Дәрілік заттың медицинада қолданылуы жөніндегі нұсқаулық Мабтера Саудалық атауы

 

Дәрілік заттың медицинада 

қолданылуы жөніндегі нұсқаулық 

 

Мабтера 

 

Саудалық атауы     

Мабтера  

 

Халықаралық патенттелмеген атауы    

Ритуксимаб   

 

Дәрілік түрі         

Көктамыр  ішіне  инфузия  үшін  ерітінді  дайындауға  арналған  концентрат, 

100 мг/10 мл, 500 мг/50 мл 

 

Құрамы 

Бір мл концентраттың құрамында  

белсенді зат  - 10 мг ритуксимаб, 

қосымша  заттар:  натрий  цитраты  дигидраты,  полисорбат  80,  натрий 

хлориді,  инъекцияға  арналған  су,  хлорсутек  қышқылы  немесе  натрий 

гидроксиді.     

 

Сипаттамасы  

Түссізден  бозғылт-сары  түске  дейінгі  мөлдір  немесе  сәл  бозаңданатын 

сұйықтық                                  

 

Фармакотерапиялық тобы  

Ісікке  қарсы  препараттар.  Ісікке  қарсы  басқа  да  препараттар. 

Моноклональді антиденелер.  Ритуксимаб 

АТХ коды L01XС02

  

  

Фармакологиялық қасиеттері        

Фармакокинетикасы 

  

 

Қазақстан Республикасы  

Денсаулық сақтау министрлігі 

Медициналық және  

фармацевтикалық қызметті  

бақылау комитеті Төрағасының  

2014 

жылғы 27 қазан 

№ 713 бұйрығымен 

БЕКІТІЛГЕН 

 

Ритуксимабты  дененің  әр  м

2

 

бетіне  шаққанда  125, 250 немесе  375  мг 

дозаларда  көктамырішілік  инфузия  жолымен  аптасына  бір  рет  төрт  рет 

қабылдаған 

науқастарда 

қан 

сарысуындағы 

антиденелердің 

концентрациясы дозаны арттырған сайын жоғарылады.   

375  мг/м

2

 

дозаны  қабылдаған  науқастарда  бірінші  инфузиядан  кейін  қан 

сарысуынан  ритуксимабтың  орташа  жартылай  шығарылу  кезеңі  68,1 

сағатты, ең жоғары  концентрациясы  238,7 мкг/мл, ал орташа плазмалық 

клиренсі  сағатына  0,0459  л  құрайды.  Төртінші  инфузиядан  кейін  қан 

сарысуынан  орташа  жартылай  шығарылу  кезеңі,  ең  жоғары 

концентрациясы  және  плазмалық  клиренсі,  сәйкесінше,  189,9  сағатты, 

480,7 мкг/мл-ді және сағатына 0,0145 л-ді  құрайды. 

Ритуксимабты  қабылдау  оң  әсер  берген  науқастарда  төртінші  инфузияға 

дейін  және  кейін  және  емнен  кейін  оның  сарысулық  концентрациялары 

сенімді  түрде  жоғары  болған.  Олардың  маңызы  ісік  жүктемесінің 

шамасымен жағымсыз өзара байланысында. Ритуксимаб соңғы инфузиядан 

кейін 3-6 ай  ішінде организмнен табылады.   

Фармакодинамикасы 

Ритуксимаб  -  CD20  трансжарғақша  антигенімен  спецификалық 

байланысатын 

тышқанның/адамның 

химерикалық 

рекомбинатты 

моноклональді  антиденелері.  Бұл  антиген  пре-В-лимфоцитте  және 

жетілген  В-лимфоциттерде  орналасқан,  бірақ  діңдік  гемопоэздық 

жасушаларда, про-В-жасушаларда, сау плазмалық жасушаларда және басқа 

тіндердің  сау жасушаларында  болмайды. CD20  антигенінің экспрессиясы 

В-жасушалық ходжкиндтік емес лимфомалардың 95%-ынан астамына тән. 

CD20  антиденесімен  байланысқаннан  кейін  интернализденбейді  және 

жасушалық  жарғақшадан  қоршаған  ортаға  ығыспайды.  CD20  қанда  еркін  

антиген  түрінде  айналымға  түспейді,  сондықтан  антиденелермен  

байланысуы үшін бәсекелеспейді.  

Ритуксимаб  CD20  антигенмен  В-лимфоциттерде  байланысады  және  В-

жасушалардың лизисіне мүмкіндік беретін иммунологиялық реакцияларды 

тудырады. Жасушалық лизистің ықтимал механизмі комплементке тәуелді 

цитоуыттылықты  (КТЦ)  және  антиденелерге  тәуелді  жасушалық 

цитоуыттылықты (АТЖЦУ) қамтиды. Препаратты алғаш енгізгеннен кейін 

шеткергі  қандағы  В-жасушалардың деңгейі  қалыптан  төмен  болады,  ал  6 

айдан кейін қалпына келе бастайды, ем аяқталғаннан кейін 9 және 12 айлар 

арасында қалыпқа келеді.      

Тексерілген  356-ның  1,1%-да  (4  науқаста)  антихимерлі  антиденелер  

анықталды.        

 

Қолданылуы 

Мабтераны ересек емделушілерде келесі ауруларда қолдану көрсетілген:   

Ходжкиндік емес лимфомада (ХЕЛ) 

-

 

фолликулярлы  лимфоманың  III-IV  сатысында  бұрын  емделмеген 

емделушілерде химиялық еммен біріктіріп 

-

 

фолликулярлы  лимфомада  индукциялық  емдеуге  жауаптан  кейін 

демеуші ем ретінде  

-

 

фолликулярлы  лимфоманың  III-IV  сатысында  химиялық  емдеуге 

резистентті емделушілерде немесе химиялық ем қайталанған немесе 

химиялық  емдеуден  кейін  әрі  қарай  қайталанатын  емделушілерде 

монотерапия түрінде    

-

 

CD20-

оң  диффузды  В-ірі  жасушалық  ходжкиндік  емес  лимфомада 

СНОР  сызбасы  бойынша  химиялық  еммен  (циклофосфамид, 

доксирубицин, преднизолон, винкристин) біріктіріп 

Созылмалы лимфолейкозда (СЛЛ):  

-

 

созылмалы  лимфолейкозда  бұрын  стандартты  ем  қабылдамаған, 

сондай-ақ әрі қарай химиялық емдеуден кейін қайталанған/химиялық 

емдеуге  төзімді  емделушілерде  химиялық  емдеумен  біріктіріп. 

Бұрын Мабтера препаратын қоса, моноклональді антиденелермен ем 

қабылдаған  немесе  Мабтера  +  химиялық  емдеу  біріктірілімімен 

емделгенде  резистентті  болған  емделушілерде  препараттың 

тиімділігі және қауіпсіздігі жөнінде шектеулі ғана деректер бар. 

Ревматоидты артритте  

-

 

ауыр  ревматоидты  артритте  (белсенді  түрі)  ісік  некроздары 

факторының  (ІНФ)  бір  немесе  бірнеше  тежегіштерін  қамтитын 

қабынуға қарсы басқа да базисті препараттар (DMARD) жақпағанда 

немесе  оған  жауабы  талапқа  сай  болмағанда  метотрексатпен 

біріктіріп  

Мабтера  буындардың  рентгенологиялық  тұрғыдан  дәлелденген 

деструкциясын  тежеу  және  буындағы  физикалық  функцияны 

жақсарту үшін метотрексатпен бірге қолданылады.   

 

Қолдану тәсілі және дозалары  

Мабтера  препаратын  инфузиялық  енгізуді  ісікке  қарсы  препараттарды 

қолдану  тәжірибесі  бар  дәрігердің  мұқият  бақылауымен,  сондай-ақ 

реанимациялық  шараларды  жүргізу  үшін  қажетті  дәрілер  мен  құрал-

саймандар жеткілікті болған жағдайда жүзеге асырған жөн.   

Мабтера препаратының әрбір инфузиясы алдында антипиретикалық және 

антигистаминдік  препараттармен,  мысалы,  парацетамолмен  және 

дифенгидраминмен премедикация жүргізу қажет.  

ХЕЛ  және  СЛЛ  бар  емделушілерге,  Мабтерамен  емдеу  құрамына 

стероидтар  кіретін  химиялық  емдеу  (ХЕ)  сызбасымен  үйлеспейтін 

жағдайларда,  глюкокортикоидтармен премедикация жүргізген жөн. 

Ревматоидты артриті бар емделушілерге Мабтера инфузиясынан 30 минут 

бұрын  жедел  инфузиялық  реакциялардың  (ЖИР)  жиілігін  және 

айқындылығын 

төмендету 

үшін 

көктамыр 

ішіне 

100 

мг 

метилпреднизолонды енгізу жолымен премедикация жүргізеді. 

Ходжкиндік емес лимфома (ХЕЛ) 

Фолликулярлы ходжкиндік емес лимфома 

Біріктірілген ем 

Бұрын  ем  қабылдамған  емделушілерде,  сондай-ақ  химиялық  емдеуден 

кейін әрі қарай ауру қайталанған/химиялық емдеуге төзімді емделушілерде  

индукциялық  емде  химиялық  препараттармен  біріктірілген  Мабтера 

препаратының ұсынылған дозасы, жалпы саны 8 цикл болатын, 1 циклде 

дене бетінің әрбір м

2 

шаққанда 375 мг құрайды.    

Мабтера  препаратымен  инфузияны  химиялық  емдеу  сызбасының 

глюкокортикоидты  компонентін  көктамыр  ішіне  енгізгеннен  кейін 

химиялық емдеудің әрбір циклінің 1-ші күні жүргізеді (Мабтерамен емдеу 

құрамына  стероидтар  кіретін  химиялық  емдеу  (ХЕ)  сызбасымен 

үйлеспейтін жағдайларда). 

Демеуші ем 

Бұрын ем қабылдамаған емделушілер 

Индукциялық емге оң жауабы бар емделушілерде ұсынылатын доза және 

режим:  ауру  үдегенше  немесе  ең  көп  дегенде  2  жыл  ішінде  2  айда  1  рет 

дене  бетінің  әр  м

2

 

шаққанда  375  мг  (индукциялық  емнің  соңғы  дозасын 

қабылдағаннан кейін 2 айдан соң). 

Қайталанатын/резистентті фолликулярлы лимфома   

Индукциялық  емге оң  жауабы  бар  емделушілерде  ұсынылатын доза  ауру 

үдегенше немесе ең көп дегенде 2 жыл ішінде 3 айда 1 рет  дене бетінің әр 

м

2

 

шаққанда  375  мг  құрайды  (индукциялық  емнің  соңғы  дозасын 

қабылдағаннан кейін 3 айдан соң).   

Монотерапия 

Қайталанатын/резистентті фолликулярлы лимфома  

Химиялық емдеуге резистентті III-IV сатыдағы фолликулярлы лимфомасы 

бар  ересек  емделушілерде  немесе  химиялық  емдеу  қайталанған  немесе 

химиялық  емдеуден  кейін  әрі  қарай  қайталанған  емделушілерде 

индукциялық  ем  ретінде  ұсынылатын  дозасы:  көктамырішілік  инфузия 

жолымен 4 апта ішінде аптасына 1 рет дене бетінің әр м

2

 

шаққанда 375 мг.   

Мұның  алдында  Мабтера  препаратымен  монотерапияға  жауап  берген 

емделушілерде  монотерапия  циклін  қайталау  үшін  ұсынылатын  дозасы 

көктамырішілік  инфузия  жолымен  4  апта  ішінде  аптасына  1  рет  дене 

бетінің әр м

2

 

шаққанда 375 мг құрайды.   

Диффузды В-ірі жасушалы ходжкиндік емес лимфома 

Мабтераны  СНОР  сызбасы  бойынша  химиялық  еммен  біріктіріп 

қолданады.  

Мабтераның  ұсынылатын  дозасы  СНОР  сызбасының  глюкокортикоидты 

компонентін көктамыр ішіне енгізгеннен кейін химиялық емдеудің 8 циклі 

ішінде  әрбір  циклдің  әрбір  1-ші  күні  енгізілетін  дене  бетінің  әр  м

2

 

шаққанда 375 мг дозасын құрайды. Диффузды В-ірі жасушалы ходжкиндік 

емес  лимфомасы  бар  емделушілерде  басқа  химиялық  емдеу 

препараттарымен біріктіріп емдегендегі Мабтера препаратының тиімділігі 

мен қауіпсіздігі анықталған жоқ.  

Емдеу кезінде дозаны түзету 

Дозаны  төмендетуге  ұсыныс  жасалмайды.  Препаратты  химиялық 

емдеумен  біріктіріп  тағайындаған  жағдайда  химиялық  емдеу 

препараттарының дозаларын стандартты төмендетуді қолданған жөн.   

Созылмалы лимфолейкоз (СЛЛ) 

СЛЛ  бар  науқастарға  ісіктің  жылдам  лизисі  синдромының  даму  қаупінің 

алдын  алу  және  төмендету  үшін  жеткілікті  гидратация  жасау  керек  және 

қандағы 

несеп 

қышқылының 

концентрациясын 

төмендететін 

препараттарды  (урикостатиктерді)  Мабтераны  енгізуден  48  сағат  бұрын 

енгізу  керек.  Жедел  инфузиялық  реакциялардың  және/немесе   

лимфоциттер  деңгейі  ˃  25  Х  10

9 

/л  жоғары  болатын  СЛЛ  науқастардағы 

цитокиндердің  шығарылу  синдромының  қаупін  және  ауырлығын 

төмендету  үшін  Мабтера  инфузиясының  қарсаңында  100  мг  доза 

преднизон/преднизолонды көктамыр ішіне енгізеді.   

Мабтераның  ұсынылған  дозасын  химиялық  еммен  біріктіргенде  –  бұрын 

ем 

қабылдамаған 

емделушілерде, 

сондай-ақ 

СЛЛ 

қайталанатын/резистентті  болатын  емделушілерде  химиялық  емдеумен 

біріктірілген Мабтераның ұсынылатын дозасы алғашқы емдеу циклінің 0-

ші күні дене бетінің әр м

2

 

шаққанда 375 мг, содан соң  кейінгі циклдердің 

әрбір 1-ші күні дене бетінің әр м

2 

шаққанда 500 мг, барлығы 6 цикл бойы 

жүргізіледі. Цитостатикалық препараттарды Мабтера инфузиясынан кейін 

енгізеді.   

Ревматоидты артрит 

Емдеу  курсы  1000  мг  Мабтера  препаратының  көктамырішілік  2 

инфузиясынан  тұрады.  Ұсынылған  1000  мг  дозаны  енгізгеннен  кейін  2 

аптадан соң 1000 мг көктамырішілік 2-ші инфузияны жалғастырады. 

Ревматоидты  артриті  бар  емделушілерге  100  мг  метилпреднизолонды, 

жедел  инфузиялық  реакциялардың  жиілігін  және  айқындылығын 

төмендету  үшін,  Мабтераның  енгізуден  30  минут  бұрын  енгізеді. 

Анальгетиктермен/антипиретиктермен  (мысалы,  парацетамолмен)  және 

антигистаминдік 

препараттармен 

(

мысалы, 

дифенгидраминмен) 

премедикацияны Мабтераның әрбір инфузиясының алдында жүргізген жөн 

(«

Жағымсыз әсерлері» бөлімін қараңыз).    

Әрі  қарай  емдеу  курсының  қажеттілігіне  алдыңғы  курстан  кейін  24  апта 

өткен  соң  баға  беріледі.  Егер  аурудың  қалдық  құбылыстары  қалса,  осы 

кезеңде  ем  қайталап  тағайындалуы  мүмкін,  керісінше  жағдайда  курсты 

қайталау ауру белсенділігінің симптомдары қайтадан пайда болғанға дейін 

кейінге қалдырылуы мүмкін.     

Қолда бар деректер клиникалық жауапқа әдетте индукциялық емнің 16-24 

аптасында  жетеді  деп  болжам  жасауға  мүмкіндік  береді.  Осы  кезеңде, 

жүргізілген  емнің  тиімділігіне  дәлелдер  жоқ  болған  жағдайда  емдеуді 

жалғастыру қажеттілігіне мұқият баға берген жөн.   

Әрбір циклдің алғашқы инфузиясы 

Инфузияның ұсынылған бастапқы жылдамдығы сағатына 50  мг  құрайды; 

әрі  қарай  оны  әрбір  30  минут  сайын  сағатына  50  мг-ге  дейін  арттырып, 

сағатына 400 мг ең жоғары жылдамдығына жеткізуге болады.   

Әрбір циклдің екінші инфузиясы  

Мабтераның  әрі  қарайғы  инфузияларын  сағатына  100  мг  жылдамдықтан 

бастауға  және  ең  жоғары  жылдамдығы    сағатына  400  мг  жеткенге  дейін 

әрбір 30 минут сайын сағатына 100 мг-ге арттырып отыруға болады.  

Айрықша жағдайларда дозалануы   

Балалар.  Мабтера  препаратының  қауіпсіздігі  және  тиімділігі  18  жасқа 

дейінгі емделушілерде анықталған жоқ.   

Егде  жастағы  емделушілер.  Егде  жастағы  (65  жастан  асқан) 

емделушілерде препарат дозасын түзету қажет емес.   

 

Қолдану тәсілі 

Препараттың  қажетті  мөлшерін  асептикалық  жағдайларда  құйып  алып, 

ритуксимабтың  (1-4  мг/мл)  есепті  концентрациясына  дейін  инфузиялық 

құтыдағы  (пакетте)  натрий  хлоридінің  стерильді  апирогенді  0,9% 

ерітіндісімен немесе глюкозаның 5%  ерітіндісімен  сұйылтады. Ерітіндіні 

араластырғанда көбік түзілуіне жол бермеу үшін құтыны (пакетті) мұқият 

төңкереді.  Препараттың  стерильділігін  қамтамасыз  ету  үшін  барлық 

қажетті  шараларды  қолданған  жөн.  Препараттың  құрамында 

консерванттар  және  бактериостатикалық  агенттер  жоқ  болғандықтан, 

препаратты  сұйылтқанда  асептикалық  жағдайларды  сақтау  қажет.  Ең  

алдымен,  парентеральді  енгізуге  арналған  препараттарда  бөгде 

қоспалардың бар-жоқтығын немесе түсінің өзгерген-өзгермегендігін қарап 

көрген жөн.   

Пайдаланылмаған препаратты жергілікті талаптарға сай жойған жөн.  

 

Жағымсыз әсерлері 

ХЕЛ және СЛЛ емдеу тәжірибесі 

ХЕЛ  және  СЛЛ  бар  емделушілерде  Мабтера  препараты  қауіпсіздігінің 

жалпы  бейіні  клиникалық  және  постмаркетингтік  зерттеулерде  алынған 

деректерге  негізделген.  Емделушілер  осы  зерттеулерде  Мабтераны 

монотерапия (индукциялық ем немесе кейінгі демеуші ем ретінде) немесе 

химиялық емдеумен біріктіріп қабылдады.    

Емделушілерде  өте  жиі  байқалатын  жағымсыз  реакциялар  инфузиямен 

байланысты  реакциялар  болды,  олардың  үлкен  бөлігі  алғашқы  инфузия 

кезінде орын алды. Инфузиялық реакциялардың даму жиілігі әрбір кейінгі 

инфузия сайын едәуір төмендеді және Мабтераның 8 инфузиясынан кейін 

1% 

құрады. 

Клиникалық  зерттеулер  кезеңінде  жұғу  (негізінен  бактериялық  немесе 

вирустық) жағдайлары ЖЕЛ бар емделушілердің шамамен 30-55%-да және 

СЛЛ бар емделушілердің 30-50%-да байқалды. 

Дәрілік  препаратқа  өте  жиірек  тіркелген  немесе  бақыланған  ауыр 

жағымсыз реакциялар мыналарды қамтиды:   

-

 

инфузиялық реакциялар (цитокиндердің босап шығу синдромын, ісік 

лизисі синдромын қоса) 

-

 

жұқпалар 

-

 

жүрек-қантамыр функциясының жеткіліксіздігі   

Дәрілік  препаратқа  тіркелген  басқа  жағымсыз  реакциялар  В  гепатитінің 

реактивациялануын  және  үдемелі  көп  ошақты  лейкоэнцефалопатияны 

(ҮКЛ) қамтиды. 

Химиялық емдеумен біріктірілген Мабтера дәрілік препаратына тіркелген 

жағымсыз реакциялардың жиілігі төменде берілген. Әрбір жиілік тобында 

жағымсыз  әсерлер  ауырлық  дәрежесінің  кему  ретімен  берілген.    Жиілігі 

«

Өте  жиі»  (≥  1/10),  «Жиі» (≥  1/100-ден  < 1/10  дейін), «Жиі  емес» (≥ 

1/1,000-

нан < 1/100 дейін), «Сирек» ( ≥ 1/10000-нан < 1/1000 дейін) және 

«

Өте  сирек» (< 1/10000)  ретімен  белгіленеді.  Постмаркетингтік 

зерттеулерде  байқалған,  дәрілік  препаратқа  жиілігін  анықтау  мүмкін 

болмаған  жағымсыз  реакциялар    төменде    «Жиілігі  белгісіз»  тобында 

берілген. 

 

1-

кесте:  Мабтераны  монотерапия/демеуші  ем  ретінде  немесе  химиялық  еммен 

біріктіріп  қабылдаған  ХЕЛ  және  СЛЛ  бар  емделушілерде  клиникалық 

зерттеулерде  немесе  постмаркетингтік  кезеңде  тіркелген  дәрілік  препаратқа 

жағымсыз реакциялар.   

 

Жүйелік-

ағзалық класс 

Өте жиі 

 

Жиі 

 

Жиі емес 

 

Сирек 

 

Өте сирек 

Жиілігі 

белгісіз 

Жұқпалы және 

паразиттік 

аурулар 

Бактериялық, 

вирустық 

жұқпалар, 

+

бронхит 

Сепсис, 

+

пневмония, 

+

қызба, 

+

Herpes zoster, 

+

тыныс 

жүйесінің 

жұқпалары, 

зеңдік жұқпалар,   

этиологиясы 

белгісіз 

жұқпалар, 

+

жедел 

бронхит, 

+

синусит, В 

гепатиті 

1

 

 

Ауыр 

вирустық 

жұқпалар

2

, 

пневмоцист

ті 

пневмония 

Үдемелі көп 

ошақты   

лейкоэнцефало

патия (ПМЛ) 

 

Қан 

айналу/лимфа 

жүйелері 

тарапынан 

бұзылулар     

Нейтропения, 

лейкопения, 

+

фебрильді 

нейтропения, 

+

тромбоцитопе

ния 

 

Анемия, 

+

панцитопения, 

+

гранулоцитопен

ия 

Коагуляция 

бұзылулары, 

апластикалық 

анемия, 

гемолитика-

лық  анемия, 

лимфаденопа

тия 

 

Сарысуда  IgM 

деңгейінің 

транзиторлы 

жоғарылауы

3

 

Кеш (кейін 

болатын) 

нейтропения

3

 

Иммундық 

жүйе тарапынан 

бұзылулар   

Инфузиялық 

реакциялар

4

, 

ангионевроти

калық ісіну 

Аса жоғары 

сезімталдық 

реакциялары   

 

Анафилакси

я 

Ісік лизисінің 

синдромы,  

цитокиндердің 

босап шығу 

синдромы

4

, 

сарысулық 

реакция 

Инфузиялық 

жедел 

қайтымды   

тромбоци-

топения

4

 

Зат алмасу және 

тамақтану 

тарапынан 

бұзылулар 

 

Гипергликемия, 

салмақтың 

төмендеуі, 

шеткергі ісіну, 

беттің ісінуі,   

лактатдегидроген

аза деңгейінің 

жоғарылауы, 

гипокальциемия 

 

 

 

 

Психикалық 

бұзылыстар 

 

 

Депрессия, 

ашушаңдық

 

 

 

 

Жүйке жүйесі 

тарапынан 

бұзылулар 

 

Парестезия, 

гипестезия, 

мазасыздық, 

ұйқысыздық, 

вазодилатация, 

бас айналу, 

үрейлену 

Дисгевзия 

 

Шеткергі 

нейропатия, 

бет 

жүйкесінің 

салдануы 

5 

Бассүйек-ми 

жүйкелерінің 

невропатиясы

, 

басқа сезім 

мүшелері 

функциясыны

ң жоғалуы 

Көру мүшелері 

тарапынан 

бұзылулар 

 

Көзден жас ағу, 

конъюнктивит 

 

 

Көрудің 

айқын 

жоғалуы 

5

 

 

Есту және тепе-

теңдік мүшелері 

тарапынан 

бұзылулар 

 

 

Құлақтың 

шыңылдауы, 

құлақтың 

ауыруы 

 

 

 

Естудің 

жоғалуы 

Жүрек 

қызметінің 

бұзылулары 

 

+

миокард 

инфарктісі

4 

және 

6

, аритмия, 

+

жүрекшелердің 

фибрилляциясы,   

тахикардия, 

+

жүрек 

қызметінің 

бұзылуы   

+

Сол жақ 

қарынша 

жеткіліксіздіг

і,   

+

қарыншаүсті

лік 

тахикардия, 

+

қарыншалық 

тахикардия, 

+

стенокардия 

+

 

миокард 

ишемиясы, 

брадикардия 

Жүректің 

ауыр 

бұзылулары   

4 

және 6

 

Жүрек 

функциясының 

жеткіліксіздігі 

4 

және 6