Таблица 5. Клиническая характеристика эпилептических энцефалопатий

задержка развития может предшествовать приступам. Характерна тяжелая
степень психомоторного отставания с регрессом развития или без него.
Возможна эволюция в синдромы Веста или Леннокса - Гасто.
По этиологии синдром пересекается с ранней миоклонической
энцефалопатией, и он может быть вызван структурным повреждением мозга,
иметь моногенные причины (мутации в генах STXBP1, SLC25A22, CDKL5,
ARX, SPTAN1, PCDH19, KCNQ2, SCN2A и др), а также метаболическую
этиологию (митохондриальные болезни, некетоническая гиперглицинемия,
расстройства обмена пиридоксина/пиридоксаль-5 фосфата и др.)
Эпилепсия 
младенчества с 
мигрирующими
фокальными 
судорогами 
(синоним-
злокачественная
эпилепсия 
детства с 
мигрирующими
парциальными 
судорогами)
Синдром с рефрактерными приступами с началом в первый год жизни
ребенка и с ассоциированной с ними тяжелой энцефалопатией. Фокальные
приступы возникают независимо в обоих полушариях головного мозга, они
могут мигрировать из одной области в другую случайном образом. Приступы
часто длительные с эпизодами статусов. Прогноз неблагоприятный – с
уменьшением продолжительности жизни и тяжелым неврологическим
дефицитом. Более мягкое течение описано у отдельных пациентов.
Может вызваться мутациями в генах KCNT1, SCN1A, SCN2A, PLCB1,
TBC1D24 иCHD2, но в большинстве случаев этиология остается неизвестной.
Ранняя 
миоклоническа
я 
энцефалопатия
Синдром с частыми рефрактерными приступами и тяжелой ранней
энцефалопатией, которая приводит к сокращению продолжительности жизни
и задержке развития. Доминируют миоклонии (в этом отличие от синдрома
Отахара). Начало приступов в первые два месяца жизни (более, чем в
половине всех случаев до 10 дня жизни). Перинатальный анамнез не
отягощен. Задержка развития может отмечаться как до начала приступов, так
и появляться потом. В целом характерна тяжелая степень психомоторного
отставания с регрессом развития или без него. 
Этиология – см. синдром Отахара. Из моногенных причин – мутации в ErbB4.
Синдром 
инфантильных 
спазмов (ранее 
синдром Веста)
Для синдрома характерно развитие эпилептических спазмов, чаще всего в
первый год жизни ребенка. Обычно приступы сопровождаются глобальной
задержкой развития с регрессом или без него. Спазмы начинаются в возрасте
от 3 до 12 мес, иногда и позже. Младенец до начала спазмов может быть
здоров или иметь неврологический дефицит, обусловленный структурным
70

повреждением головного мозга. Синдром может эволюционировать из
синдрома Отахара или других (преимущественно фокальных) эпилепсий с
ранним началом (типичные для синдрома Веста клинические и ЭЭГ
характеристика развиваются после 3 - 4 месяца жизни). Несколько чаще
развивается у мальчиков. Как правило, глобальная задержка развития с
регрессом или без него отмечается с началом эпилептических спазмов.
Изредка встречаются пациенты с нормальным развитием.
Этиология разнообразна: структурные изменения мозга пре- и
перинатального происхождения (гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
инсульты, инфекции). Частой причиной являются туберозный склероз,
синдром Айкарди и лиссэнцефалия. Необходимо исключать хромосомные
аномалии – синдром Дауна и Миллера - Диккера, моногенные причины
(мутации в генах АRX, CDKL5, SPTAN1, STXBP1 и др.), а также врожденные
дефекты метаболизма.
Синдром 
Леннокса - 
Гасто 
Синдром характеризуется наличием нескольких типов приступов (наиболее
характерны тонические приступы во сне, также отмечаются атипичные
абсансы и атонические приступы), когнитивными и поведенческими
нарушениями и диффузной медленной спайк-волновой активностью с
пробегами быстрой активности на ЭЭГ. 
Начало приступов в возрасте от 1 до 7 лет (пик 3 - 5 лет). До появления
приступов развитие ребенка может не страдать, или его неврологический
статус может соответствовать врожденному или приобретенному
структурному дефекту головного мозга. Характерен дефицит когнитивных
функций, хотя иногда встречаются дети с нормальным интеллектом. Как
правило, все-таки характерна стагнация развития или его регресс после
начала приступов. От 10 до 30% всех случаев представляют собой эволюцию
из синдромов Веста и Отахара. 70% случаев связаны со структурными
изменениями в головном мозге, в то же время моногенные спорадические
мутации, по всей видимости, вызывают другие случаи без явной этиологии.
Синдром Драве
Синоним (исторический) - тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества.
Для синдрома характерно начало в первый год жизни: у ребенка с
нормальным развитием появляются длительные фебрильные и афебрильные
фокальные (обычно гемиклонические) приступы, а также генерализованные
тонико-клонические приступы. В возрасте от 1 до 4-х лет возможно также
появление миоклоний и атипичных абсансов. Приступы обычно резистентны
к терапии, и, начиная со второго года жизни, у ребенка развиваются
когнитивные нарушения и нарушения поведения. Первые приступы
развиваются с возраста 6 месяцев, у большинства – до 1,5 лет.
71

Перинатальный анамнез не отягощен. Фебрильный характер первого
приступа отмечается у 60%. Вакцинация может служить неспецифическим
триггером синдрома, приступы в этом случае могут начаться раньше, но
вакцинация не влияет на конечный исход заболевания. Фебрильная
провокация приступов может сохраняться всю жизнь пациента.
Неврологический статус в начале заболевания нормальный, со временем
могут развиться атаксия и пирамидные симптомы. На первом году жизни
развитие детей, как правило, нормальное с последующим плато или
регрессом развития.
В 75 % всех случаев находят мутацию в гене SCN1A(в 95% мутации
спорадические), кодирующем натриевые каналы. Другие гены синдрома
Драве - GABARG2, SCN1B, SCN2A. Драве-подобный фенотип описан и при
мутациях в генах PCDH19 и SCN8A.
Синдром 
Ландау - 
Клеффнера
Для синдрома характерно подострое начало приобретенной афазии у ребенка
с нормальным предыдущим речевым развитием и нормальными
когнитивными функциями. Приступы отмечаются не у всех пациентов, и если
имеют место, то не частые. Тем не менее, существует высокий риск
значительного резидуального речевого дефекта.
Первые симптомы развиваются в возрасте от 2 до 8 лет (пик 5 - 7 лет),
изредка - позже. Начальными проявлениями могут быть как афазия (40%), так
и эпилептические приступы. Афазия развивается после приобретенной
вербальной слуховой агнозии. Дети сначала перестают понимать обращенную
речь, а потом страдает и моторная составляющая речи. Существует задержка
с диагностикой, так как у детей подозревают наличие глухоты, мутизма или
аутизма. Неврологический статус нормален, но в дополнение к речевым
нарушениям имеются расстройства поведения (дефицит внимания,
гиперактивность, агрессивность) и когнитивных функций, а также
психиатрические симптомы. Речевые нарушения текут волнообразно с
периодами обострений. Эпилептические приступы и изменения ЭЭГ, как
правило, с возрастом проходят, но резидуальный речевой дефицит остается у
большинства пациентов (в 80% всех случаев), и он может иметь серьезный
характер (особенно при раннем начале синдрома).
Энцефалопатия 
развития и/или 
эпилептическая 
с активацией 
спайк-волновых
комплексов во 
Синдром, для которого характерна продолженная спайк-волновая активность
во сне, эпилептические приступы и прогрессирующее ухудшение
когнитивного, поведенческого и психиатрического функционирования.
Детская эпилепсия с центротемпоральными спайками, атипичная эпилепсия
детства с центротемпоральными спайками, синдром Ландау - Клеффнера и
данный синдром имеют схожие клинические и ЭЭГ характеристики, но с
72

сне (синонимы-
Эпилептическая
энцефалопатия 
с продолженной
спайк-волновой
активностью во 
сне и 
Электрический 
эпилептический
статус сна)
разным течением приступов и когнитивных нарушений. Поэтому они могут
рассматриваться как спектр состояний, и конкретный пациент может
переходить из одной части этого спектра в другую его часть.
Н
ачало приступов в возрасте от 2 до 12 лет (пик с 4 до 5 лет), продолженная
спайк-волновая активность во сне развивается несколько позже – через 1 - 2
года после начала приступов. Неврологический статус либо нормальный,
либо изменен в соответствии со структурным повреждением головного мозга.
Кардинальной характеристикой синдрома является прогрессирующее
ухудшение когнитивных и поведенческих функций с развитием
психиатрических симптомов. Страдают все когнитивные функции, включая
речь и коммуникацию, ориентацию в пространстве и времени, внимание и
социальное взаимодействие. Нарушения, как правило, носят тяжелый
характер и несмотря на то, что симптомы со временем становятся менее
выраженными, резидуальный неврологический дефицит остается после
прекращения приступов и улучшений на ЭЭГ (что происходит к возрасту 7
лет и старше).
Причинами синдрома в одной трети случаев являются врожденные или
приобретенные структурные изменения головного мозга, кроме этого,
возможны хромосомные аномалии и мутации в генах (например, синдром
Ретта), также встречаются метаболические причины (митохондриальные
болезни).
Кроме классических энцефалопатий существует достаточно большое количество
тяжелых эпилепсий раннего детства, не укладывающихся клинически и/или
энцефалографически в жесткие рамки выше указанных синдромов. Многие из них
начинаются в первые полтора года жизни ребенка и являются генетически
детерминированными моногенными заболеваниями (см. раздел Генетика эпилепсии). Эта
группа носила название «ранних эпилептических энцефалопатий».
Термин «Ранняя
эпилептическая энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE) заимствован из OMIM [101]. На начало
2021 года OMIM насчитывает 88 моногенных ранних эпилептических энцефалопатий.
Номер соответствует порядку описания: EIEE1Х-сцепленный синдром Веста,
обусловленный мутацией в гене ARX, был описан первым. Например, EIEE6 – синдром
Драве, обусловленный мутацией в гене SCN1A.
В настоящий момент
термин «Ранняя
эпилептическая энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE) заменен на «Энцефалопатия развития и
эпилептическая» (сокр. англ. DEE).
Гены, отвечающие за развитие генетических эпилептических энцефалопатий,
регулируют
ионные каналы (SCN2A, SCN8A, KCNQ2, KCNT1, KCNA2), синаптические
73

белки (STXBP1), экспрессию генов (CDKL5), изменения белка и его считывание (PIGA),
стабилизацию мембран/внутриклеточные реакции (SPTAN1) [102].
Большинство мутаций
в генах, вызывающих эпилептические энцефалопатии, 
являются мутациями «de novo». В
то же время может встречаться соматический мозаицизм (в 8,5% всех эпилептических
энцефалопатий) и аутосомно-рецессивный тип наследования
. Для
энцефалопатий
развития и эпилептических энцефалопатий характерен клинический полиморфизм:
мутации в одном гене могут вызывать разные фенотипы (мутации в гене KCNT1 могут
вызывать как злокачественную эпилепсию детства с мигрирующими парциальными
судорогами, так и аутосомно-доминантную гипермоторную эпилепсию сна)
, а также
полиморфизм генетический: один и тот же эпилептический синдром может быть
обусловлен изменениями в разных генах.
Для генетически детерминированных эпилептических энцефалопатий характерно
раннее начало эпилептических приступов (в первые 1,5 года жизни), задержка развития
(иногда с чертами аутизма) до начала приступов или после их возникновения, возможен
регресс психоречевых и моторных навыков или «плато» развития (новые навыки не
приобретаются), сочетание эпилепсии и двигательных нарушений (дистония, дискинезии),
сочетание эпилепсии и расстройств аутистического спектра, отсутствие явной причины
выявленных нарушений (инфекции, гипоксически-ишемической энцефалопатии, травмы)
и грубого отягощения перинатального анамнеза.

жүктеу/скачать 1,94 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: