Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology



Pdf көрінісі
бет63/170
Дата12.03.2017
өлшемі19,82 Mb.
#9104
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   170

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

1

 

Кириленко А.С., Веретник Г.И., Омоджокун Олападе. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита в сочетании с язвенной 



болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – 

2000. - № 1. – С. 20-23. 

2

 

Сумин В.В., Торопцее Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1998. - № 



10. - С. 30-33. 

3

 



Геллер А.И., Галлер A.JL, Петренко В.Ф. О сочетании дуоденогаст-рального и гастроэзофагеального рефлюксов. // Клиническая 

медицина. – 1984. - №1. - С. 99-103. 

4

 

Гриневич  В.Б.,  Самадов  Б.Х.,  Иноземцев  С.А.,  Богданов  И.В.  Вариант  схемы  лечения  язвенной  болезни  двенадцатиперстной 



кишки при сопутствующем рефлюкс-эзофагите. // РЖГГК, 1998, №5, С. 8. 

5

 



Курбанов  Ф.С.,  Асадов  С.А.,  Михаилов  P.P.  Селективная  проксимальная  ваготомия  в  сочетании  с  дренирующими  операциями 

при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 2000, №4, С. 37-40. 

6

 

Панцырев  Ю.М.,  Сидоренко  В.И.  Место  селективной  проксимальной  ваготомии  в  хирургии  дуоденальной  язвы.  //  Хирургия, 



1983, №10, С. 26-31  

7

 



Полоус  Ю.М.,  Шидловский  В.А.  Желудочно-пищеводный  рефлюкс  при  хирургическом  лечении  язвенной  болезни.  // 

Клиническая хирургия, 1988, №8, С. 21-23. 

8

 

Черноусов  А.Ф.,  Ришко  В.В.,  Богопольский  П.М.,  Эфендиев  В.М.  Со-четанное  хирургическое  лечение  язвенной  болезни 



двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита. // Вестник хирургии. – 1989. - №3. - С. 3437. 

9

 



Bernstein L.M., Brer L.A. A clinical test for esophagitis. // Gastroenterology. – 1958. – 34. - P. 760-781. 

10

 



Boutelier P. Surgical problems with gastroesophageal reflux // Jnt surg. – 1982. - Vol. 67. - P. 119-120. 

 

 



 

 

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Р.М. БАХАЛОВ, Ж.С. НУРЖИГИТ, Д.Ш. ТОХТАБАКИЕВА, З.М. ШАБАЕВА, Д.Ж. ШАГРАЕВА 

ОН ЕКІ ІШЕК ОЙЫК ЖАРАСЫ АУРУЫ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТПЕН ОТА ЖАСАУ ЖОСПАРЫ 



 

Түйін: Әдебиеттер бойынша  (А.Ф. Черноусов,  1989; Н.Н. Иванов,  1992; В.В. Сумин, 1998; Х.Х. Мансуров, 1999; Н.М. Эфендиев, Н.А. 

Касумова,  1999)    рефлюкс  эзофагит  дамуы  мен  асқынған    кардияның    жабу  қызметінің    жеткіліксіздігі  он  екі    ішектің  ойық 

жарасымен  бірге кездеседі-27,4-63,3¿ науқастарда. Соңғы уақытта  рефлюкс эзофагиттің  он екі елі ішектің ойық жарасымен бірге 

жиі    кездесуі  жоғарылауда.  Осындай  бірлескен  аурудың    жиілігі  50¿  дейін  жетуде  (Аруин  Л.И.,2000,  Boyd  E.  1996,  O”Connor  H.J. 

1999).  Сондықтан  он  екі  елі  ішек  ойық    жарасы  бар  науқастарда    рефлюкс  эзофагиттің    жиілігін  анықтау  арнайы  ғылыми 

тәжірибелік  қызығушылық    тудыруда.  Рефлюкс  эзофагитімен  бірге    он  екі  елі  ішектің  ойық  жарасын  емдеудің    негізгі  әдісі 

фундопликациямен    селективті  проксималды  ваготомия  болып  табылады.  Бұл  әдіс    рефлюкс  эзофагиттің    алдын  алу  үшін  

кардияның барьерлік қызметін  қалпына келтіруге негізделген. Бұл жұмыстың мақсаты  рефлюкс эзофагитпен бірге  кездесетін  

он екі елі ішектің  ойық жарасында  қолданылатын хирургиялық  емді бағалауға  бағытталғын. 

Түйінді сөздер: рефлюкс эзофагит, он екі  елі ішектің ойық жара, СПВ, фундопликация. 

 

 

 

 

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, R.M. BAHALOV, ZH.S. NURZHIGIT, D.SH. TOHTABAKIEVA, Z.M. SHABAEVA, D.ZH. SHAGRAEVA 

OPERATIVE TACTICS OF REFLUX-ESOPHAGITIS IN COMBINATION WITH DUODENAL ULCER 

 

Resuma: Insufficient closing function of the cardia with the development of reflux - esophagitis combined with duodenal ulcer, according to 

the  literature,  at  27.4  -63.3%  of  patients    (AF  CHernousov  et  al.,  1989;  N.  Ivanov,  1992;  VV  Sumin  et  al.,  1998;  HH  Mansurov,  1999;  N. 

Efendiyev,  N.  Gasimov  ,  1999).  In  the  recent  years,  a  trend  more  often  a  combination  of  reflux  -  esophagitis  with  duodenal  ulcer.  The 

frequency of such combinations may reach 50% (Aruin LI et al. 2000,Boyd E. 1996, O'Connor H.J. 1999). Therefore, a certain scientific and 

practical interest to the visitor to determine the frequency of reflux - esophagitis in patients with duodenal ulcer. Currently, one of the main 

methods  of  surgical  treatment  of  reflux  -  esophagitis  combined  with  duodenal  ulcer  is  tactically  selective  proximal  vagotomy  with 

fundoplication 

pay 


to 

reconstruct 

the 

barrier 


function 

of 


the 

cardia 


to 

prevent 


reflux 

esophagitis. 



The  aim  of  this  work  is  the  need  to  assess  the  lessons  learned  to  improve  the  surgical  treatment  of  reflux  -  esophagitis  combined  with 

duodenal ulcer.  



Keywords: reflux - esophagitis, duodenal ulcer, SPV, fundoplication 

 

 



 

 

 



248

 

УДК 616.381 – 002 - 089 



 

Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА, Ш.К  ИБРАГИМОВ, Қ.Ғ.  КЕРІМШЕ, 

 У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Б.К. УМРАЛИЕВ 

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова,  

кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ЖЕЛУДКА  

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 

 

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. При 

исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы 

составляет  4  -  30%.  В  литературе  перфорация  среди  язвенных  больных  колеблется  в  пределах  5-15%,  5-10%.  Это  осложнение 

значительно  чаще  возникает  у  мужчин,  чем  у  женщин,  в  возрасте  20-40  лет  (67,6%).  В  старческом  возрасте  перфорация  язвы 

наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Основная масса пациентов поступает к хирургу 

больными  язвой  желудка,  и  лишь  10—12  %  больных  (из  которых  80  %  составляют  мужчины  молодого  возраста)  с  перфорацией 

условно  «немых»  язв.  При  острой  хирургической  патологии  органов  брюшной  полости  перфорации язвы  составляет  1,5-2,6%  (В.Н. 

Санукевич, 2001). Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. 

Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004).  

Ключевые слова: Ушивание, иссечение язвы, резекция желудка. 

 

Актуальность  проблемы.  Язвенная  болезнь  желудка  и 

двенадцатиперстной  кишки  (ДПК)  на  сегодняшний  день 

остается  одной  из  важнейших  проблем  здравоохранения 

(М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов 

и соавт., 2005; M.Henderson, 1997; J.Y.Kang et al., 2006). 

Согласно  И.  И.  Неймарку  (1988),  перфорация  язвы 

наблюдается  у  3¿  больных  язвенной  болезнью  желудка  и 

12-перстной  кишки.  При  исследовании  А.  Майстренко,  К.Н. 

Мовчан,  2000;  О.Ч.  Хаджиев  и  соавт.,  2001;  И.И.  Белов,  2004 

выявили, что частота перфорации язвы составляет 4  - 30%. 

В  литературе  перфорация  среди  язвенных  больных 

колеблется  в  пределах  5-15%,  5-10¿.  Это  осложнение 

значительно  чаще  возникает  у  мужчин,  чем  у  женщин,  в 

возрасте 20-40 лет (67,6¿). Имеются сведения, что язвенной 

болезнью  страдают  преимущественно  мужчины  (9:1)  

возрасте  от  30  до  55  лет,  у  этих  больных  диагноз 

значительно  облегчается.  Некоторые  хирурги  утверждают, 

что  прободение  язвы  чаще  происходит  у  лиц  в  возрасте  от 

19  до  45  лет,  в  старческом  возрасте  перфорация  язвы 

наблюдается  редко,  но  если  происходит,  то  протекает 

тяжело  и  с  осложнениями.  Другие  –  чаще  у  мужчин  в 

возрасте  20-30  лет  Основная  масса  пациентов  поступает  к 

хирургу  больными  язвой  желудка,  и  лишь  10—12  % 

больных  (из  которых  80  ¿  составляют  мужчины  молодого 

возраста) с перфорацией условно «немых» язв. 

В  настоящее  время  на  долю  перфоративных  язв  желудка  и 

двенадцатиперстной 

кишки 

приходится 



0,1¿ 

среди 


хирургических  заболеваний.  При  острой  хирургической 

патологии  органов  брюшной  полости  перфорации  язвы 

составляет  1,5-2,6¿  (В.Н.  Санукевич,  2001).По  данным 

исследований 

преобладания 

частоты 


перфорации 

в 

зависимости  от  локализации  язвы  в  желудке  или  12-



перстной  кишке  не  отмечено.  Ф.  И.  Комаров  (1995) 

указывает  на  большую  частоту  перфораций  дуоденальной 

язвы.  Более  часто  перфорируют  язвы  передней  стенки 

препилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной 

кишки.  

Заболеванием  чаще  всего  страдают  люди  наиболее 

активного,  работоспособного  возраста,  что  обусловливает 

социальную  значимость  проблемы  (П.Я.Григорьев,  1997). 

Прободение  обычно  наступает  у  людей,  много  лет 

страдавших 

язвенной 

болезнью, 

значительно 

реже 


встречается  прободение  остро  развившихся  язв  (от  2  до 

10¿).  Наибольшее  количество  перфораций  отмечается  в 

осеннем  и  весеннем  сезоне,  что  совпадает  и  с  частотой 

обострения 

язвенной 

болезни. 

Способствующими 

факторами являются довольно часто какое-нибудь внешнее 

воздействие:  нервное  переживание,  переполнение  желудка 

едой,  прием  алкоголя,  физическое  напряжение  и  травма, 

переутомление и другие неблагоприятные факторы.  

Летальность  при  перфоративных  язвах  остается  высокой  и 

составляет 5 - 15¿ (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов 

и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004). 

Оперативные  технологии  при  перфоративных  язвах 

желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва 

-  абсолютное  показание  к  экстренной  операции,  которая 

должна  производиться  не  позже  первого  часа  после 

поступления 

больного. 

При 

наличии 


признаков 

распространенного  перитонита, выраженной интоксикации 

операцию  производят  через  2-3  часа  после  поступления,  в 

течение  которых  производят  дезинтоксикационную  и 

инфузионную  терапию  в  условиях  реанимационного 

отделения или палаты интенсивной терапии. 



Целью  нашей  работы  является  разработка  рациональной 

оперативной тактики и оценка эффективности лечения при 

перфоративных  язвах  желудка  и  двенадцатиперстной 

кишки. 

Работа  основана  на  опыте  оперированного  лечения  103 

больных 


с 

перфоративными 

язвами 

желудка 


и 

двенадцатиперстной  кишки,  поступивших  в  экстренном 

порядке в клинику ГКБ №7 с 2012 по 2014 г.г. Мужчин было 

83  (80,6¿),  женщин  –  20  (19,4¿),  в  соотношении  4:1,  в 

возрасте  от  17  до  77  лет.  Наибольшая  частота  перфораций 

отмечена  в  возрасте  от  20-40  лет  -  59  (57,3¿)  больных, 

наименьшая в группе до 20 лет  - 4 (3,9¿) и старше 40 лет  - 

40 (38,8¿)больных. 

Большинство больных - 38 (36,9¿) поступили до 6 часов от 

начала  заболевания.  В  сроки  от  6  до  12  часов 

госпитализированы - 21 (20,4¿) пациента, от 12 до 24 часов 

- 33 (32¿), через сутки и позже - 11 (10,7¿) больной. 

Язвенный  анамнез  наблюдался  у  100  (97,1¿)  больных,  у  3 

(2,9¿)  возникли  острые  язвы  с  перфорацией,  из  них  у  1 

(0,9¿)  передней  стенки  луковицы  двенадцатиперстной 

кишки  и  у  2  (1,9¿)  передней  стенки  пилорического  отдела 

желудка. Кроме того, обнаружены на операции хронические 

каллезные язвы тела желудка у 2 (1,9¿). 

Перфоративная  язва  -  абсолютное  показание  к  экстренной 

операции, которая должна производиться не позже первого 

часа  после  поступления  больного.  При  наличии  признаков 

распространенного  перитонита, выраженной интоксикации 

операцию  производят  через  2-3  часа  после  поступления,  в 

течение  которых  производят  дезинтоксикационную  и 

инфузионную  терапию  в  условиях  реанимационного 

отделения или палаты интенсивной терапии.  

При  оперативном  лечении  применяли  четыре  варианта 

операции: 

ушивание 

перфорации 

желудка 

и 

двенадцатиперстной  кишки,  иссечение  язвы    передней 



стенки 

луковицы 

двенадцатиперстной 

кишкиÁпилоропластика  по  Джадду,  резекция  2/3  желудка, 

иссечение  язвы  передней  стенки  пилорического  отдела 

желудкаÁпилоропластика  по  Джадду  и  передняя  стволовая 

ваготомия.  

Выбор 


метода 

операции 

зависит 

от 


степени 

распространенности  перитонита,  локализации  прободной 

язвы  и  тяжести  общего  состояния  больного  с  учетом 

сопутствующих заболеваний. 



 

 

249 



1. Операции при прободной дуоденальной язве: 

а)  ушивание  перфоративного  отверстия  двухрядными 

швами  или  сальником  на  ножке  по  Поликарпову 

производится при: 

 

обнаружении 



распространенного 

перитонита, 

развивающегося  обычно,  если  с  момента  перфорации 

прошло более 6 часов;  

 

наличии 



большого 

воспалительного 

инфильтрата 

вокруг перфоративного отверстия;  

 

наличии 



тяжелых 

сопутствующих 

заболеваний; 

особенно у больных пожилого и старческого возраста;  

 

отсутствии  язвенного  анамнеза  у  больных  моложе  20 



лет;  

 



отсутствии  условий  для  выполнения  более  сложной 

операции;  

б) 

иссечение 



язвы 

передней 

стенки 

луковицы 



двенадцатиперстной  кишкиÁ  пилоропластика  по  Джадду 

является  методом  выбора  при  отсутствии  выраженного 

перитонита  у  больных  моложе  60  лет,  не  имеющих  других 

тяжелых  заболеваний,  показано  при  перфорации  и 

кровотечении. 

в)  резекция  2/3  желудка  показана  при  хронической  язве 

двенадцатиперстной  кишки,  осложненной  перфорацией  и 

пенетрацией 

в 

головку 


поджелудочной 

железы 


и 

декомпенсированным  стенозом  выходного  отдела  желудка 

на фоне диффузного серозного перитонита. 

2. Операции при прободной язве желудка: 

а)  ушивание  перфоративного  отверстия  двухрядными 

швами  или  сальником  на  ножке  по  Поликарпову 

производится при: 

 



обнаружении распространенного перитонита;  

 



наличии 

тяжелых 


сопутствующих 

заболеваний, 

особенно у больных пожилого и старческого возраста;  

 



локализации  язвы  в  средней  или  верхней  трети 

желудка;  

 

отсутствии условий для выполнения резекции желудка;  



б)  иссечение  язвы  передней  стенки  пилорического  отдела 

желудкаÁпилоропластика  по  Джадду  и  передняя  стволовая 

ваготомия  является  методом  выбора  при  отсутствии 

выраженного  перитонита  у  больных  моложе  60  лет,  не 

имеющих  других  тяжелых  заболеваний,  показано  при 

перфорации и кровотечении. 

Операция  ушивания  перфоративной  язвы  проведена  у  98 

(95,2¿) больных, в том числе у 23 (22,3¿) - с язвой желудка. 

У 2 (1,9¿) больных с хроническими каллезными язвами тела 

желудка,  осложненных  перфорацией,  кровотечением  и 

общим  гнойным  перитонитом  перфорация  ушита  по 

Оппелю-Поликарпову.  

Иссечение 

язвы 


передней 

стенки 


луковицы 

двенадцатиперстной  кишкиÁ  пилоропластика  по  Джадду 

выполнено  -  3  (2,9¿)  больным  проводилось  на  фоне 

диффузного  серозно-фибринозного,  разлитого  серозно-

фибринозного, 

разлитого 

гнойно-фибринозного 

перитонита, 

иссечение 

язвы 


передней 

стенки 


пилорического  отдела  желудкаÁпилоропластика  по  Джадду 

и  передняя  стволовая  ваготомия  –  1  (0,9¿)  больному  на 

фоне 

диффузного 



гнойно-фибринозного 

перитонита. 

Показаниями  к  иссечению  язвы  являлись  перфорация  и 

кровотечения, среди наших 103 больных с перфоративными 

язвами  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  перфорация 

сочеталась  с  язвенным  кровотечением,  иссечение  язвы 

произведено всего у 4 (3,8 ¿) больных. 

В экстренной хирургии 1 (0,9¿) больному  при хронической 

язве 

двенадцатиперстной 



кишки, 

осложненной 

перфорацией  и  пенетрацией  в  головку  поджелудочной 

железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела 

желудка  на  фоне  диффузного  серозного  перитонита 

выполнена резекция2/3желудка.  

Нижеуказанная  таблица  отражает  в  экстренной  хирургии 

оперативные  технологии  перфоративных  язв  желудка  и 

двенадцатиперстной  кишки,  осложненных    различными 

видами  перитонита:  от  местного  серозного  до  разлитого 

гнойно-фибринозного,  также  осложненных  кровотечением, 

пенетрацией 

в 

головку 


поджелудочной 

железы 


и 

декомпенсированным  стенозом  выходного  отдела  желудка, 

раскрывает  размеры  перфоративных  отверстий,  указывает 

количество больных, пролеченных в ГКБ №7. 



 

Таблица 1 



Перфорация язвы 

Осложнение 

Диаметр  

перфоратив

ного 

отверстия  с 

восп. валом 

Операции 

Число больных 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Местный 


серозный 

перитонит 

0,2-0,4 см 

0,8-1,0 см 

Ушивание 

«Ушивание      по 

поводу 

острой 


перфоративной 

язвы  у  1  (0,9¿) 

больного 

из 


(4,9¿)». 

5 (4,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Диффузный 

серозный 

перитонит 

0,2-0,5 см 

0,5-0,8 см 

Ушивание 

9 (8,8%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Диффузный 

серозный 

перитонит. 

Пенетрация 

в 

головку 


поджелудочной 

железы. 


Декомпенсирова

нный 


стеноз 

выходного 

отдела желудка. 

0,5-0,6 см 

Резекция 

2/3 


желудка по Бильрот 

II 


1 (0,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Диффузный 

серозно-

фибринозный 

перитонит 

0,2-0,8 см 

1,5 см 

Ушивание 



41 (39,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Диффузный 

серозно-

0,2 х 0,7 см 

Иссечение 

перфоративной 

1 (0,9%) 


 

 

 



250

 

фибринозный 



перитонит 

язвы 


Áпилоропластика 

по Джадду.  

 

Луковица12-ти 



перстной кишки 

Диффузный 

гнойно-

фибринозный 



перитонит 

0,3-0,4 см 

Ушивание 

4 (3,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Разлитой 

серозно-


фибринозный 

перитонит 

0,2-0,5 см 

0,5-0,8 см 

Ушивание 

9 (8,8%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Разлитой 

серозно-


фибринозный 

перитонит 

0,3-0,4 см 

Иссечение 

перфоративной 

язвы 


Áпилоропластика 

по Джадду. 

3 (2,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Разлитой 

гнойно-

фибринозный 



перитонит 

0,3-0,8 см 

0,8 см 

Ушивание 



5 (4,9%) 

Луковица12-ти 

перстной кишки 

Разлитой 

гнойно-

фибринозный 



перитонит 

0,8 х 1,4 см 

Иссечение 

перфоративной 

язвы  

Áпилоропластика 



по Джадду.  

 

1 (0,9%) 



Желудок 

Диффузный 

серозный 

перитонит 

0,3  х  до  0,5 

см 


Ушивание 

пилорического 

отдела  

3 (2,9%) 

Желудок 

Диффузный 

серозный 

перитонит 

0,6 х 0,8 см, 

1,5 см. 


 

Ушивание  тела    по 

поводу 

острой 


перфоративной 

язвы 


2 (1,9%) 

Желудок 


Диффузный 

серозно-


фибринозный 

перитонит 

0,2-0,7 см 

0,5-1,0 см 

 

 Ушивание  



пилорического 

отдела  


 

11 (10,7%) 

Желудок 

Разлитой 

серозно-

фибринозный 

перитонит 

0,3 см 


1,5 см 

 

Ушивание  



передней 

стенки 


тела   

2 (1,9%) 

Желудок 

Диффузный 

гнойно-

фибринозный 



перитонит 

 

Иссечение 



перфоративной 

язвы 


передней 

стенки 


пилорического 

отделаÁ 


пилоропластика  по 

ДжаддуÁ  передняя 

стволовая 

ваготомия 

 

1 (0,9%) 



Желудок 

Разлитой 

гнойно-

фибринозный 



перитонит 

4,0 х 3,0 см 

1,5 см 

 

Ушивание 



язвы 

передней 

стенки 

тела   


5 (4,9%) 

ВСЕГО: 


 

 

 



103 (100%) 



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   170




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет