Пневмония
жүктеу/скачать 1,01 Mb.
|
Ситуационные задачи из Задачника с Ответами
- Бұл бет үшін навигация:
- Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
- Предварительный диагноз
| ЭКГ прилагается.
ЭхоКГ: левый желудочек 4,2 см, правый желудочек 1,3 см, левое предсердие 3,6 см, правое предсердие 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 1,0 см, фракция выброса левого желудочка 56%, зоны гипо- и аки.. не выявлены. Клапаны и аорта не изменены. Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Какова причина внезапного ухудшения состояния больного? Сформулируйте предварительный клинический диагноз. • Какова была главная терапевтическая ошибка на догоспитальном этапе? • Охарактеризуйте этиологию диагностированного заболевания. • Какие исследования необходимо провести пациенту для уточнения этиологии заболевания и определения тактики лечения? • Какова наиболее оптимальная терапевтическая тактика у данного больного? Учитывая характер сердцебиения (учащенное, неритмичное), его устойчивость (сохраняется в течение недели), связь возникновения сердцебиения с употреблением алкоголя, попытки бригады скорой медицинской помощи купировать сердцебиение введением новокаинамида, неритмичное сердцебиение с ЧСС 136 в мин и дефицитом пульса при аускультации, следует думать о развитии у больного персистирующей мерцательной аритмии (пароксизм самостоятельно не купировался и течение 7 дней), которая и послужила причиной ухудшения состояния за счет падения сердечного выброса. Поскольку при обследовании расширение границ сердца, прямые признаки клапанных пороком сердца, увеличение камер сердца, гипертрофия стенок и зон гипоакинеза но данным ЭхоКГ не выявлены, наиболее вероятно, что причиной развития аритмии стала алкогольная миокардиодистрофия. Предварительный диагноз следует сформулировать следующим образом: «Алкогольная миокардиодистрофия с нарушениями ритма: персистирующая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращении II а стадии, 2 ФК». Учитывая плохую переносимость аритмии и отсутствие отрицательного опыта антиаритмической терапии, следовало активно устранить аритмию в первые двое суток провести попытку ЭИ'Г с последующим назначением (в случае успеха) профилактической антиаритмической терапии. Кроме того, с уметом затянувшегося характера пароксизма, больному было покачано введение гепарина. Мерцательная аритмия является симптомом многих заболеваний • она может осложнять течение практически любой болезни сердца, в первую очередь тех, которые протекают с перегрузкой и дилатацией левого предсердия (митральные, в меньшей степени аортальные пороки сердца, ИБС и гипертоническая болезнь сердца с развитием диастолической дисфункции, врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана с развитием его недостаточности, дилатационная и, в меньшей степени, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиодистрофии различного генеза - дисгормональная, тонзилогенная, алкогольная, токсическая, лучевая, мио-, эндо- и перикардиты), а также быть симптомом заболеваний других органов- обструктивных заболеваний легких с развитием легочного сердца, электролитных расстройств, тиреотоксикоза, синдрома апноэ во сне. Необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния печени, поджелудочной Железы и выявления их возможного поражения в рамках хронической алкогольной болезни), чреспищеводной ЭхоКГ (для исключения тромбоза предсердий) и ЭГДС (для выявления возможного варикозною расширения вен пищевода в рамках алкогольного поражения печени и эрозивно-язвенной патологии) Для выявления сопутствующих нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, для исключения тиреотоксикоза определение уровня гормонов щитовидной железы. Оптимальной является попытка восстановления синусового ритма с последующим проведением поддерживающей антиаритмической и антиагрегантной (тромбо-АСС 100 мг) терапии. Попытку ЭИТ следует проводить после исключения тромбоза предсердий и эрозивно-язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки. В качестве подготовки к ЭИТ назначают терапию варфарином под контролем МНО (оптимальны значения 2,0-3,0), для урежения желудочкового ритма - дигоксин (за 3 дня до ЭИТ отменить) и В-адреноблокаторы; показано также назначение диуретиков (верошпирон 50-100 мг в сутки) и ингибиторов АПФ. С учетом молодого возраста и отсутствия противопоказаний к приему препаратов I класса поддерживающую антиаритмическую терапию следует проводить аллалинином или этацизином(в сочетании с В-адреноблокаторами), которые необходимо назначить в день ЭИТ. Терапию варфарином продолжить в течение 4 недель после восстановления синусового ритма (с последующим переходом на тромбо-АСС).
жүктеу/скачать 1,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|