Частное учреждение образования
В XIX в. были заложены основы современной психиатрии
жүктеу/скачать 2,24 Mb.
|
Учебник по психиатрии
- Бұл бет үшін навигация:
- Д. Конноли отменил применение смирительных рубашек
- «система открытых дверей
- «природу и качество»
- «лица, имеющие жизненные проблемы».
| В XIX в. были заложены основы современной психиатрии. Весьма значительны достижения этого времени в сфере клинического описания и диагностики психических заболеваний, их классификации, выявлении этиологии (причин) отдельных форм психических болезней, а также в области содержания больных и ухода за ними. Прогресс в гуманизации психиатрии к концу столетия поистине громаден.
Но еще в первой его половине во многих психиатрических заведениях обычной была практика широкого использования насильственных, принимавших порой крайне жестокие формы, средств обращения с пациентами. К ним применялись наручники, цепи, ремни для связывания, «горячечные рубашки» и тому подобные меры, причем сроком до многих недель, месяцев и даже лет. В 1793 г. французский психиатр Ф. Пинель распорядился о снятии цепей с обитателей дома умалишенных. Это событие считается поворотным пунктом в движении за гуманизацию психиатрии. По словам известного русского психиатра Н.Н. Баженова, благодаря Пинелю «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». В 1839 г. английский психиатр Д. Конноли отменил применение смирительных рубашек (оставленных в арсенале психиатрии Пинелем) и провозгласил принцип «нестеснения» при больничном уходе. В 70-х гг. прошлого века в Шотландии вводится «система открытых дверей». Она заключалась в почти полной ликвидации запирающихся палат и удалении решеток. Подавляющему большинству больных разрешалось свободно передвигаться по территории больницы. Русские психиатры оценивали реформы Пинеля очень высоко. Тот же Баженов отмечал, что именно с них «психиатрия ведет свое летосчисление». Активно внедрялись в психиатрическую практику дореволюционной России также описанные выше принцип «нестеснения» и «система открытых дверей». Достижения психиатрической науки и гуманизация в отношении к психически больным оказывали большое влияние на судебную психиатрию. Значительный вклад в её развитие в XIX – начале XX в., внесли такие крупные ученые и клиницисты, как И.М. Балинский, А.У. Фрезе, В.Х. Кандинский, В.П. Сербский, В.М. Бехтерев в России, В. Гризингер в Германии, Ж. Эскироль во Франции, Г. Маудсли в Англии, Р. Крафт-Эбинг в Австрии и ряд других. Значительно более широкий круг проблем затрагивали идеи итальянского психиатра Ч. Ломброзо. Его концепция «преступного человека» («врожденного преступника») была радикальна. Она решительно пересматривала прежние взгляды на природу преступности и методы борьбы с ней и, как следствие этого, претендовала на всестороннее реформирование всей системы уголовной юстиции. Однако реальное влияние на последнюю идею Ломброзо оказалось гораздо скромнее. Более заметно их воздействие на последующее развитие криминологии и в какой-то степени судебной психиатрии. Практически все научные концепции, признающие значимую роль биологических или медицинских факторов (генетических, психопатологических и пр.) в генезисе преступности, стали именоваться ломброзианскими. Далее, в XIX в. появляются законодательные формулировки, применявшиеся затем в судебной и экспертной практике на протяжении более ста лет. Норма Французского уголовного кодекса 1810 г. о невменяемости («Нет ни преступления, ни проступка, если обвиняемый во время совершения действия находился в состоянии безумия») просуществовала до 1994 г. когда во Франции вступил в силу новый уголовный закон. Введенные в 1843 г. в Англии критерии невменяемости, известные как Правила Мак-Натена, существуют в англо-американском праве и поныне. Правила названы по имени психически больного, совершившего по бредовым мотивам убийство, жертвой которого стал секретарь премьер-министра. Они изложены в виде пяти вопросов и ответов на них. Центральным является положение о том, что невменяемым считается лицо, которое вследствие душевной болезни не могло осознавать «природу и качество» своего преступного деяния или его «противозаконность». Судебной психиатрии XX столетия присущи некоторые новые черты, не имевшие или почти не имевшие аналогов в прошлом. Уголовное и уголовно исполнительное (исправительное) законодательство и правоприменительная практика наряду с тяжелыми психическими заболеваниями все большее внимание начинают уделять относительно неглубоким психическим расстройствам. Они учитываются при назначении наказания и выборе его вида. Организуются специализированные учреждения для осужденных с пограничными психическими нарушениями. В исправительный процесс все шире внедряются лечебно-психиатрические и психолого-коррекционные программы. Соответственно возрастает роль психиатра в уголовном судопроизводстве и во время отбывания наказания. Отметим, что 50-е гг. знаменуются появлением и началом широкого внедрения в психиатрическую практику новых лекарственных средств (нейролептиков). Их терапевтический эффект значительно превосходит все, что применялось раньше в психиатрии с лечебными целями. Это позволило намного успешнее решать лечебно-профилактические задачи, в том числе при применении принудительных мер медицинского характера. Но под воздействием терапии в рамках психических заболеваний с традиционно тяжелым неблагоприятным течением появились вялотекущие, «стёртые» формы, а также стойкие ремиссии с хорошей социальной приспособляемостью. Немалое число больных, обреченных когда-то большую часть жизни находиться в больнице, получили возможность проживать в домашних условиях. Вместе с тем данные изменения поставили перед судебными психиатрами ряд непростых проблем. Значительно усложнилась, например, судебно-психиатрическая экспертная оценка многих больных (особенно, больных шизофренией) с сохранившейся социальной адаптацией и трудоспособностью. Осложнилась задача предупреждения общественно опасных действий со стороны лиц рассматриваемой категории. Во внебольничных условиях стало сложнее контролировать и своевременно выявлять случаи ухудшения психического состояния больного, нарушений его социальной адаптации, следствием чего может явиться общественно опасное поведение. В XX в. предпринимается попытка вывести процесс гуманизации психиатрии на качественно новый уровень. Начиная с Пинеля, реформы по гуманизации психиатрии осуществлялись с позиции патернализма. Пациент рассматривался исключительно как объект врачебной заботы и попечения. Со второй половины прошлого столетия патерналистская модель взаимоотношений врача и больного в медицине противопоставляется другой – модели партнерского (или «терапевтического») сотрудничества. Она предусматривает отличную от патернализма исходную базу для отношений врача с пациентом – взаимное согласие, доверие, правдивость, взаимную ответственность. Пациент получает право на информацию о состоянии своего здоровья, о характере и цели назначаемых врачом медицинских мер. Он вправе отказаться от предлагаемой медицинской помощи, и врач обязан соблюдать это право (кроме случаев, когда есть основания для принятия недобровольных мер). Пациент вправе отказаться от уже назначенного курса лечения. Одним из главных и наиболее наглядных элементов модели «партнерского сотрудничества» выступает принцип «информированного согласия». В соответствии с ним любое медицинское мероприятие, затрагивающее права и интересы пациента, требует согласия последнего на его проведение. Но перед тем как согласие будет дано (или не дано), пациент в доступной для него форме должен быть уведомлен о сути медицинского мероприятия, его назначении, целях, ожидаемых результатах, болевых ощущениях, побочных явлениях и т.п. Принципы, вытекающие из модели «партнерского сотрудничества», включаются в текст закона, становясь для врача не только профессионально-этической, но и юридической обязанностью. Эти принципы включены в международно-правовые документы, задавая уровень законотворчества в области психиатрии для национальных законодательств. Отмеченные тенденции в современной медицине явились одним из частных проявлений гораздо более широкого правозащитного движения. Мощным импульсом для его развития послужило принятие в 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН «Всеобщей декларации прав человека». В связи с этим необходимо отметить, что психиатрия, как ни одна другая отрасль медицины нуждается в повышенных гарантиях защиты прав пациента. Психиатрические меры (особенно недобровольные) очень серьезно посягают на свободу и автономию личности. Вместе с тем именно в психиатрии принцип автономии личности пациента сталкивается с наибольшими трудностями. Немалая часть психически больных не в состоянии в силу болезненного расстройства адекватно оценивать ситуацию, состояние своего здоровья, а также правильно понимать свой законный интерес. Установление врачом-психиатром «партнерского сотрудничества» с законным представителем недееспособного пациента не может считаться полноценной заменой этих отношений непосредственно с самим пациентом. Данная проблема очень непроста и нуждается в дальнейшем изучении. Заметным в XX столетии стало явление, получившее название «антипсихиатрия». Она зародилась на Западе в начале 60-х гг. Исходный тезис антипсихиатров состоит в том, что психиатрию нельзя отнести к медицинской дисциплине из-за отсутствия в ее арсенале объективных методов диагностики, которыми пользуется вся медицина (например, измерение температуры тела, кровяного давления, данные лабораторных исследований). Психические заболевания диагностируются на основе анализа поведения человека. Но оно расценивается как «нормальное» или «ненормальное», только исходя из социальных критериев и оценок (моральных, религиозных, правовых). В итоге в разряд психически больных попадают люди, чье поведение противоречит принятым в данном обществе нормам. По мнению антипсихиатров, психиатрия есть инструмент социального контроля и политического принуждения. С помощью диагноза выявляются лица, нарушающие социальные предписания. Посредством психиатрического ухода (особенно больничного), а также лечения, преследуется цель добиться, в конечном итоге, соблюдения указанных предписаний. В трудах антипсихиатров психиатрия предстает орудием подавления инакомыслия, политической репрессии, морального и физического насилия. Отнесение ее к медицинской науке абсолютно неправомерно, но не случайно, так как придает этому средству политической тирании наукообразную респектабельность, выгодно отличающую ее от более откровенных и незакамуфлированных институтов политического террора, таких, как полиция или суд. Сторонники антипсихиатрии призывали к отказу от понятий «психическая болезнь» и «психически больной», а также к полному упразднению психиатрической службы, прежде всего больничной. Взамен предлагалась организация так называемых терапевтических сообществ, для содержания в них на добровольной основе лиц с психическими расстройствами, которых именовали, однако, иначе. Например, «лица, имеющие жизненные проблемы». В сообществах отсутствовало какое-либо принуждение, распорядок дня. Упразднялось деление членов сообщества на пациентов, врачей и персонал. Все они объявлялись равноправными и должны были проживать совместно. Помощь нуждающимся в ней лицам оказывалась в основном в виде ненавязчивого партнерства и взаимной поддержки. Применение медикаментов исключалось. К началу 80-х гг. стало очевидным, что антипсихиатрия потерпела неудачу. Распадались терапевтические сообщества. Находившиеся в них больные, не получившие вовремя надлежащей медицинской помощи, либо попадали в обычные психиатрические учреждения, либо пополняли ряды бездомных и бродяг. Многие психиатры, увлекавшиеся поначалу антипсихиатрическими идеями, постепенно отошли от этого движения, а среди оставшихся последователей усилились разногласия. Антипсихиатрия – объект анализа многих исследователей, которые в целом давали ей отрицательные оценки и характеристики. Отмечались, в частности, ненаучность исходных посылок антипсихиатрии и непродуманный, авантюрный характер ее практических рекомендаций. Вместе с тем антипсихиатрия в известной мере способствовала актуализации ряда проблем психиатрии, которые в случае их недооценки действительно таили в себе дегуманизирующие тенденции. Это подчас чрезмерное увлечение психиатров абстрактными категориями медицинской науки, что делает представления о пациенте отвлечённо-схематическими; это попытки все многообразие поведения психически больного объяснить исключительно одним лишь заболеванием и пр. Антипсихиатры вынудили также своих оппонентов уделить значительно большее внимание этическим и правовым аспектам их профессиональной деятельности. Отмеченные тенденции последних десятилетий, практически не имевшие аналогов в прошлом, существенно повлияли на психиатрию, психиатров и все то, что так или иначе вовлечено в решение психиатрических проблем. Глубоким изменениям подверглось профессиональное мышление сотрудников психиатрических учреждений, появились беспрецедентные для психиатрии недавнего прошлого профессионально-этические нормы, существенно преобразовалось законодательство о психически больных. В некоторых странах (Япония, Нидерланды, США, Франция, Италия, Англия и др.) были вскрыты многочисленные случаи нарушения прав психически больных, злоупотребления психиатрией, о которых до этого общество либо не знало, либо относилось к ним терпимо. Однако в изменившейся социально-психологической, этической и правовой атмосфере такие разоблачения имели широкий общественный резонанс и повлекли за собой серьезные реформы. Они затронули все стороны психиатрической жизни – от увеличения ассигнований на психиатрию и изменения архитектуры психиатрических учреждений до принятия нового законодательства. В СССР отношение к антипсихиатрии было отрицательным. Правда, в Советском Союзе периода перестройки, а затем (после 1991 г.) в странах СНГ появились отдельные последовательные сторонники антипсихиатрических идей. Однако широкой популярности и большого влияния антипсихиатрия здесь никогда не имела. Исследователи советского периода истории отечественной судебной психиатрии выделяют в нем три основных этапа. Первый охватывает десятилетие с 1919 по 1929 г. Он характеризовался постепенным накоплением опыта экспертной работы, разработкой новых организационных форм судебно-психиатрической экспертизы и принудительных мер медицинского характера, становлением законодательной и научно-теоретической базы судебно-психиатрической деятельности. жүктеу/скачать 2,24 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|