажного (без нефростомы) заверше-

ния операции и минимальная травматизация 

как самой почки, так и ее полостной системы.

Выводы: 

Мини-ПЕРК является высокоэффектив-

ным методом лечения МКБ, имеющим ряд 

преимуществ по отношению к стандартной 

УРОЛОГИЯ

29

ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   №4 (14) 2015

ПНЛ, в числе которых значительно мень-

ший риск геморрагических осложнений; 

более деликатное манипулирование ин-

струментом в ЧЛС; расширение возможно-

стей для бездренажного завершения опера-

ции; сокращение сроков госпитализации; 

лучшая переносимость пациентами; мень-

шая выраженность болей и потребность в 

анальгетиках. 

Несмотря на уменьшение в размерах до-

ступа по сравнению со стандартной нефро-

литотрипсией использование «мини-ПЕРК» 

можно рекомендовать как метод выбора в ле-

чении крупных камней почек.

Проблема мужского здоровья во всем 

мире, а том числе Казахстане, является очень 

актуальным. В зависимости от физиологии 

половых особенностей в норме ожидаемая 

средняя продолжительность жизни женщин в 

среднем на 5 лет больше, чем у мужчин. По 

данным ООН разность ожидаемой продол-

жительности между женщинами и мужчина-

ми в Казахстане составляет более 10 лет (1). 

«ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 

ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОГО ЦЕНТРА 

«МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И СЕМЕЙНОЕ ДОЛГОЛЕТИЕ»

Автор:

М.К.Егизбаев , М.Ш.Жанадилов  

Адрес:

Областная клиническая больница, г. Шымкент, ул. Майлы кожа 4

Резюме:

Охрана мужского здоровья в ЮКО на базе центра «Мужское здоровье и семейного 

долголетия» путем диспансеризации: ежегодное обследование, анкетирование, и  при 

необходимости оперативное и медикаментозное лечение. Наблюдается рост количества 

диспансерных пациентов. Изменение образа жизни, пищевого режима,  динамическое 

наблюдение и лечение дают благоприятные результаты.    

Ключевые слова: мужское здоровье, диспансеризация, андрология

Аталуы:

Оңтүстік Қазақстан орталық көрсеткіштерінің динамикасын клиникалық емтихан «Ерлер 

денсаулығы жəне отбасы ұзақ өмір». Диспансерлік науқастар санының өсуі байқалады. Өмір 

салтын өзгерту, азық-түлік режимі, динамикалық бақылау жəне емдеу қолайлы нəтижелерін 

береді.

Авторлар:

Егизбаев М.К.,  Жанадилов М.Ш.

Мекен-жайы:

г.Шымкент, ул. Майлы кожа 4

Тұжырым:

Жылдық зерттеу, сауалнама, жəне қажет болған жағдайда , хирургиялық жəне 

медициналық емдеу: медициналық сараптама «Ерлер денсаулығы жəне отбасылық ұзақ 

өмір» орталығының базасында Оңтүстік Қазақстан облысында ер денсаулығын қорғау .

Түйінді сөздер:

ерлер денсаулығы, медициналық тексеру, андрология

Title:

DYNAMICS of INDEXES of health centre SYSTEM of SOUTH-KAZAKHSTAN CENTER 

«Men»s  HEALTH And DOMESTIC LONGEVITY»

Authors:

Egizbaev M.K./ Zhanadilov M.S.

Address:

Shymkent. Maili hoga 4 str.

Summary:

Masculine health care in South Kazakhstan on the base of center «The Men health and domestic 

longevity» by the health centre system: annual inspection, questionnaire, and  if necessary operative 

and medicamental treatment. There is a height of amount of clinical patients. The change of way of 

life, food mode,  dynamic supervision and treatment, give favourable results.  

Keywords:

mens health, health centre system, andrology

Распространенность  среди мужчин  сердеч-

но-сосудистых заболеваний, несвоевремен-

ное выявление факторов риска, ухудшение 

демографической ситуации в Республике 

Казахстан  (увеличение мужского бесплодия, 

уменьшение рождаемости), отсутствие  спе-

циализированных центров для мужчин, слож-

ность оказание андрологической помощи 

сельской местности побудило АО «Научный 

УРОЛОГИЯ

30

№4 (17) 2015   ҚАЗАҚСТАННЫҢ  УРОЛОГИЯ  ЖƏНЕ НЕФРОЛОГИЯСЫ   

центр  урологии им. Б.У.Джарбусынова» под 

непосредственным руководством профессора 

Алчинбаева М.К. инициировать, а затем во-

плотить в жизнь новое научно-практическое 

направление в отечественном здравоохране-

нии - охрана здоровья мужского населения 

страны (2). Одним из первых в Республике 

был организован Южно-Казахстанский центр 

«Мужское здоровье и семейное долголетие». 

на базе   консультативно-диагностической по-

ликлиники  №1 ОКБ.

жүктеу/скачать 0,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: