Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

А4 форматы

Формат А4

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

Ұйымның атауы

Наименование организации

Медицинская документация форма № 097/у

утверждена приказом исполняющего

обязанности Министра здравоохранения

Республики Казахстан от "30" октября

2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау

министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы

"30" қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығымен

бекітілген № 097/е нысанды медициналық

құжаттама

Жолдама зертханалық зерттеу қызметтері/консультациялық

 қызметтер үшін / басқа ауруханаға жатқызу үшін

жолдаған емдеу-алдын алу ұйымының атауы (наименование направляющей лечебно-профилактической организации)

Жолданады (Направляется в)

ЕПҰ, бөлімше кабинет атауы (наименование ЛПО, отделение, кабинет)

Тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество, ИИН)

Туған күні (Дата рождения)

01.08.2018

Амбулаторлық картаның/ауру тарихының № (амбулаторной карты/ № истории болезни)

Мекенжайы (Домашний адрес)

Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы)

ӘБДІҒАНИ НУРИНИСА БЕРІКҚЫЗЫ 180801602608

КГП на ПХВ «Городская поликлиника №3» УЗ КЗО

КГП на ПХВ «Городская поликлиника №3» УЗ КЗО

КЫЗЫЛОРДИНСКАЯ ОБЛАСТЬ КЫЗЫЛОРДА УЛИЦА: ЯКСАРТ , ДОМ: 12

Республикалық бюджет, жергілікті бюджет, ақылы қызметтер, ЕМҚ шарты

бойынша, басқалар (Республикаский бюджет, местный бюджет, платные

услуги, по договору ДМС, прочее)

Қаржыландыру көзі (Источник финансирования)

ОСМС

Дәрігер (Врач) _______________

       қолы (подпись)

МАРАЛБЕКОВА САЛТАНАТ МАРАЛБЕКҚЫЗЫ

"Направление на лабораторное исследование услуги/ на

консультационные услуги/ на госпитализацию, перевод в другой стационар"

КГП на ПХВ «Городская поликлиника №3» УЗ КЗО

Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги)

Тарификатордан алынатын қызметтер коды мен атауы (Код и наименование услуги из тарификатора)

Т.А.Ә., дәрігердің коды (Ф.И.О., код врача)

2022 жылғы (года) "03" Февраль

на консультацию,диагностическое исследование

(нужное подчеркнуть)

Консультацияға,

(керектісінің астын сызыңыз)

диагностикалық зерттеуге

Үшін(Для)

Консультациялар, диагностикалық зерттеу (консультации, диагностическое исследование)

A02.013.000 Консультация: Хирург

Диагноз:

Код МКБ-10

ХАЖ-10 коды

Другие общие осмотры

Z00.8