Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Өңеш кардиясының ахалазиясы. Этиологиясы. Аурудың сатылары. Клиникасы және диагностикасы. Емдік тактика. Хирургиялық емге көрсеткіштер, операциялардың түрлері
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
Диафрагманы концепциясы. Операциялы емге к рсеткіш, операция а-1
| Өңеш кардиясының ахалазиясы. Этиологиясы. Аурудың сатылары. Клиникасы және диагностикасы. Емдік тактика. Хирургиялық емге көрсеткіштер, операциялардың түрлері.
Кардиоспазм (өңеш ахалазиясы),өңештің идиопатиялық кеңеюі, мегаэзофагус, диссенергия френоспазм және т.б.– өңештің көкеталды тесік арқылы асқазанның кардиалды бөліміне өтетін дисталды бөлігінің өзіндік құрысуының атаулары. Бұл – кардия аймағында тамақтың бөгелуімен сипаталатын функционалды ауру. Кардия ахалазиясы – төменгіөңештік сфинктердің жұтыну кезінде босаңсу қабілетінің тұрақты жойылуы. Кардия «ахалазиясы» терминін (лат.А – болмау, chalasia – босаңсу)1914 жылы C.Pery ұсынып,клиникалық практикағаF.Hurstенгізген.Өңеш ауруларының3–20%-інкардия ахалазиясы құрайды. Ауру көбінде 20–40 жас аралығында кездеседі.5–8% науқастарда кардия ахалазиясының алғашқы белгілері балалықшақта білінеді. Этиологиясы және патогенезі. Кардия ахалазиясы патогенезініңтеорияларыныңбірі–Микуличтеориясы (1882), бұлтеория бойынша аурудыңсебебі–өңештіңтөменгібөлімінің құрысуы,осыданкардиоспазм терминішыққан.Херсттеориясы бойынша (1914) ауру босаңсу қабілетібұзылғанөңештіңтөменгі сфинктері аймағының нерв-бұлшықетік аппаратының координациясыныңбұзылуынанболады.Қазіргікездеахалазия себебібұлшықет аралық ауербах өрімдерінің дегенерациясы немесе нерв өрімдерінің және төменгіөңештік сфинктердің токсикалық зақымдануы депесептеледі. Сонымен қатар,ауру орталық немесе вегетативтіжүйке жүйесітарапынан болатын бұзылыстардан да дамуы мүмкін. Өңеш ахалазиясы жиіжүйкелікауруы бар,жүйкежүйесітозған адамдарда кездеседі.Бұл кезде өңештің перистальтикалық қозғалыстарының және кардия ашылуының координациясы бұзылады.Микроскопиялық тексеруде асқынған сатыларында ауербах өрімдерінің атрофиясы және кардияның тыртықтық тарылуы байқалады.Өтімсіздіктіңдамубарысындабұлшықетің атрофиялануы, гипертрофияның атония және дилятацияға айналуы, өңеш перистальтикасы жоқ атониялық қапқаға айналуы байқалады.Тағамның іркілуібайқалып,шырышты қабатаісінужәнеқабынуүрдісідамиды. Жіктелуі(Б.В.Петровский,1962ж). Ахалазияжәнекардиоспазмныңтөртсатысынажыратады . 1 сатысы – өңеш кеңеймеген,кардияның ашылурефлексі сақталған, бірақ өңеш моторикасы күшейген немесе дискоординацияланған. 2 сатысы – кардияның ашылу рефлексіжоқ,4–5 см-ге өңештіңкеңеюібайқалады. 3 сатысы – өңеш 6–8 см-ге дейін кеңейеді,пропульсивті моторикасыболмайды,тағамменсұйықтықбөгеледі. 4 сатысы – өңештің айқын кеңеюі, қабырғасының атониясымен қатар, өңештің қабырғасының ұзаруы және қисаюы,тағам менсуұзақуақыткідіреді.Стенозданжоғары өңеш 8см-денасакеңіген,алоныңсыйымдылығы 2–3л-ге жетеді(қалыпты жағдайда50–100мл.).Бұлкездеөңеш ұзарып, S-тәріздідеформацияланады,бұл кезде ол толған қапқа ұқсайды.Өңеш қабырғалары атонияланғанжәнеқат ты жұқарған. Клиникалықкөріністері.Ауруғажиіжаснемесеортажастағы адамдаршалдығады (20–40жас).Науқастаркеудетұсындағы ауру сезіміне,дисфагияға және регургитацияға шағымданады. Аурубаяудамиды.Өңеш ахалазиясынаремиссияжәнесыртқы қолайсызфакторларғабайланысты жағдайдыңнашарлауы тән. А у р у с е з ім і т ұ й ы қ с и п а т т а , с е м с е р т ә р із д і ө с ін д і м а ң ы н д а орналасады,арқаға,жүрек аймағына беріледі.Аурудың ерте сатыларындааурусезіміинтенсивті.Дилятацияныңөсуінеқарай ауру сезімібәсеңдейді,ал дисфагия күшейе түседі.Науқастар дисфагияның күшеюінің жүйкелік қозудан,тез тамақтанудан, тығыз,құрғақ және нашар шайналған тамақтан кейін пайда болатынын айтады. Кей жағдайда парадоксалды дисфагия байқалады:қою тамақасқазанғасұйықтамаққақарағандаоңай өтеді.Жылы тамақ әрең өтедінемесе мүлдем өтпейді,ал суықтамақоңайөтеді. Регургитация, аузынтолтырыпкекірутамақтанууақытында немесетамақтануданкейін,көпжағдайдаеңкейгенде(«аяқкиім бауынбайлаусиндромы»)пайдаболады.Кеш сатыларындатүнгі уақытағы регургитацияастыңтынысалужолдарынатүсуіне («суланғанжастықсимптомы»,түнгіуақытанауқастардажөтел ұстамалары пайда болады,«түнгіжөтел симптомы»)әкелуі мүмкін.Науқастар мәжбүрлік қалыпта отырады,терең тыныс алады,бүгіліп отырып,кеуде торын басуға тырысады («шкаф симптомы»),отырыпұйықтайды. Ауамен кекіру,жүрек айну,сілекейдің көп бөлінуі,өңеш бойыменкүйдірусезімі,ауызданжағымсызиістіңшығуы астың өңештеіркілуіменжәнешіруіменбайланысты. Ахалазияменауыратыннауқастарөздерінасішуденшектейді, солсебептіденесалмақтарыазаяды. Аурудыңеңжиікездесетінасқынуы –эзофагит,оластың өңештеұзақкідіруінебайланысты.Ахалазияныңасқынуларына, сонымен қатар,аспирациялық пневмония,өкпе абцестерін жатқызуғаболады. Диагностикасы. Аурудың диагностикасы анамнездік мәліметерге:аурудыңұзақтығы,аурубасындағы өтімсіздіктің интермитеушісипатына,кекірусипатынажәнет.б.негізделген. Рентгенологиялық зертеу арқылы цилиндр немесе қап түріндеболып,кейінконустәріздітарылғанжәнетұмсықтәрізді солға ығысқан өңештің кеңею мөлшерін анықтауға болады. Тарылған өзек қабырғалары тегіс,бұл – кардиоспазмның обырданайырмашылығы.Шолурентгенограммадаүшіншіжәне төртіншісатыларында көкірек аралықтың оңға қарай кеңеюін, асқазанның газдық қабының болмауын, сонымен қатар, пневмосклероз, пневмония және абцесс түріндегі өкпелік асқынуларын көруге болады. Үшінші және төртінші сатыларындағы аурудың рентгенологиялық көрінісі– өңештің дисталды бөлігініңтарылуы,бұл«тышқанқұйрығы»«ұшталған қарындаш»«сәбіз»симптомдары ретіндесипаталады.Өңеш S тәрізденедінемесе қап формалы болады,перистальтикасы төмендейдінемесемүлдем болмайды.Өңеш диаметрі15см-ге, алсұйықтықмөлшері–3–5лдейінжетеді. 1 және 2 сатыларында кардия ахалазиясы ауруы өңешті рентгенконтрасты зертеужәнеКоннемесеХерстсынамаларын жүргізу арқылы дәлелденеді. Сынамалар өңеште барий қоспасыныңгидростатикалыққысымынтүзугенегізделген.Кон сынамасының мәнінауқас 200 мл контрасты заты бірден ішкеннен кейін кардияның ашылуына негізделсе, Херстсынамасы өңештің белгілі деңгейге дейін толуына негізделген. Эзофагоскопияда өңештің кеңеюін,шырышты қабатағы қабыну үрдістерін көруге болады. 1–2 сатыларда эзофагоскоптыңкардияарқылы өтуіқиын,ал3–4сатыларында тыртықтықтарылуынабайланыстымүлдемөтпейді. Ауруды ісікпенжәнеөңештіңтыртықтықтарылуымендиф- ференциациялауға болады.Эзофагоскопияны биопсиямен бірге орындаған маңызды. Кардия ахалазиясында аппаратпен асқазанғаөтугеболады,алкардияобырындабұлмүлдеммүмкін емес(Мельтцерфеномені). Емі.Аурудыңертесатыларындадиетажәнемедикаментозды ем көрсетілген.Ас механикалық және термиялық жағынан аяйтын,тамақтанубөлшектелгенболуы керек.В1витаминін, тыныштандыратын,жалпы қуатандыратын,спазмолитикалық препаратарын (атропин,папаверин,нитроглицерин,дефацил, гексоний,амилнитрит),кальцийантогонистерін-коринфаржәне тағы басқа препаратарды тағайындайды. Ішке жергілікті анестетиктерді(1% новокаин ерітіндісін)енгізген жөн.3–4 апталықкурспенметоклопрамидпрепаратарынтағайындауда оң нәтиже береді.Кейбір хирургтар инсулинотерапия курсын тағайындауға(6–10бтүскіасалдында)кеңесбереді,себебі,ол парасимпатикалық жүйке жүйесінің тонусын жоғарылатады. Өңеш кеңіген,эзофагитдамығанжағдайдаөңештіжүйелітүрде әлсіз антисептикалық ерітіндімен жуады.Терапия науқастың жағдайынжақсартады,бірақкейінгісатыларындабұлазнәтиже береді. Кардиоспазмды емдеудің екі негізгі әдістері бар: консервативті(аспаптықкеңіту)жәнехирургиялық. Кардиодилятация. Оның мәнісіаспаптық жолмен өңештің д и с т а л д ы б ө л іг ін ің ж ә н е к а р д и я н ы ң б ұ л ш ы қ е т ін ің б ө л ш е к т і ү з іл у і жәнекеңейтілуінде.Кардиодилятациякардияахалазиясының1 және2-шісатыларында,соныменқатар,3және4-сатыларында, егернауқасқаоперацияжасаумүмкінболмағандакөрсетілген. Кардиодилятаторлар пневматикалық және механикалық болыпбөлінеді.Пневматикалықкардиодилятаторұзындығы 120 см,ал диаметрі 15мм-ге тең, соңы дөңгелектенген рентгенконтрасты қуысрезинатүтіктентұрады.Кардияны кеңіту үшін сынаппен толтырылған жұмсақ резина буждар көмегімен жүйелібуждаужүргізгенжөн.Еңтиімдікардияныңдилятациясы арнайы резина (Плюммер бойынша) және металл (Штарк бойынша)буждарарқылы жасалады.Өңештіжәнекардияны кеңіту үшін зондқа бекітілген, ауа және сумен кеңітілетін эластикалық баллондарды қолдану кең тараған.Баллонның ішіндегі қысымды грушамен жасап, манометр арқылы бақылайды.Алдымен кішіөлшемдікеңіткіштердіқолданады және ондағы қысым 180–200 мм с.б.б.жеткізіледі.Одан кейін ү л к е н д и а м е т р л і б а л л о н д а р д ы қ о л д а н ы п , қ ы с ы м д ы 3 0 0 м м с .б .б жеткізеді.Өңештікеңітуұзақтығы 60с.-қасозылады,алсеанс интервалы 2–4күнболуы керек.Дилятациякезінденауқастар төсартындағы жәнетөсастындағы аурусезімінешағымданады. Дилятацияданкейінтөсектіктәртіпжәнеаурусезіміжоғалғанға дейінаштықтағайындалады. Кардиодилятация кезіндегіасқынулар:өңештің жыртылуы, өңештенжәнеасқазаннанқанкету.Дилятацияданкейінгіерте асқынуларға рефлюкс-эзофагитің дамуына әкелетін кардия жеткіліксіздігінжатқызуғаболады. Оперативтіәдістерден лапаротомия және асқазандағы тілік арқылы кардияның саусақтық кеңітілуі(Микулич операциясы) қолданылады. Бірақ Микулич операциясы толық сауығуға кепілдікбереалмайды.Соңғы кезде Геллер операциясы және оның модификацияларыкеңіненқолданылады ,бұлоперациябойынша өңеш және кардия бұлшықетерін шырышты қабатқа дейін алдыңғы және артқы қабырғасымен 6–8 см ұзындықта ұзынынанкесіліп,кейінолкөлденеңбағытатігіледі.Кейкезде Геллер бойынша кардиотомияны Ниссен бойынша фундопликациямен біріктіреді, бұл пептикалық эзофагит дамуының алдын алады.Геллер операциясының кемшілігі– кейбіроперацияжасалғаннауқастардатөменгіөңештіксфинктер аймағында қуыс ішілік қысымның төмендеу салдарынан рефлюкс эзофагитің дамуы.Кейбір науқастарда бұлшықет тілінген аймақтарда өңеш дивертикулдары дамиды.Тілік тек бұлшықетердіғанаемес,соныменқатар,шырышты қабаты да тіліп,кейінолардыкөлденеңбағытатігудіұсынады. Б.Б.Петровский өңештің төменгібөлімінің ұзына кесілген бұлшықет тік қабат тарының пластикасын пайда болған ақауды көкетеналынғанаяқшалы бұлшықетіклоскутпенжабуарқылы орындаудыұсынады. В.И.Колесов бойынша эзофагокардиомиопатиямен біріккен оментопластика,бұл – 7 қабырғааралық бойынша сол жақтық торакотомия,эзофагокардиомиотомия,өңештің бұлшықетік ақауынаүлкеншарбымайбудасынтігу. Т.А.Суворовбойыншаэзофагомиотомияменбіріккенгастро- пластика бұл – 7 қабырғааралықпен торакотомия,эзофагокар- диомиотомия және өңештің бұлшықетік ақауына асқазанның проксималдыбөлімінтігу жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|