Экзаменационные вопросы по травматологии, ортопедии и впх на 4 курсе лечебного факультета
Повреждение грудного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение
жүктеу/скачать 0,89 Mb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ
| 30. Повреждение грудного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение
Клинические проявления повреждений. Одним из основных диагностических признаков повреждений является характер и интенсивность боли в позвоночнике с возможной динамикой их в период транспортировки в лечебное учреждение. Интенсивность болей во многом зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния пострадавшего и сопутствующей травмы других органов, при которой больной не обращает внимания врача на боли в позвоночнике. Обычно при нестабильных повреждениях боли резко усиливаются при малейшем движении и носят опоясывающий характер или иррадиируют в нижние конечности. При осмотре обращают внимание на вынужденное положение больного, деформацию оси позвоночника. Выраженность последней зависит от локализации повреждения, характера травматических изменений как костных, так и мягко-тканных анатомических образований, конституции пострадавшего. В поясничном отделе не бывает такой кифотической деформации, как это имеет место в грудном отделе, а наблюдается обычно в виде сглаженности или уплощения поясничного лордоза. Выраженный болевой сидром сопровождается напряжением паравертебральных мышц, являющимся рефлекторным актом, предупреждающим возможную патологическую подвижность в позвоночном сегменте и дальнейшее смещение отломков, чаще всего у лиц с развитой мускулатурой. Определение уровня повреждения производится пальпацией, вначале поверхностной, а в случае отсутствия выраженных болей - глубокой, проводя пальцами рук сверху вниз и снизу вверх по остистым отросткам и их промежуткам. Пальпацией паравертебральных областей определяют состояние длинных мышц спины и болезненность в области поперечных отростков при их переломах. Боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника "острого живота") - обычное явление при тяжелых травмах грудопоясничного отдела позвоночника, объяснимое, как правило, забрюшинной гематомой, раздражающей солнечное сплетение, пограничный симпатический ствол, что приводит к вздутию живота и парезу кишечника. Нестабильное повреждение позвоночника, по нашим данным, в 4,6% случаев сочетается с травмой органов брюшной полости и почек, при которой приходится прибегать вплоть до диагностической лапаротомии. В свежих случаях травмы позвоночника такие симптомы, как: определение подвижности позвоночника, осевая нагрузка давлением на голову или пятки, а также в положении сидя (симптом Томсона), выслушивание костной крепитации в момент движений позвоночника могут быть опасными, и в момент проверки следует опасаться усугубления травматических изменений со стороны позвоночника и спинного мозга. Указанные исследования допустимы в поздние сроки с момента травмы или в свежих случаях, когда все другие методы обследования, включая и рентгенологические, не указывают на перелом позвоночника. Специфическим симптомом повреждения передних отделов грудопоясничных и поясничных позвонков является симптом усиливающихся болей в позвоночнике при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине с одновременным надавливанием кончиками пальцев на остистые отростки позвонков. Давление пальцами на каждый остистый отросток по очереди помогают врачу уточнить локализацию повреждения. Неврологические нарушения. Повреждение позвоночника нередко сопровождается неврологическими расстройствами со стороны функции спинного мозга и его корешков. Нарушение функции спинного мозга, конского хвоста и спинномозговых корешков наблюдается в результате их ушибов, сотрясений, сосудистых нарушений, а чаще всего от сдавлений костными отломками и фрагментами диска, выпавшими в позвоночный канал, штыкообразной деформации позвоночного канала на уровне переломовывиха и реже - от эпидуральных и субдуральных гематом. Так, при дистракционных или ротационных повреждениях чаще отмечаются тяжелые неврологические проявления в виде параличей или парезов, причинами которых могут быть деформация позвоночного канала и сдавления выше указанными факторами, а при компрессионных переломах тел позвонков отмечаются незначительные неврологические расстройства в виде корешковых нарушений, возникающих в результате нестабильности в поврежденном сегменте или сдавления спинномозгового корешка в межпозвонковом отверстии поврежденным и смещенным суставным отростком. У больных с полным или частичным нарушением проводимости, особенно на уровне пояснично-крестцового сегментов спинного мозга, где располагаются спинальные центры мочеиспускания и дефекации, развиваются тяжелые нарушения функции тазовых органов. К тому же, появляющиеся очаги ирритации в системе спинальных афферентных элементов приводят к деструктивным изменениям в тканях, потерявшим чувствительность и подвергающихся давлению. Нарушение функции тазовых органов и трофические расстройства несомненно отягощают состояние пострадавших. Если неосложненные повреждения от ослонсненных отличаются с помощью неврологического исследования, то нестабильные повреждения от стабильных - в основном по рентгенологическим признакам. Рентгенологическое исследование больных является решающим в диагностике повреждений позвоночника. Оно выполняется в обязательном порядке в двух взаимо перпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), а при необходимости - косых 3/4 проекциях с центрацией рентгеновского луча на место максимальной болезненности позвоночника. Для более детального выявления патологического изменения как тела позвонка, так и задних его отделов, прибегают к томографии. При застарелых повреждениях патологическая подвижность (нестабильность) в сегменте выявляется функциональной рентгенографией, чаще всего в боковой проекции. Интерпретацию полученных данных проводят в определенной повледовательности, начиная анализ рентгенограммы переднезадней проекции, которая по качеству изображения обычно лучше, чем боковая, особенно у тучных лиц. При этом обращают внимание на ось позвоночника, боковые контуры тел позвонков и их талии, четкость замы-кательных пластин, высоту межтеловых промежутков, а затем анализируют задний отдел позвоночного столба, начиная с нижней дуги, заканчивая остистым отростком. Наличие рентгенологической триады (снижение высоты заднего отдела тела поврежденного позвонка, нарушение четкости замыкающей пластинки на всем протяжении и сужение межтелового промежутка) обычно косвенно свидетельствуют о выпадении фрагментов диска и тела поврежденного позвонка в сторону позвоночного канала, что заставляет выделять этих больных в отдельную группу. Наибольшую информативность в определении тяжести повреждения позвоночного столба представляют рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, по которым для объективизации оценки различных рентгенологических симптомов можно провести некоторые рентгенологические исследования. Так, с целью определения степени кифотической деформации, на профильных рентгенограммах измеряют величину угла, образованного при пересечении двух линий, которые проводятся по задней поверхности тел выше- и нижележащих позвонков, образующих кифоз. Величина же горизонтального смещения выражается длиной задних участков тела, выступающих в позвоночный канал между вышеуказанными двумя линиями. Следует отметить, что величина деформации позвоночного канала на уровне поврежденного сегмента прямо пропорционально влияет на степень тяжести неврологических нарушений. Так, при кифотической деформации более 20° и горизонтальном смещении не менее 6 мм при переломовывихах отмечаются тяжелые неврологические расстройства в виде полного нарушения проводимости спинного мозга. Для определения снижения высоты заднего отдела тела поврежденного позвонка проводят его замеры и сравнивают с высотой выше- и нижерасположенных позвонков, которая оказывается обычно на 2-3 мм ниже. Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые, как известно, определяют характер повреждения (стабильные или нестабильные), а также тактику хирургического вмешательства. Увеличение расстояния межостистого промежутка свидетельствует о нарушении сумочно-связочного аппарата (над- и межостистой, а порой и желтой связок с повреждением капсулы и связок истинного сустава) на месте кифотической деформации позвоночного столба. Все вышеперечисленное является дифференцирующим признаком нестабильных компрессионных переломов тел позвонков, которые нуждаются в совершенно ином подходе лечения в отличие от относительно стабильных компрессионных переломов. Использование компьютерной томографии дает ценные дополнительные сведения о повреждениях костной структуры позвонков, дает возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативных вмешательств. магнитно-резонансное исследование позвоночного столба. Достаточно четко определяется патоморфология повреждений, взаимоотношение костных структур со спинальными элементами позвоночного канала. Это позволяет уточнить диагноз, привести в соответствие понимание разрушений костно-связочных структур с неврологической симптоматикой. Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника Консервативное лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника Существуют два противоположных, на первый взгляд, метода лечения: функциональный, или метод ранней мобилизации, и одномоментной репозиции с последующим наложением корсета. Метод одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета показан при стабильных неосложненных компрессионных переломах тел позвонков у лиц молодого возраста, особенно у детей. Противопоказаний к применению этого метода очень много: переломы задних структур позвоночного столба, травма ребер и ушибы органов грудной и брюшной полости. Одномоментная репозиция противопоказана больным в преклонном возрасте, при гипертонической болезни II-III стадий, стенокардии, сердечно-легочной патологии, ожирении.Существует множество методик одномоментной репозиции позвонков, в основе которых лежит единый принцип - максимальным разгибанием восстановить должную высоту переднего отдела тела позвонка, нарушенную в результате травмы. При этом передняя продольная связка, прочно сращенная с телами позвонков, натягиваясь растягивает компремированный передний отдел тела позвонка. Перерастяжению позвоночника препятствует передняя продольная связка, прочность которой превышает 400 кг. Однако данные литературы показывают, что расправление сломанного позвонка возможно, но далеко не всегда удается полностью восстановить анатомическую форму тела позвонка, особенно при снижении переднего отдела тела на 1/2 и более нормальной высоты, когда нарушаются межпозвонковый диск и связки при наличии сохраненных костных задних структур, т.е. появляются признаки нестабильности в поврежденном сегменте. В дальнейшем на этом уровне и обычно ниже развивается дегенеративно-дистрофический процесс - посттравматический остеохондроз, приводящий к инвалидности. Появление указанных неблагоприятного течения восстановительного процесса можно объяснить отсутствием стабильной фиксации (иммобилизации) перелома корсетом любой конструкции. Поэтому после наложения корсета многие травматологи считают целесообразным задерживать подъем больных до 4 и более недель, а снимать корсет через 4-7 месяцев в зависимости от степени повреждения позвонков, выраженности мышц и веса больного. В ряде случаев срок иммобилизации продлевается до года и более ношением съемного ортопедического корсета.Одномоментная репозиция проводится под местным обезболиванием с предварительной премедикацией. Методика реклинации позвоночника больного, уложенного на горизонтальный стол лицом вниз. Таз при подтягивании больного вверх за голеностопные суставы должен быть приподнят над столом на 30-40 см. Недостаток методики заключается в неудобстве наложения верхней части гипсового корсета, где образуется щель между грудиной и столом, через которую необходимо проходить нагипсованным бинтом. В отличие от вышеуказанных методик, А.В. Каплан репозицию проводит в положении на спине лицом вверх с помощью узкого гамачка виде широкого пояса, подвешенного под грудопоясничный отдел позвоночника и осуществляющего тракцию вверх с помощью лямок, фиксированных к балканской раме или переброшенных через блоки.Корсет накладывают в положении достигнутого при репозиции максимального разгибания позвоночника непосредственно после репозиции и рентгенографического контроля. Подъем больных на ноги возможен по истечению 3 недель с момента репозиции и наложения корсета. Средний срок стационарного лечения с неосложненными стабильными компрессионными переломами позвонков в грудопоясничном отделе обычно равен 35,5 дня. В связи с отсутствием полноценной нагрузки на сломанный позвонок при постельном режиме больного некоторые авторы считают целесообразным осуществлять вытяжение за подмышечные области на скользящем щите кровати. Благодаря такому положению больного, под действием веса собственного тела и разгружается позвоночник. Попытки к расправлению компримированного позвонка с помощью давящих пелотов и валиков на сломанный позвонок при функциональном методе лечения приводят к резкому усилению болей в позвоночнике и страданию пострадавших. Метод функционального лечения предусматривает применение физиотерапии и массажа. Комплекс лечебной гимнастики состоит обычно из 3-4 периодов возрастающей трудности. Каждый период включает в себя предыдущий и охватывает определенный промежуток времени (10-15 дней). Метод постепенной этапной репозиции в сочетании с функциональным методом или иммобилизацией гипсовым корсетом может быть показан и при нестабильных повреждениях, у которых имеются даже переломы дуг и суставных отростков, если у данной группы больных имеются противопоказания к оперативному лечению. В связи с множеством недостатков у одномоментной репозиции сломанного позвонка А.В.Каплан предложил репозицию выполнять этапами, постепенно увеличивая реклинацию, достигая к 10 дню максимального разгибания с помощью реклинаторов. Такая щадящая методика имеет много поклонников среди травматологов и хирургов. Для постепенной репозиции предложено множество различных приспособлений и металлических и резиновых конструкций. Наиболее распространены наборы самодельных плотных валиков из материи размером 40x20 см для максимальной реклинации к 8-10 дню. Такие валики укладываются под область поврежденных позвонков. Через 15-20 дней после начала лечения, когда в области перелома стихают боли, в дальнейшем лечение можно продолжить различными методами: или накладывается экстензионный корсет на 4-6 месяцев, или лечение осуществляется функциональным методом с пребыванием больного в постели на реклинаторе. Выбор того или иного метода зависит от многих факторов: характера повреждения, возможной переносимости больным избранных методов, а также отношения больного к лечебной физкультуре и гипсовому корсету. Более вероятно и восстановление функций спинного мозга после оперативного вправления и стабилизации позвоночного столба. повышению роли оперативного лечения способствовало развитие диагностического оборудования, что позволило уточнить патоморфологию и степень повреждения структур позвоночника в каждом конкретном случае.Кроме того, в последние годы разработаны многочисленные системы внутренней и наружной, передней и задней фиксации. Хирургическое лечение имеет два важных преимущества. Первое - возможность биомеханической коррекции травматической деформации с восстановлением формы позвоночного столба в трех плоскостях, восстановление формы позвоночного канала. Второе, оперативное лечение позволяет снизить количество неврологических осложнений, сократить время реабилитации. Учитывая целость связочных элементов, как правило достаточно и можно использовать инструментацию, которая может обеспечить дистракцию и противодействовать осевой нагрузке. Например задний спондилодез с использованием дистрактора Харингтона, пластин ХНИИОТ, конструкций с транспедику-лярной фиксацией винтами. Неплохие результаты приносит и обеспечение межтеловой опоры из переднего доступа. Взрывные переломы также могут лечиться с использованием реклинирующего корсета жүктеу/скачать 0,89 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|