БАЛАНЫҢ эпидемиологиялық қоршауы жайлы АНЫҚТАМА
"Артек", "Орленок", "Океан" және "Балдәурен"орталықтарына шығардан 3 күн бұрын ресімделеді
тұрғылықты жері бойынша учаскелік дәрігер немесе оқу орны бойынша оқу мекемесінің медициналық қызметкері береді (жауапты тұлғаның лауазымы, аты-жөні, қолы және жеке мөрі болуы керек)
РЕЦИПИЕНТТІҢ ТҰРҒЫЛЫҚТЫ ЖЕРІ МЕН ОҚУ ОРНЫ БОЙЫНША 21 КҮН БҰРЫН, ЖҰҚПАЛЫ АУРУЛАР ЖӘНЕ ЫҚТИМАЛ БАЙЛАНЫСТАР "БАЙҚАЛҒАНЫ" / "БАЙҚАЛҒАН ЖОҚТЫҒЫ"ЖАЙЛЫ БЕРІЛЕДІ.
|
Мекеменің атауы, мекен-жайы,отбасылық дәрігердің телефоны,(дәрігердің қолы), мекеменің мөрі
____________________________________________________________________________________________
Баланың тұрғылықты мекен жайы адрес,
Мекеменің атауы, мекен-жайы, мектеп дәрігерінің телефоны (дәрігерінің \ медбикенің, мектеп директорының қолы), мекеменің мөрі. ___________________________________________________________________________________
Анықтама берілген тіркеу журналындағы № және күні: _______________________________________________
Эпид. айналымы жайлы , анықтама берілген мекеменің (поликлиниканың, мектептің т.б.) мөрі
ШТАМП ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ШКОЛЬНОГО МЕД.ПУНКТА)
|
ПЕЧАТЬ НАПРАВЛЯЮЩЕЙ
ОРГАНИЗАЦИИ
|
МЕДИЦИНСКАЯ
КАРТА № _____
РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА), НАПРАВЛЯЕМОГО В «БАЛДАУРЕН», «АРТЕК», «ОРЛЕНОК», «ОКЕАН»
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________
Пол: _____________ Дата рождения «___» _____________19 ___ г.
Место учебы и адрес учреждения образования ______________________________________________ класс ___
Домашний адрес: _________________________________________________________ телефон ______________
Фамилия, имя, отчество родителей или лиц, их заменяющих, место работы, должность, рабочий и домашний телефоны
Мать _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Отец _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Достарыңызбен бөлісу: |
