Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Результаты и обсуждения.
- №4 ҚКА-ДА ДӘСТҮРЛІ ЖӘНЕ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫҚ АППЕНДЭКТОМИЯНЫҢ САЛЫСТЫРМАЛЫ АНАЛИЗІ
- Түйінді сөздер
- УДК 616.329 -089.844 - 084 Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА
- Ключевые слова
Материалы и методы исследования. Изучены результаты 836 аппендэктомий, выполненных в течение двух лет (2013- 2014гг) в хирургическом отделении ГКБ №4. Открытые аппендэктомии (ОА) составили 567 случаев (67,8¿), лапароскопические (ЛА) - 239 (28,59%), конверсии - 23 (2,75%), видеоассистированные - 7 (0,84¿) случаев (таблица 1).
Вид аппендэктомии 2013 2014
Всего Абсол
% Абсол
% Абсол
% Открытая аппендэктомия 264 63,77%
303 71,8%
567 67,8%
Лапароскопическая аппендэктомия 137 33,1 %
102 24,2%
239 28,6%
Конверсии 10
2,42% 13
3,08% 23
2,8% Видеоассистированные Аппендэктомии 3 0,7% 4 0,95%
7 0,8%
Всего 414
422 836
Возраст пациентов, в среднем, составил 28,71Ã11,85 лет (от 15 до 76 лет), мужчин было - 383, женщин - 453 (таблица 2), из них беременных – 24: в первом триместре 9 (35,7¿), во втором – 13 (54,2¿), в третьем - 2 (8,3¿), при этом все беременным женщинам, независимо от срока беременности, производилась открытая аппендэктомия. Распределение больных по полу в исследуемых группах представлено в Таблице 2.
Таблица 2 - Распределение больных по полу Вид аппендэктомии Мужчины
Женщины Всего
Абсол
% Абсол
% Открытая аппендэктомия 260 45,85%
307 54,15%
567
Лапароскопическая аппендэктомия 110 46,02 %
129 53,98%
239
Конверсии 10 43,47%
13 56,53%
23 Видеоассистированные Аппендэктомии 3 42,9% 4 57,1%
7 Всего
383 453
836
Открытые аппендэктомии выполнялись традиционным косопеременным доступом Мак-Бурнея-Волковича- Дьяконова, с лигированием брыжейки с прошиванием, погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы.
Для выполнения лапароскопических операций использовался эндовидеохирургический комплекс KarlStorz, при этом устанавливали 3 порта: в параумбиликальной области (видеокамера), в левой подвздошной области и на середине расстояния между пупком и лоном. После установки видеопорта производили видеообзор для визуальной оценки состояния отростка, что в 11 случаях позволило избежать напрасной аппендэктомии и передать больную для продолжения лечения в профильное отделение (гинекология, урология), в 23 случаях диагностировать атипичное расположение, прорыв периаппендикулярного абсцесса с развитием перитонита и произвести конверсию, в 7 случаях выполнить видеоассистированную аппендэктомию. При наличии выпота в брюшной полости эвакуировали его отсосом. Брыжейку коагулировали монополярным коагулятором, на основание отростка накладывали 2 петли
Редера, изготовленные
244
экстракорпорально (лавсан №4), которые вводили в брюшную полость
стержнем-толкателем. Отросток пересекали после коагуляции, извлекали из брюшной полости, слизистую культи (5,0 мм) обрабатывали повидоном. Статистическая обработка материала произведена методом параметрической статистики (MicrosoftExcel).
обнаружен у 40 (4,78¿) пациентов, деструктивный – у 796 (95%): флегмонозный - у 699 (83,6¿), гангренозный (в том числе и перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс) – у 97 (11,6¿) (таблица 3).
Таблица 3 - Распределение больных по клинико-морфологической форме аппендицита в исследуемых группах Вид аппендэктомии Клинико-морфологическая форма аппендицита Катаральный Флегмонозный Гангренозный ( в т.ч. перфоративный) Абсол %
% Абсол
% Открытая аппендэктомия 23 57,5%
476 68,1%
68 70,1%
Лапароскопическая аппендэктомия 13 32,5 %
209 29,9%
17 17,5%
Конверсии 3 7,5% 9 1,3%
11 11,3%
Видеоассистированные Аппендэктомии 1
5 0,7%
1 1%
Всего 40
699 97
836
Как следует из таблицы, при катаральном аппендиците в 4 случаях предпринята конверсия и видеоассистенция, что связано с атипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, подпеченочное, в брыжейке подвздошной кишки; при флегмонозном и гангренозном аппендиците конверсии и видеоассистенции предприняты в 14 и 12 случаях соответственно, связаны они были как с атипичным расположением, так и
деструкцией органа,
периаппендикулярным абсцессом и распространенным перитонитом. В течение первого года освоения метода при наличии несомненных признаков
деструкции и распространенного перитонита, при позднем обращении в клинику больные оперировались открыто, однако по мере накопления опыта миниинвазивные вмешательства стали выполнять и при деструктивных формах -252 случая (31,66%). Сравнительный анализ проводили между основными группами: лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) и открытая аппендэктомия (ОА) по следующим критериям: продолжительность операции, длительность стационарного лечения, частота послеоперационных осложнений. Продолжительность операции в группе ЛА в среднем составила 65,06Ã23,31 минут (от 20 до 150 минут), в контрольной группе (ОА) - 48,07Ã20,85 (от 15 до 140). Как видно из приведенных данных, существенного отличия по времени нет, при этом необходимо учитывать, что представлен материал первых лет
внедрения лапароскопической аппендэктомии, в том числе и периода освоения метода. Пребывание в стационаре группы ЛА в среднем составило 5,56Ã2,31 суток (от 1 до 22 суток), что сопоставимо с группой ОА – 5,99Ã2,71 суток (от 1 до 20 суток). Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 1,26¿, в контрольной группе – 0,9¿, летальный исход имел место в контрольной группе – 0,18¿ и был связан с поздним обращением больного и развитием абдоминального сепсиса. Опрос больных показал практически единодушный выбор в пользу новых технологии.
Таким
образом, вопрос
еще далек
от бескомпромисного решения в пользу миниинвазивных технологий – необходим дифференцированный подход с учетом продолжительности заболевания, операционной находки, уровня подготовленности и квалификационных возможностей оперирующего врача. Однако, очевидно, лапароскопическая аппендэктомия получает все
большее распространение даже при
деструктивных формах, аргументами в пользу метода являются: своевременная диагностика в сложных случаях, минимальная травматичность, более предпочтительные технические условия у тучных пациентов, а также такие аспекты качества жизни больного, как эстетический эффект и минимальная продолжительность реабилитационного периода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) //Эндоскопическая хирургия.- 2000.-№4- С.16-20. 2
аппендицитом. //Эндоскопическая хирургия.- 2008.- №1 - С.9-14. 3
Lazare A.V., Korol R.N. Comparative assessment of laparoscopic versus standard appendectomy.//Kharkiv surgical school. – 2013. - №3(60). – Р. 168-170. 4
Vol.85(7) – Р.395-400 5
Hossein Masoomi, Ninh T. Nguyen. Comparison of laparoscopic versus open appendectomy for acute nonperforated and perforated appendicitis in the obese population.// The American Journal of Surgery. -2011- №202. – Р.733–739 6
Journal of Surgical Research.- 2009. - №153. – Р.167-171
7
Karleena R.M., Gezzer Ortega. Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Complicated Appendicitis: A Review of the NSQIP Database. // Journal of Surgical Research.- 2010.- №163.- Р.225–228 8
NSQIP hospitals. // Surgery. – 2010. – №45- Р.626-633 9
Yueh-Ming Lin, Ching-Hua Hsieh. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis does not result in increased surgical complications.// Asian Journal of Surgery. – 2012.- №35 - Р.113-116 10
Children: A Retrospective Study. // Pediatrics and Neonatology. – 2012 - №53. – Р.289-294
245 11
Nicole M. Chandler, Paul D. Danielso. Single-incision laparoscopic appendectomy vs multiport laparoscopic appendectomy in children: a retrospective comparison. // Journal of Pediatric Surgery. – 2010.- №45.- Р.2186–2190 12
Afif N. Kulaylat, Abigail B. Podany, Christopher S. Hollenbeak. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy is associated with lower costs compared to multiport laparoscopic appendectomy. //Journal of Pediatric Surgery. 2014. - №49.- Р.1508–1512 13
Michelle T. Buckius, M.D. Economics of Appendicitis: Cost Trend Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy from 1998 to 2008.//Journal of Surgical Research. – 2011. - №171.- Р.161–168 14
Rafael V.M., Jordi E.R., Fernando H.G. Prospective, Randomized Comparative Study Between Single-port Laparoscopic Appendectomy and Conventional Laparoscopic Appendectomy//cir esp. – 2014.- №92(7). – Р.472–477
лапароскопиялық, 23 (2,75¿) лапаротомияға конверсия, 7 (0,84¿) видеоассистирленген жолмен іске асқан. Аппендэктомия әдістерінің салыстырмалы анализі келесі клиникалық аспекттер бойынша жүргізілді: отаға кеткен уақыт, стационарлық емнің ұзақтығы, отадан кейінгі асқынулар жиілігі, сонымен қоса, жедел аппендицитті емдеудің дәстүрлі және лапароскопиялық әдістері бойынша алынған нәтижелер сараланды.
G.A. AKHMEDZHANOVA, ZH.A. DOLAYEV, A.M. YELIKBAYEV Department of department of surgical diseases №1 of the Kazakh national medical university named after S.D. Asfendiyarov, Almaty. COMPARATIVE ANALYSIS OF TRADITIONAL AND LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CCH №4 Resume: it was performed a retrospective study of 836 appendectomies, of which 567 (67.8%) were open (OA), 239 (28.59%) laparoscopic (LA), 23 (2.75%) conversion to laparotomy, 7 (0.84%) video-assisted ones. A comparative analysis of methods of appendectomy were performed by clinical aspects such as the duration of the operation, the duration of hospital treatment, the incidence of postoperative complications, compared results of traditional and minimally invasive treatment of acute appendicitis in CCH №4, Almaty. Keywords: acute appendicitis, laparoscopy, appendectomy, comparative analysis, results.
УДК 616.329 -089.844 - 084 Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ Недостаточность замыкательной функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4 - 63,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Целью данной работы является необходимость оценки накопленного опыта для улучшения хирургического лечения рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Ключевые слова: Рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, СПВ, фундопликация.
ой функции кардии с развитием рефлюкс - эзофагита сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, согласно литературным данным, у 27,4-
63,3% больных ( А.Ф. Черноусов и соавт., 1989; Н.Н. Иванов, 1992; В.В. Сумин и соавт., 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. Касумова, 1999). При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Частота такого сочетания может достигать 50 ¿ (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Присоединение рефлюкс-эзофагита к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
изменяет клинические проявления этих заболеваний, что в значительной степени затрудняет диагностику. Поэтому, практический интерес представляет уточнение клинической картины рефлюкс- эзофагита, сочетающейся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
246
Вопросам восстановления жомно-клапанной функции кардии при хирургическом лечении язвенной болезни посвящены многочисленные основательные исследования (А Ф Черноусов и соавт, 1985, А И Горбашко ЇГсоавт , 1988, ПИ Азаров, 1988, Н.Н Иванов, 1992, В В Сумин и соавт, 1998) Многие стороны этой весьма сложной проблемы остаются выясненными только в хирургической тактике при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В настоящее время одним
из основных методов
хирургического лечения
язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (М.Н. Окоемов, Н.М. Кузин, 1999, А.К. Бабалич, 1999, Ф.С. Курбанов и соавт, 2000, М.Г. Кутяков и соавт, 2000, М.И. Кузин, 2001, Г.В. Пахомова и соавт, 2001, Г.А. Булгаков, В.А. Ку-бышкин, 2001, В.А. Петров, 2001, Ю.М. Панцырев и соавт, 2003). Операция СПВ предполагает значительные анатомические разрушения в зоне пищеводно-желудочного перехода, что усугубляет имеющиеся нарушения клапанной функции кардии и способствует развитию послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит, частота которого после СПВ, выполненной без коррекции кардии, достигает 20-50¿ (А.Я. Уринов, 1984, А.Ф. Черноусов и соавт., 1988, А.И. Горбашко и соавт, 1988, Ю.Н. Савин, 1991, Н.Н. Иванов, 1992), является важной причиной ухудшения качества жизни пациентов и неудовлетворительных результатов этих операций. В настоящее время одним из основных методов хирургическ ого
лечения
рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
тактически является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией (разработанной в центре хирургии) для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Пациентам, при выполнении СПВ и фундопликации, для большей полноты ваготомии выполняется циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс- эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяется фундопликация.
оперативной тактики и оценка эффективности хирургических технологий при лечении рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ АМН России с 1978 года по 1986 год по поводу рефлюкс- эзофагита в сочетании с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки прооперировано 280 больных в возрасте от 16 до 65 лет. Наиболее частыми симптомами были: изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной и в эпигастральной области. В диагностике рефлюкс-эзофагита использовали рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопию, при необходимости, с прицельной биопсией, эзофагоманометрию, pH-метрию. Комплексное исследование позволило определить не только характер и тяжесть процесса, но и динамику наблюдаемых нарушений, а также эффективность лечения. Рефлюкс-эзофагит легкой степени имел место у 233 (83,2¿) больных, средней тяжести – у 24 (8,6¿), тяжелый – у 23 (4%). Каждая из форм рефлюкс-эзофагита характеризуется своими клиническими проявлениями, течением и морфологическими изменениями. Сочетание рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки труднее поддается консервативному лечению, нежели
каждое из
этих заболеваний в отдельности. В таких случаях чаще приходится прибегать к хирургическому лечению. Показанием к хирургическому лечению является прогрессирование патологии со стороны пищевода и отсутствие успеха рациональной консервативной терапии, а также по известным показаниям, относящимся к язвенной болезни 12-ти перстной кишки. До 1978 года, когда методом выбора оперативного лечения при язве 12-ти перстной кишки была резекция желудка, лишь 12 больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом выполнена коррекция кардии. Резекция желудка с фундопликацией по Ниссену выполнена 10 больным и с эзофагофундорафией – 2. С 1978
года при
лечении сочетанной патологии производилось селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с эзофагофундорафией. Со второго полугодия 1980 года при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки СПВ обязательно дополняли фундопликацией, в
разработанной модификации в отделении пищевода и желудка, для восстановления барьерной функции кардии с целью профилактики рефлюкс-эзофагита. Следует отметить, что при
пептических стриктурах пищевода вначале
проводилось бужирование пищевода, а затем оперативное лечение. СПВ с эзофагофундорафией выполнена 44 больным. Эзофагофундорафию выполняли как
неполную фундопликацию. У этих больных не рассекали циркулярно продольной мускулатуры пищевода над кардией. Без дренирования желудка оперирован 21 пациент. Из дренирующих желудок
операций применены гастродуоденоанастомоз у 15 больных, гастроэнтероанастомоз на короткой петле – у 1, иссечение язвы 12-ти перстной кишки с пилоропластикой – у 7. СПВ с фундопликацией произведена 222 больным. Этой группе пациентов для большей полноты ваготомии выполнено циркулярное рассечение продольной мускулатуры пищевода над кардией. Для предотвращения в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита, а также для восстановления анатомической взаимосвязи в области пищеводно-желудочного перехода, нарушенного во время операции, и для перитонизации места циркулярной миотомии пищевода применяли фундопликацию. СПВ с фундопликацией выполнена 147 больным. Дренирующие желудок операции произведены 75 пациентам, из них 60 наложен
гастродуоденоанастомоз, 4 – дуоденодуоденоанастомоз и 11 произведена пилоропластика. Из дренирующих желудок операций следует отметить, что лучшие результаты были получены при формировании гастродуоденоанастомоза между передней стенкой желудка и 12-ти перстной кишкой сразу же над стенозом в поперечном направлении. Во время операции 2 раза была повреждена селезенка – пришлось выполнить спленэктомию, и у 1 больного отмечено внутрибрюшное кровотечение. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного возник некроз малой кривизны желудка, что потребовало резекции кардии, и у 1 – перитонит в результате перфорации острой язвы 12-ти перстной кишки. Этот больной умер.
Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,3¿. Среди послеоперационных осложнений наблюдали панкреатит – у 4 больных, тромбофлебит нижних конечностей – у 1, пневмония – у 7, нагноение раны – у 13. Эффективность оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни 12-ти перстной кишки оценивали клинически, рентгенологически, эзофагоскопически, эзофагоманометрически, а также pH-метрией. Отдаленные результаты (от 1 года до 6 лет) изучены у 250 (89,3¿) больных. По клиническим проявлениям отличные и хорошие результаты получены у 236 (94,4¿) больных и удовлетворительные – у 4 (1,6¿). Рецидив язвы возник у 8 (3,2¿) больных, у 4 из них кислотопродуцирующая функция что не зажила. Здесь речь идет о незажившей язве. Интенсивная привела к заживлению язвы. У 2 больных возникла язва желудка, им произведена резекция желудка.
247 При эзофагоскопическом контроле в отдаленном периоде, несмотря на отсутствие клинических проявлений, отмечен эзофагит легкой степени у 8 (3,2¿) больных. Эзофагит средней тяжести выявлен у 1 (0,4¿) больного. Основной манометрический показатель состоятельности функции физиологической кардии – градиент пищеводно- желудочного давления. Последний увеличился с 11,08Á-0,65 до 16,0Á-1,34 мм рт. ст. через 6 месяцев после операции. Сфинктерно-клапанное действие фундопликационной манжетки в сочетании с резко сниженной кислотной активностью желудочного сока является надежной профилактикой рефлюкс-эзофагита. Таким образом, СПВ, дополненная фундопликацией, является профилактикой рефлюкс-эзофагита и позволяет улучшить результаты оперативного лечения при сочетании его с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|