Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау


Асқазан операциясынан кейін туындайтын аурулар. Пострезекциялық синдром. Функциональды бұзылыстар. Диагностикасы және емі



бет8/125
Дата29.11.2023
өлшемі11,18 Mb.
#131284
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   125
Байланысты:
Диафрагманы концепциясы. Операциялы емге к рсеткіш, операция а-1

Асқазан операциясынан кейін туындайтын аурулар. Пострезекциялық синдром. Функциональды бұзылыстар. Диагностикасы және емі.

Операция жасалған асқазан ауруы – асқазанға резекция жасағаннан кейіңгіәр түрліуақыта дамитын патологиялық функционалдық және органикалық өзгерістер. Резекция жасалған5–30% науқастардакездеседі.Асқазанрезекциясынан кейінн ауқастардың көпбөлігімүгедектіккешалдығады.


Г.Д.Вилявин, Б.А.Бердов (1975) жіктемесі бойынша пострезекциялық аурулардың барлығының үш түрі бар: органикалық,функционалдықжәнеаралас.
I.Органикалық бұзылыстар:асқазан-ішек анастомозының пептикалықжарасы.
1.Әкелушілмексиндромы
.2.Анастомозит.
3.Анастомоздыңтыртықтықдеформациясы ментарылуы
.4. Асқазан-ішектік жыланкөздер.
5.Пострезекциялық қосалқы аурулар (гепатит, панкреатит, энтероколит).
6. Асқазан тұқылыныңқатерлісігі.
I.Функционалды бұзылыстар:
1.Демпингсиндром (ерте және кеш).
2.Әкелушіішек синдромы
.3.Пострезекциялық астения.
4. Кіші асқазан синдромы.
5. Дуоденогастралды, еюногастралды,гастроэзофагалдырефлюкс.
I. Қосарланған функционалды және органикалық бұзылыстар.
Пострезекциялықбұзылыстардамутегінеқарай:
1.Бильрот – I Iрезекциясы мен оның модификациясынан кейінгі.
2.Рубойыншаасқазанрезекциясынанкейіңгі.
3.Бильрот–Iасқазанрезекциясынанкейінгі.
Дамууақытынақарай:
1. Ерте синдромдар: а) кіші асқазан синдромы; б) анастомозит;в)ертедемпингсиндромжәнет.б.
2. Кеш синдромдар: а) пострезекциялық астения; б)анастомоздың тыртықтық деформациясы мен тарылуы;в) асқазантұқылыныңқатерлісігі;г)дудено-гастралдырефлюкс;д)кеш демпингсиндром; е)пострезекциялықілеспеліаурулар.
Бұлжіктемегесәйкесбарлықбұзылыстарүш топқабөлінеді.
Iтоп – гастродуоденалды аймақтағы анатомиялық және физиологиялықөзгерістергебайланысты бұзылыстар:ертежәне кеш демпингсиндром(гипо-,гипергликемиялық),өт-рефлюксті гастрит,эзофагит,алыпкелушіжәнеәкетушіілмексиндром,кіші асқазансиндромы.
Iтоп – асқазанның бір бөлігін алып тастағаннан кейінгі метаболикалық бұзылыстар:агастралды астения синдромы (денесалмағыныңтөмендеуі,диарея,теміртапшылықты немесе
В12–тапшылықтыанемия,полигиповитаминозжәнет.б.).
I топ – операциямен шектелмеген бұзылыстар: анастомоздыңпептикалықжарасы,асқазантұқылыныңқатерлі ісігіжәнет.б. Демпинг-синдром (ағылш.dumping – лақтырыс).Асқазан резекциясынан кейінгі жиі кездесетін асқынуы. Демпинг синдромы депәртүрлідәрежеліәлсіздікұстамалары,тамырлық және нейровегетативт ібұзылыстар жиітағам қабылдағаннан кейіндамиды.
Патогенезі.Оныңдамуынтүсіндіретінкөптегентеорияларбар: механикалық,психосоматикалық,аллергиялық,гипер-,гипока- лемиялық,электролитіжәнет.б. Механикалық теорияны негіздеушілер демпинг- синдромының дамуын пилоридің қақпақты аппаратының бұзылумен түсіндіреді.Жаңа асқазан-ішектік жалған асқазан тұқылы тағамнан тез босалуына алып келеді,жіңішке ішектің к іл е г е й қ а б а т ы н т о л ы қ қ о р ы т ы л м а ғ а н т а ғ а м з а қ ы м д а у ы м ү м к ін , ішекперистальтикасынкүшейтеді,асқорытудыңішектікфазасы бірденқысқарады. Ұйқы безінің эндо-, экзокринді функциясы өзгереді.Гипогликемияға ауысатын гипергликемия дамиды.Ұйқы безісөлінде ферментердің концентрациясы төмендейді. НәтижесіндеАҚК (ОЦК)азаяды,тахикардия,жалпы әлсіздік,бас айналу,талып қалу,АҚ-ның бірде көтеріліп,бірде төмендеуімен сипаталады. Ерте вазамоторлы синдромдар пайда болады: жүрек айну, диарея. Қан айналысының жетіспеушілігімиокардпенмидыңишемиясынаалыпкеледі.
Клиникалық көріністері.Науқастар әлсіздікке,тершеңдікке, бас айналуға,жүректің қағуына шағымданады.Іште шұрыл, профузды іш өту мазалайды. Демпинг-синдромының ауырлығынабайланысты үш дәрежегебөледі:жеңіл,ортажәне ауыр.
Жеңіл дәрежесінде тәтіжәне сүт тағамдарын науқастар көтере алмайды. Осы тағамдарды қабылдағанда науқаста әлсіздік,жүрек айну,ұйқышылдық,терлегіштік,бас айналу дамиды.АКҚ-ныңөзгеруінсізпульстіңжиілеуі.Бұлсимптомдар тағам қабылдағаннан кейін бірден басталып,10–30 минутқа созылады.Ұстама кезінде науқастар горизонталды қалыпта жатады.Дене салмағы қалыпты немесе жетіспеушілігі5 кг аспайды.Еңбеккеқабілетілігісақталады.
Ортадәрежесіндеклиникалықкөрінісіайқынболады.Тағам қабылдағаннан кейін бірден әлсіздік,жүрек айну,бас айналу, құлағының шулауы,эпигастрий аймағының ауырсыну сезімі мазалайды.Науқастатахикардия,теріжамылғысыныңбозаруы мен қызаруы,қолдың дірілдеуіболады.Ол 35–60 минутқа созылады.Науқастаржатуғамәжбүрболады.Денесалмағының жетіспеушілігі:10кг.Еңбеккеқабілетілігітөмендейді.
Ауырдәрежесініңағымы тағам қабылдағаннанкейінауыр реакциялардың дамуымен сипаталады, 1,5–2,5 сағатқа созылады. Осы уақыт аралығында науқастар мәжбүр горизонталды бағытаболады.Ұстамакезіндепульсіжиілейді, систолалық қысым жоғарылайды, диастолалық қысым төмендейді.Талмаұстамасыменаяқталатынәлсіздікпараксизмі болады,гипогликемиядамиды.Нервтік-психикалықбұзылыстар өрістеп,астениялықсиндромғаалыпкеледі.Науқастартағамды шектеуіне байланысты нәруыз, витамин жетіспеушілігі, минералды алмасубұзылады.Денесалмағыныңжетіспеушілігі: 10кг. Еңбеккеқабілетілігіжоғалады.Ауырдәрежесіндедемпинг -синдромысиреккездеседі.
Д и а г н о с т и к а с ы . Т е с т ж и і 1 5 0 м л 5 0 % г л ю к о з а е р іт ін д іс ім е н жүргізіледі.
Рентгенологиялық белгілеріне: 1) асқазан тұқылының барийден тез босауы; 2)жіңішке және жуан ішектің перистальтикасы күшейеді;3)алғашқы1⁄3 не1⁄2 бөлігібарийдің 1–2 мин.асқазаннан жіңішке ішекке өтуі;4)жіңішке ішек тонусыныңбіртексіздігі;5)энтеритбелгілері.
Эндоскопиялықбелгілерінекең(2,5–3см)гастродуоденалды немесегастроеюналды өтімдігі,асқазантұқылындажіңішкеішек құрамыныңболуы,фиброгастроскопияжасағануақытагастро- дуоденалдынемесегастроеюналдырефлекстіңболуы.
Емі.Консервативтіемдідемпинг-синдромның жеңіл және орта дәрежесі ауырлығында қолданады. Оған жатады: 1) емдәмтерапия:жиіжоғары калориялы азмөлшердетамақтану (күніне 5–6 рет), ас сұйық жылы күйінде болуы керек. Асқазандағы тағамныңжіңішкеішеккеэвакуациясынтөмендету үшін координакс беріледі. Самотостатиннің синтетикалық аналогы – октреотит(теріастына)қолданылады.Орынбасушы терапия жүргізеді,пепсин мен тұз қышқылын,панкреатин, панзинорм,фестал,абомин,В,С витаминдеріжәнетағы басқа беріледі. Қан, плазма, нәруыз гидролизатарын, протеин, альбуминқұяды.Комплекстітерапияүдерістітұрақтандырады.
Хирургиялықемгекөрсеткіш консервативтіемніңнәтижесіз болуы:1)ауырдәрежелідемпинг-синдром;2)демпинг-синдромы әкелушіішек синдромымен қосарланса немесе созылмалы панкреатитіңауырсынутүріменбіргежүрсе.
Хирургиялық емі. Бұрын демпинг-синдромның ауыр дәрежесінде оперативтіемнің екітүріқолданылған:1)бұрын салынған асқазан-ішектік өзектің диаметрін қысқарту; 2) гастроэнтероанастомоздың реконструкциясы, Бильрот I-ні БильротI-геауыстыру.
Асқазанішектікөзектіңреконструкциясы үшінқолданылады: Захаров–Генле бойынша асқазан мен он екіеліішек тұқылы арасынаизоперистальтикалықжіңішкеішектітрансплантат.
– Геррингтон бойынша антиперистальтикалық жіңішке ішектіктрансплантатсалу.
– Ваготомия,жиібағаналық,ол асқазанның моторикасын төмендетеді. Реконструктивті операциялармен бірге қолданылады.
– Асқазан-ішектік өтімдердің көлемін кішірейту.Анастомоз аймағынагофрлаушытігіссалу.Өтеауырнауқастардажасалады. – Жіңішке ішектің басты ілмектерінің денервациясы.
Үмітсіздікретіндеөтесырқатауруларғасирекқолданылады. Барлық операциялардың мақсаты асқазан құрамы
эвакуациясынұзарту.
Кеш демпинг-синдром (гипогликемиялық синдром)тағам
қабылдағаннан кейін 2–3 сағатан кейін дамиды.Асқазанға операцияжасалғанаурулардың10–15%дамиды.
Патогенезі.Демпинг реакциясы кезінде иммунореактивті инсулиннің (көп)бөлуінің бұзылуымен байланысты.Демпинг реакциясы кезіндегіқандақантыңөтежоғары мөлшеріаралық мидағы кезбе нервтің ядроларын тітіркендіреді.Нәтижесінде қанға компенсаторлы түрде инсулин бөлінеді,артық жиналуы гипогликемияғаалыпкеледі.
Клиникалық көріністері.Тағам қабылдағаннан кейін 2–3 сағатан кейін әлсіздік,бас ауру,бас айналу,ашығу сезімі, эпигастрийаймағыныңауырлықсезіміболады.Ұстамакезінде брадикардия,АҚҚ төмендейді,терісібозарып,терлейді.Ас қабылдау арасы ұзарып кетсе де гипогликемияны басу үшін науқастартәтішай,печеньеалыпжүреді.
Клиникалық симптомдардың айқындық дәрежесіне байланысты үш ауырлық дәрежесін ажыратады:жеңіл,орта, ауыр.
Диагностикасы.Клиникалық симптомдарына негізделеді. Демпинг-реакция тағам қабылдағаннан кейін,әсіресе,тәті жегеннен кейін азаяды.Ұстама кезінде қандағы қант көлемі төмендейді(4,10–2,70мкмоль/лтөмен).
Емі. Асқазан ішек жолының моторлы-эвакуторлы функциясын қалыптастыру үшін келесі препаратарды тағайындайды:мето-клопромид б/е немесе ішке,сульпирид, цизаприд. Егер әсері болмаса, онда редуоденизация вариантарыныңбіріқолданылады.

  1. Гастроэзофагеальды рефлюксті ауру. Этиологиясы және патогенезі. Клиникасы, диагностикасы және ажырату диагностикасы, асқынулары. Консервативті емі. Операцияға көрсеткіштер. Хирургиялық коррекцияның әдістері.

Гастроэзофагеалды рефлюксті ауру – бұл клиникалық белгілерге тән және/немесе өңештің дисталды қабынбалы өзгерістерінің дамуына әкелетін асқазан немесе дуоденальды ішіндегісінің өңешке тез немесе тұрақты қайталанатын лақтыруымен сипатталатын және гастроэзофагельды аймақ мүшелерінің моторлық-эвакуаторлық функцияларының бұзылуымен шарттастырылған созылмалы қайталанатын ауру.


ГЭРА жіктемесі:
Клиникалық нысан бойынша:
· эрозиясыз рефлюксті ауру (ТЭРА) (60-65% жағдайлар);
· эрозиялы (рефлюкс-эзофагит) (30-35% жағдайлар);
· Баррет өңеші (5%).
Ауырлық дәрежесін бағалау үшін:
клиникалық өлшемшарттар:
· жеңіл – аптасына кемінде 2 рет қыжыл
· орта – аптасына 2 рет және одан да артық қыжыл, бірақ күнделікті емес;
· ауыр – қыжыл күн сайын.

Savary-Miller бойынша эзофагиттердің түрлендірілген жіктемесі 



Ауырлық дәрежелері 

Эндоскопиялық көрініс 

I

Бір немесе бірнеше сопақ немесе желілік эрозиялар өңештің шырышты қабығының бір бойлық қатпарында ғана орналасқан.

II

Көптеген эрозиялар бір бойлық қатпардан артық, бірақ циркулярлық емес орналасуы және бірігуі мүмкін.

III

Эрозиялар циркулярлық орналасқан (қабынған шырыштыда).

IV

Шырышты қабаттың созылмалы зақымданулары: бір немесе бірнеше жаралар, бір немесе бірнеше тарылулар және/немесе қысқа өңеш. 
Қосымша эзофагит ауырлығының І-ІІІ деңгейлеріне тән өзгерістер болуы мүмкін немесе жоқ. 

V

Әр түрлі нысанды және ұзындықты Z– желісінен жалғасатын арнайы цилиндрлік эпителидің болуымен сипатталады (Barrett өңеші). Эзофагиттің I-IV ауырлық деңгейіне тән өңештің шырышты қабатының кез келген өзгерістерімен үйлесуі мүмкін. 

2-кесте. Рефлюкс – эзофагиттің жіктемесі (Лос-Анджелес, 1994)



Эзофагит дәрежесі

Эндоскопиялық көрініс 

А

Шырышты қабаттың қатпарлар шектерімен шектелген ұзындығы 5 мм кем емес бір (немесе одан да артық) шырышты қабаттың зақымдануы (эрозия немесе жара болу) 

В

Шырышты қабаттың қатпарларының шектерімен шектелген 5 мм артық ұзындықты бір (немесе одан да артық) шырышты қабаттың зақымдануы (эрозия немесе жаралану) 

С

Шырышты қабаттың зақымдануы 2 және одан да артық қатпарларға таралады, бірақ өңештің кемінде 75% алады 

D

Өңештің айналасының 75% және одан да артыққа зақымдануы

аурулар фазалары бойынша:


· асқыну;
· ремиссия.
ГЭРА асқынулары:
· пептикалық эрозиялық-жаралы эзофагит;
· өңештің пептикалық жарасы;
· өңетің пептикалық тарылуы;
· өңештік қан ағу;
· қансыраудан болатын анемия;
· Баррет өңеші;
· өңеш аденокарциномасы.

Баррет өңешінің жіктемесі:метаплазия типі бойынша:


· асқазанды метаплазиялы Баррет өңеші;
· тікішекті метаплазиялы Баррет өңеші;
ұзақтығы бойынша:
· қысқа сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы кемінде 3 см);
· ұзын сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы 3 см және одан да артық).
ГЭРА диагнозын тұжырымдау мынаны қамтиды:
· аурудың клиникалық ағымын;
· ауру ағымының ауырлығын (эзофагит жағдайында – оның деңгейін және эрощиялы-жаралы зақымдануды соңғы эндоскопты анықтау күндері);
· аурудың клиникалық фазасын (асқыну, ремиссия);
· асқынуларды (Баррет өңешінде – метаплазия түрі, дисплазия деңгейі)
. ГЭРА клиникалық көріністер

Эзофагеалды симптомдар 

Экстраэзофагеалды симптомдар 

• қыжыл – өңештің төменгі бөлігінде төстің артында және/немесе эпигастральды аймақтағы әр түрлі қарқындылықты күйдіру сезімі;
• тамақтан кейін қышқылмен кекіру;
• тамақты құсу (регургитация);
• әлсіз немесе күшті (тарылуда) дамуда дисфагия және одинофагия (жұтуда ауырсыну) (өңештің төменгі шырышты үштен бір бөлігінде ісуде);
• төс сүйектегі ауырсынулар (тамақ қабылдау, дене жағдайы және оларды антацидтерді қабылдаумен тоқтатумен).

· бронх-өкпелік жөтел ұстамалар

Негізгі зертханалық және аспаптық зерттеулер 

Аспаптық зерттеулер 

зофагогастродуоденоскопия

Алдыңғы күрек тістен кардияға дейінгі қашықтықтың азаюы, үңірею немесе кардияның толық бірікпеуі, шырышты қабықтың транскардиалды миграциясы,
гастроэзофагеалды рефлюкс, рефлюкс- эзофагит,
Сіресімді шығыршықтың болуы, эпителий эктопиясы ошақтарының болуы –Баррет өңеші

Өңештің дистальды бөлігінің шырышты қабатының биопсиясы бар Баррет өңешіне күмәнда өңеш қабығы биопсиясымен эзофагогастродуоденоскопия

гистологиялық препаратта – асқазандық тип бойынша эпителий метаплазиялары белгілері 

барийді пайдаланумен тексерудің рентгенологиялық әдісі 

Кардия және асқазан күмбезінің ісігі, өңештің абдоминальды бөлігінің жоғары қозғалғыштығы,
тегістігі немесе бұрыштың болмауы, гистар,
өңештің антиперистальтикалық қозғалыстары (жұтқыншақ биі), өңеш шырышының асқазанға түсуі,
өңеш саңылау аймағында және диагфрагмасының үстінде асқазан шырышына тән шырышты қабаттың бүрмелерінің болуы, олар асқазанның диафрагмалды бөлігінің астындағы бүрмелерге тікелей өтеді, асқазанның жарықты бөлігі асқазанмен кең өтетін тегіс немесе кетілген контурларымен дөңгелек немесе дұрыс емес нысанды керілуді түзеді.

Өңештің рН - метриясы

өңешішілік рН бейтараптан қышқылға өзгеруі, өңештің әр түрлі бөліктерінің рН өзгерістері бойынша науқастың көлденең және тік жағдайында асқазан ішіндегісінің қандай деңгейге дейін көтерілетінін анықтауға болады, сәйкесінше өңештің құрсақ,
ретроперикардиалды және
аортальды бөлігінде қышқыл жағына рН өзгеру дәрежесіне қарай асқазан-өңеш рефлюксінің өлдшемдерін анықтайды 

ГЭРА дифференциалды диагностикасы



Белгілері

ГЭРА

ИБС

Бронх демікпесі 

Диафрагма релаксациясы (ПТИ ауруы)

Анамнез

ГЭРА себебі бойынша ұзақ диспансерлік бақылану;
анти-секретор. арепараттарды үнемі қабылдау

Тамақ ішумен, дене жағдайын өзгертумен байланыссыз төс артындағы ауырсынулар, кардиологта диспансерлік есепте болу, ауырсынулар нитроглицеринді қабылдаумен тоқтатылады.

Бронх демікпесі себебінен ұзақ диспансерлік бақылану;
тұншығу ұстамалары;
бронхолитикалық терапияны үнемі қабылдау

Бұлшықет элементтерінің туа біткен патологиясы;
диафрагманың әр түрлі жарақаттары, олар диафрагманың жүйкелік иннервациясының бұзылуымен жалғасады

Зертханалық деректер

Ереже бойынша, ерекше өзгерістерсіз

Липидтік алмасудың жоғары көрсеткіштері болуы мүмкін (ХС, ЛПНП).

ҚЖТ кішігірім эозинофилия,
нейтрофилдер санының ұлғаюы және лейкоцитарлық формула солға жылжуы мүмкін.

Ереже бойынша, ерекше өзгерістерсіз 

ЭКГ

Ерекше өзгерістерсіз

Миокард инфарктында ST сегментінің өзгеруі. Төменгі оқшаулануда ЭКГ V3R немесе V4R бөліп бұруларында төс қуысының оң жақ жартысында бекіткен жөн. 

Ерекше өзгерістерсіз

Ерекше өзгерістерсіз 

ЭГДС

Алдыңғы резецтерден кардияға дейінгі қашықтықтың азаюы,
жарық қуысының болуы, асқазанға екінші «кірудің» болуы, Үңірею немесе кардияның толық бірікпеуі, ГЭР, рефлюкс- эзофагит, контрактил,сақина, Баррет өңеші эпителиі эктопиясының ошақтары.

Ерекшеліктерсіз

Ерекшеліктерсіз

Ерекшеліктерсіз

Рентген және тексеру 

Асқазан күмбезі және кардиясының ісігі, өңештің абдоминалды бөлігінің қозғалғыштығы, тегістігі немесе Гисс бұрышының болмауы,
өңештің антиперистальтикалық қозғалыстары,
өңештің СО асқазанға түсуі.

Ерекшеліктерсіз

Ұстамаралық кезеңде аурудың басында рентген белгілері жоқ.
В 1 және 2-кезеңде ауыр ағымда өкпелер эмфиземасы, өкпелік жүрек анықталады.

Кеуде-құрсақ бөгеті резистенттілігінің азаюы, нәтижесінде ҚҚМ кеуде қуысына ауысады.
Альшевский-Винбек белгісі,
Вельман белгісі.
Төменгі өкпелік жол қарайған. Жүрек көлеңкесі оңға жылжуы мүмкін.

Емдеу тактикасы (амбулатория)

Дәрі-дәрмектік емдеу 
ГЭРА ауырлық деңгейіне байланысты өткізіледі және антисекреторлық, прокинетикалық антацидті дәрілік заттарды қолдануды қамтиды. Негізгі патогенетикалық дәрілік заттар антисекреторлық препараттар болып табылады (Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары және проотонды помпа ингибаторлары). Жеңіл және орта ауырлықты ГЭРА емдеудегі прокинетиктер тиімділігі туралы деректер бар. Антацидті препараттар «талап етілуі бойынша» қолданылатын симптоматикалық дәрілік заттар ретінде қолданылуы мүмкін. 

Емдеу мақсаттары:


· клиникалық белгілерді тоқтату
· эрозияның жазыла бастауы
· асқынуларды болдырмау немесе жою
· өмір сапасын арттыру
· қайталану профилактикасы.
Антисекреторлық терапияның мақсаты ГЭРА-да өңештің шырышты қабыршығына асқазан ішіндегі қышқылдың агрессиясының азаюы болып табылады. Антисекреторлық препараттарды мөлшерлеу режимдері және таңдау ГЭРА ауырлық деңгейіне және ағымының ерекшеліктеріне байланысты [22,23].
ГЭРА-ның эрозиялық емес нысаны және І-ІІ сыныпты эзофагиттер:
1-желі препараттары:
· Н2 гистаминді рецепторлар блокаторлары (фамотидин, ранитидин)
2-желі препараттары:
Терапия тиімсіздігінде/жеке қабылдамаушылықта протонды помпа ингибаторлары қолданылады (ППИ)
ГЭРА эрозиялы нысандары:
1-желі препараттары:
· ППИ (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
2-желі препараттары:

· Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары (фамотидин, ранитидин) цитохром Р450 жүйесіне әсер ететін препараттармен қолдану қажеттілігінде.

ППИ қуатты антисекреторлық препараттар болып табылады және оларды тек ГЭРА диагнозы объективті құжаттанған жағдайларда ғана пайдаланған жөн [22,23]. Н2 блокаторларымен қосымша терапия, ППИ қолданумен қатар түнгі қышқылдық кемшілік анықталған ГЭРА ауыр деңгейлі пациенттері үшін де пайдалы екені хабарланды (әсіресе Барретт өңеші бар пациенттерде). Антисекреторлық препараттардың нысандары және шығарылымы, орта мөлшерлері және мөлшерлеу режимдері 6-кестеде ұсынылған.

ГЭРА-да антисекреторлық препараттарды қолдану ұзақтығы ауру кезеңіне байланысты болады:

ГЭРА эрозиясыз нысандары – ұзақтығы 3-4 апта
ГЭРА эрозиялы нысандары:
1-кезең – ұзақтығы 4 апта жалғыз эрозиялар
2-3-кезең – ұзақтығы 8 апта көптеген эрозиялар.

Сонымен қатар, көптеген жағдайларда неғұрлым ұзақ қолдану талап етіледі, с.і. демеуші ем. Препараттардың көрсетілген топтарын жеткілікті ұзақ қолдануды ескерумен тәуекелді бағалау/оларды тағайындауды тұрақты қайта бағалау және пайдалар, соның ішінде қолданудың мөлшерлік режимдері.

Антисекреторлық препараттарды пайдалануда Н2 гистаминді рецепторларының блокаторларын қолдануда даму мүмкін екенін ескеру қажет:
- фармакологиялық толерантттылық
- психомоторлық реакциялар жылдамдығын және назардың жоғары концентрациясын талап ететін қызметтің ықтимал қауіпті түрлерімен айналасуда сақтық талап етіледі, себебі бас айналу мүмкін, әсіресе бастапқы мөлшерді қабылдағаннан кейін.

ППИ қауіпсіздігінің жалпы жақсы профилінде:


- кальций гомеостазын бұзуы
- жүрек ритмінің бұзылуларын ауырлатуы
- гипомагниемияны туындатуы мүмкін.
Хирургиялық араласу:
ГЭРА хирургиялық емдеу Дәрі-дәрмектік емдеуге толыққанды тиімді балама және көрсетілімдері бар пациенттерге ұсынылуы тиіс (А дәрежесі).

Показания:


ГЭРА нақтыланған дәлелдеуде хирургиялық (оперативтік) емдеуде көрсеткіштер болып табылады:
· тиімсіз дәрі-дәрмектік емдеу (белгілерді дұрыс бағаламау, ауыр регургитация, қышқылды бақыланбайтын басу және дәрі-дәрмектерді қабылдаудан мүмкін әсерлер);
· сәтті дәрі-дәрмектік емдеуге қарамастан пациенттерді таңдау (өмір бойы дәрі-дәрмек қабылдау қажеттілігі, дәрі-дәрмектердің қымбаттығы және т.б. әсер ететін өмір сүру сапасы топшылауларынан) (А деңгейі);
· ГЭРА асқынуларының болуы (мысалы, Баррет өңеші, пептикалық стриктуралар және т.б.);
· экстра өңешті көріністердің болуы (бронхылы демікпе, дауыстың қарлығуы, кеудедегі ауырсыну, аспирация).

Операция алдындағы тексеру:


Операциядан кейінгі тексеру мақсаты хирургиялық емдеу үшін рефлюксі бар дәл келетін пациентті таңдау.

Операциядан кейінгі зерттеулер тәртібі және көлеміне қатысты тәсілдер:


· биопсиясы бар ЭГДС – ГЭРА диагнозын растайды, сондай-ақ эзофагогастралды шырыштының бұзылуларының басқа себептерін сәйкестендіреді және биопсия алуға мүмкіндік береді;
· рН-метрия;
· өңештік манометрия – әдетте операцияға дейін өткізіледі және өңеш моторикасына негізделген жеке тәсілге сәйкес фундопликация типін өзгертуі немесе қарсы көрсетілімдер (өңеш ахалазиясы сияқты) болуы мүмкін жағдайды анықтауға мүмкіндік береді;
· барийлі жүзгінмен зерттеу – өңештің қысқаруы бар, диафрагманың өңештік саңылауының үлкен жарықтары бар науқастар.

Лапароскопиялық антирефлюксті операцияға түсетін пациенттер операцияға дейін симптомдардың мүмкін қайталану жиіліктері туралы және қышқылдықты төмендететін препараттарға қайту туралы хабардар болуы тиіс (А деңгейі).

Үрдіске шырышты қабатты немесе терең қатыстыратын аденокарциномалы Баррет өңешін анықтау пациентті жоспарланған антирефлюксті операциядан сақтайды және үрдістің сәйкес кезеңінде толық онкотерапияны талап етеді (эзофагэктомия, химио-терапия, және/немесе сәулелі терапия).




  1. Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   125




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет