Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Кеуденің жабық жарақаты.Өкпе мен плевраның зақымдануы, клиникасы, диагностикасы. Хирургиялық шаралардың көлемін анықтау. Асқынулары және алдын алу жолдары
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
Диафрагманы концепциясы. Операциялы емге к рсеткіш, операция а-1
| Кеуденің жабық жарақаты.Өкпе мен плевраның зақымдануы, клиникасы, диагностикасы. Хирургиялық шаралардың көлемін анықтау. Асқынулары және алдын алу жолдары.
Кеуде қуысының зақымдануы. Кеуде қуысының зақымдануы кезіндегі емде дәрігердің негізгі шешетін мақсаты ол қабырға мен төс сынықтары кезіндегі асқынуларды анықтау (гемо-, пневмоторакс, өкпе, жүрек соққылары, пневмония) және олардың алдын алуын жүргізу. Жіктелуі. Қабырғалар сынықтары- жекеленген (1-2 қабырға), көптеген (3 және одан көп), біржақты немесе екі жақты, ығысумен және ығысусыз асқынумен және асқынусыз Асқынулары: Пневмоторакс- ашық, жабық, клапанды (қатайған) Гемоторакс- кіші, орташа, тотальді, инфицирленген, ұйыған. Өкпе соққысы (контузия) Жарақаттан кейінгі пневмония Еселенген сынық («флотирленген»). Пневмоторакс – көкіректі тесіп өткен жарақаттың немесе өкпе зақымдануының салдарынан плевралық қуысқа ауа жиналуы. 1. Шектелген пневмоторакс кезінде өкпенің 1\3 бөлігінен аз көлемі бүрісіп кішірейуі. 2. Орташа пневмоторакс - өкпенің 1\3 -нен 1\2 бөлігіндей көлемі бүрісіп кішірейеді. 3. Тұтас пневмоторакста өкпе қалыпты көлемінің тек жартысындай ғана болады немесе толығымен бүрісіп кішірейіп қалады. Жабық пневмоторакс Бұл кезде плевралық қуыс сыртқы ортамен байланыспайды жəне жарақат кезіндегі өткен ауа көлемі көкірек экскурсиясында өзгермейді. Ашық пневмоторакс Бұл жағдайда плевралық қуыс сыртқы ортамен байланыста болады. Дем алу кезінде плевралық қуысқа ауа қосымша кіріп тұрады, ал дем шығару кезінде сол көлем қайта шығады. Ашық пневмоторакс кезінде плевралық қуысқа ауа жиналуы болмайды. Бұл жағдайда пародоксальды тыныс пайда болады дем алу кезінде жарақат болған жақтағы өкпе бүрісіп кішірейеді, ал дем шығарғанда керіледі. Мұндай кезде ауаның өкпеде маятник тəрізді жылжуы болады, дем алу кезінде жарақат болған жақтағы ауа сау өкпеге өтеді, ол дем шығарғанда қайтадан сау өкпеден жарақаттанған өкпеге өтеді. Плевраішілік қысымның өзгеріп көкірекортаның флотациялануын туындатады. Клапаншалы пневмоторакс А) Сыртқа дем шығару кезінде плевра қуысының сыртқы ортамен байланысуы азаяды жəне мүлдем тоқтайды, өйткені аралық қақпақша тəрізді жауып қалады. Əр дем алған сайын плевралық қуысқа ауа көбірек кіреді, ал дем шығарғанда аз шығады. Осыдан плевралық қуысқа ауа жинала береді. Əр дем алу актісінде өкпенің кернелуі артып көкірекорта қарама-қарсы жаққа қарай ығысады. Соның салдарынан сау өкпе қысылады. Үдемелі плевраішілік қысымнан ауа жұмсақ тінге өтіп теріастылық эмфизема дамиды. Б) Ішкі қақпақша өкпелік тінде орналасады, плевралық қуыс сыртқы ортамен бронхылар арқылы байланысады. Əр дем алу актісінде ауа плевралық қуысқа өкпенің зақымданған бөлігінен енеді, ол дем шығару кезінде толығымен немесе жартылай плевралық қуыста қалып отырады. Ауаның плевраға жиналу механизмі сыртқы қақпақшалы пневмоторакстағыдай болады. Біртіндеп плевраішілік қысымның күшеюі соншалық, атмосфералық қысымнан да жоғары болып кернеулі пневмоторакс дамиды. Гемоторакс − өкпенің тамырларынан, орталықтан, жүректен немесе кеуде қабырғасынан қан кету салдарынан плевралық қуысқа қан жиналу. Плевралық қуыстағы қан ұйып, кейін фибринолизден кейін қайта сұйылады. Көп жағдайда қан сұйылмайды – сондықтан ұйыған гемоторакс пайда болады, кейін эмпиема даму қаупі бар. 1. Кіші гемоторакс – қан құйылу көлемі 500 мл көп емес. Зардап шеккен адамның жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Терінің бозаруы, шамалы ентікпе, кеуде тұсында ауырсыну сезімі жəне аздаған жөтел болуы мүмкін. 2. Орташа гемоторакс – плевралық қуыста қан құйылу көлемі 500-1000 мл дейін. Зардап шеккен адамның жағдайы орташа ауырлықта. Бозарудың үдеуі, ентікпе, кеудедегі ауырсыну сезімі жəне жөтел. Өкпедегі Демуазо сызығының бойымен перкуссиялық дыбыстың қысқаруы байқалады (гемопневмоторакс кезінде горизонтальды деңгейде), жауырынның төменгі қырына дейін жетеді. Аускультация жасағанда тұйықталған жерде дем үні нашар естіледі немесе мүлдем естілмейді. Шамалы ғана қимыл əрекет жасағанда ентігу пайда болады. 3. Үлкен (тұтас) гемоторакс – плевралық қуыста 1000 мл аса қан жиналады. Жағдайдың ауырлығы тек тыныс бұзылуымен ғана көрінбей, сонымен бірге қан кету белгілерімен білінеді. Жағдайы ауыр жəне өте ауыр болады. Айқын бозару тері жабындысының цианозы, ентікпе, тахикардия жəне АҚ төмендейді. Науқастар мəжбүрлі қалыпта отырады. Кеуде тұсында ауырсыну сезімі, жөтел жəне ауа жетіспеуі мазалайды. Перкуссия жəне аускультация арқылы сұйықтықтың жауырынның ортасына дейін жиналғаны байқалады. Кезеңдік ем мақсаты: 1. Жарақаттың жəне гиповолемиялық дамуын болдырмау жəне коррекциялау. 2. Ашық пневмотораксты жабық түріне айналдыру. 3. Кернеулі пневмотораксты тоқтату. 4. Көлемді гемоторакс кезіндегі плевралық қуыстағы қанды эвакуациялау. 5. Жарақаттық инфекцияның жəне плевралық қуыс іріңдеп қабынуының алдын алу. 6. Жарақаттанған адамды жедел түрде торакалдық хирургиясы бар стационарға жеткізу. Диагностика критерилері: 1. Тері жабындысының ақауы болуы, кеуде қабырғасының «сорушы» немесе ашық жарақаты. 2. Тері жабындыларының бозаруы жəне цианозы. 3. Жергілікті ауырсыну сезімі, əсіресе қабыртқа мен төстің зақымдануы қосарланып келуі. 4. Ентікпе жəне тыныстың ауырлауы. 5. Тыныс алу қозғалысының шектелуі. 6. Əртүрлі қарқындылықпен жəне ұзақтығымен білінетін қан түкіру. 7. Ашық пневмоторакс белгілері, ентікпе, цианоз, тахикардия, қорқыныш сезімі, мазасыздық. 8. Кеудеішілік ағзалардың зақымдануы кезіндегі ашық пневмоторакс белгілері. 9. Теріастылық эмфизема. 10. Көкірек эмфиземасы. 11. Үдемелі жүрек жəне тыныс жеткіліксіздігі (тахипноэ, тахикардия, АҚ төмендеуі). 12. Пневмоторакстың физикалық белгілері, соның ішінде қақпақшалы түрі жəне көкірекортаның сау жаққа ығысуы, гемоторакс. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Жарақатты көзбен көріп тексеру жəне жарақат каналының траекториясын анықтау. 2. Жүрек жиегі шекараларын перкуссиялап анықтау. 3. Пневмоторакс пен гемотораксты анықтау үшін жүргізілетін перкуссия. 4. Жарақат болған жердегі өкпе жəне жүрек жұмысының бұзылыстарын анықтау үшін жасалатын аускультация. 5. АҚҚ өлшеу жəне ЖСЖ санау. 6. ТАЖ санау. 7. Көзбен көріп тексергенде орталық веналық қысымның жоғары кернеулігінің белгілерін анықтау (беткейлік мойын венасының ісінуі, беттің ісінуі). 8. Магистральды веналарды катетеризациялағаннан кейін ОВҚ деңгейін анықтау. 9. Есі дұрыстығын анықтау. Жедел госпитализациялау үшін көрсетімдер: Көкіректің ашық жəне жабық оқшауланған жарақаты кезіндегі тыныстың жəне қанайналымның бұзылыстары бар науқастарды жедел түрде стационарға жатқызу. Кеуде жарақаты бар науқастар зеңбілмен жартылай отырған қалыпта тасымалданады. Тасымалдау кезінде науқастың тыныс тереңдігін, тыныс жиілігін, пульсін жəне АҚ деңгейін бақылау. Жедел жəрдем беру тактикасы: 1. Асфиксияның алдын алу немесе жою – ауыз жəне мұрын қуысын қан ұйындыларынан, бөгде заттардан тазарту. 2. Көкірек жарақаты кезінде асептикалық таңғыш қою. 3. Ашық жəне қақпақшалы пневмоторакс кезінде герметик таңғыш қою. 4. Көкіректің ауқымды ақауы болса жарақатқа стерильді сүлгі қойып бетіне полиэтилен қағаз қойып фикацияайтын циркулярлы таңғыш қою. 5. Сыртқы қақпақшалы жəне міндетті түрде ішкі қақпақшасы пневмоторакс болса плевралық қуысты 2-3-ші қабыртқа аралығына бұғананың ортаңғы сызығы тұсынан 3-4 Дюфо инесін енгізіп дренаж жасау, иненің бос шетіне резеңке қақпақша жалғaу. 6. Көлемді гемоторакс болса 7-8 қабыртқааралыққа ортаңғы қолтықасты сызығы плевра тұсынан қуысын дренаждау. 7. Кристаллоидты жəне коллоидты ерітінділерді құю, егер АҚ анықталмаса инфузия жылдамдығы 300-500 мл\мин, І-ІІ дəрежелі шок жағдайында 800-1000 мл мөлшерде ерітінділерді құю. Қанайналым бұзылыстарының айқын түрінде тамыр ішіне декстрандар немесе гидроксиэтилкрахмал 5-10 мл\мин мөлшерінде АҚ 90-100 мм с.б. қалпына келгенше құю керек. 8. Гемодинамиканың көрсеткіштері нашар болса регидратацияға қарамастан вазопрессорлық препараттарды құю. Бұл шара стационарға жеткізгенше жүрек тоқтап қалуды болдырмау үшін алдын алу үшін жəне уақытты ұзарту үшін жасалынады. 9. Психомоторлы қозу кезінде седативті препараттар беру. 10. Ауырсыну сезімін басу үшін жəне қақырықты түсіру үшін: 2мл 0,005% фентанил ерітіндісін, 1мл 0.1% атропин ерітіндісін құю керек. 11. Жіті тыныстық жеткіліксіздігі кезінде маска арқылы оттек беру. 12. Көкіркортаның үдемелі эмфиземасында – алдыңғы көкірекортаны дренаждау. 13. Шокпен жəне тыныс бұзылыстарымен күресу үшін зақымданған жақта Вишневский тəсілмен вагосимпатикалық блокада жасау. 14. Жіті тыныс жеткіліксіздігінің үдеуіне байланысты ӨЖЖ жəне кеңірдекке интубация жасау. 15. Нəтижелі қанайналым тоқтауы анықталса – рессуситациялық шаралар жасау. 16. Зардап шеккен адамдарды көлденең жағдайда жəне жартылай отырған қалыпта, басын 30 градусқа көтеріп тасымалдайды. Пневмоторакс әртүрлі ауруларды тудыруы мүмкін болғандықтан, хирургиялық емдеу сәл өзгеше болуы мүмкін. Алайда, пневмоторакстың ең көп тараған себебі-буллалар мен эмфизема аймақтарының жарылуы, сондықтан операцияның негізгі нұсқасы-Булл резекциясы және костальная плеврэктомиясы. Буллалар арнайы эндоскопиялық кроссовер көмегімен жойылады (лобэктомия үшін де қолданылады). Плеврэктомия болашақта пневмоторакстың қайталануын болдырмаудың ең сенімді әдісі болып табылады, өйткені қабырға плеврасын алып тастағаннан кейін өкпе кеуде қабырғасына жабыстырылады және адамда ауа жиналуы мүмкін қуыс жоғалады. Плеврэктомияны орындаудың әртүрлі әдістері бар. Кейбір хирургтар плевраны сұйықтықпен қабыршақтайды, ал басқалары жолақтарды электрокоагулятормен кесіп тастайды. Бұл әдістер күрделі және өте сенімді емес. . Сонымен қатар, араласу тезірек жүзеге асырылады, бұл бүкіл операциялық қабылдауды 30 минут ішінде, 2 кесу арқылы қансыз жасауға мүмкіндік береді. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|