Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:
- рН крови менее 7.0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;
- Без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.
Гиперосмолярная кома В основе - выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующее факторы: 1. Состояния, вызывающие дегидратацию:
рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панкреатите),
применение диуретиков,
нарушение концентрационной функции почек,
кровотечения,
ожоги,
сопутствующий несахарный диабет,
неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде).
хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т.д.),
терапия аналогами соматостатина (октреотид).
Пожилой возраст.
Диагностика(см. таблицу № 11).
Лечение:
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
1. Регидратация:
- При уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы;
- При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия;
- При снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0.9% раствором хлорида натрия.
Скорость регидратации:
1-й час – 1000-1500 мл физ. раствора,
2-й и 3-й час – по 500-1000 мл физ. раствора
последующие часы – по 250-500 мл физ. раствора.
Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл. 2. Инсулинотерапия:
Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы и следующих особенностей:
- В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в «в резинку» инфузионной системы);
- Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.
3. Восстановление дефицита калия:
Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотической коме.
Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного состояния, лабораторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально.
