Врачебное заключение __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, персональный штамп-печать врача)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ДАННЫЕ ИЗ СЕРТИФИКАТА О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ ШКОЛЬНИКА
ПРИВИВКИ
|
НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА
|
ДАТА ВВЕДЕНИЯ
|
ДОЗА
|
СЕРИЯ
|
ЗАФИКСИРОВАННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
|
Против кори
V1
RW
|
|
|
|
|
|
Дифтерия, коклюш, скарлатина
V1 V2 V3
RW1 RW2
RW3 RW4
|
|
|
|
|
|
Эпидпаротит
|
|
|
|
|
|
Т В С
|
|
|
|
|
|
Гепатит
|
|
|
|
|
|
Прочие
|
|
|
|
|
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ
Указать когда, где
____________________________________________________________________________________________
Проводилась санитарная обработка:
□ «да»,
□ «нет». Дата осмотра «___» _________________ 20___ г.
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ДАННЫЕ ОСМОТРА НА КОНТАГИОЗНЫЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Указать когда, где Ф.И.О. подпись, печать врача-дерматолога
____________________________________________________________________________________________
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
-
Общий анализ крови __________________________
____________________________________________
___________________ дата «___» ________20___ г.
|
Общий анализ мочи ___________________________
___________________ дата «___» ________20___ г.
|
Анализ кала на яйца гельминтов 3-х кратно
№___________________ дата «___» ________20___ г.
|
Анализ кала на кишечную группу ________________
№___________________ дата «___» ________20___ г.
|
Анализ на дифтерию из зева и носа ______________
№_________________ дата «___» ________20___ г.
|
Флюорография с 15лет______________________________
___________________ дата «___» ________20___ г.
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ДАННЫЕ О ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ВЫДАВШЕМ МЕД.КАРТУ
Полное наименование ___________________________________________________________________________
Почтовый адрес и телефоны ______________________________________________________________________
Вышестоящая организация здравоохранения ________________________________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись и персональная печать ответственного лица, оформлявшего мед.карту:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
СПРАВКА об эпидемиологическом окружении РЕБЕНКА
оформляется не ранее, чем за 3 дня до выезда в «Артек», «Орленок», «Океан» и «Балдаурен»
выдается участковым врачом по месту жительства и медицинским работником учебного учреждения по месту учебы (должность, Ф.И.О., подпись и персональная печать ответственного лица)
ВЫДАНА В ТОМ, ЧТО НА ПРОТЯЖЕНИИ 21 ДНЯ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ВЫДАЧЕ, ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА И ПО МЕСТУ УЧЕБЫ РЕЦИПИЕНТА, СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗМОЖНЫХ КОНТАКТОВ «НАБЛЮДАЛОСЬ» / «НЕ НАБЛЮДАЛОСЬ».
|
Название учреждения, адрес, телефон семейного врача (подпись врача), печать учреждения ____________________________________________________________________________________________
адрес,
Название, адрес, телефон школьного врача (подпись врача/медсестры, директора школы), печать учебного учреждения ___________________________________________________________________________________
Дата и № записи в регистр.журнале о выдаче справки: _______________________________________________
Печать учреждения (поликлиники, школы т.д.), выдавшего справку об эпид. окружении
