Ситуационная задача 1
I. Истинный кардиогенный шок
жүктеу/скачать 14,51 Mb. Pdf көрінісі
|
ГОСЫ ОБЪЕДИНЁННЫЕ
- Бұл бет үшін навигация:
- III. Аритмический шок
- IV. Ареактивный шок
| I. Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель 40 и более процентов
массы миокарда левого желудочка. II. Рефлекторный шок — в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объемом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией. III. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока. IV. Ареактивный шок — может развиться даже на фоне небольшого по объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов. 3. Интенсивная терапия. А) Коррекция шока: добутамин 2-20 мкг/кг/мин А) Реперфузия: Пациентам с ОКСпST в первые 120 минут от первого контакта с медиком (скорая долдна поставить диагноз и направить в специализированное кардиологическое отделение) проводится ЧКВ (стентирование чаще всего), если чкв невозможно провести в первые 120 минут, то проводится тромболизис (тенектеплаза около 40 мг+Эноксапарин), а потом направляется на чкв, (если возможности провести чкв нет вообще, то просто тромболизис) Б) Кислрод с пеногасителем (спирт) В) Наркотические анальгетики (морфин 4-8 мг в/в, потом каждые 5-15 минут по 2 мг до исчезновения боли Г) Антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая к.-150-500 мг перорально и клопидогрель 300 мг Д) Антикоагулянты (эноксапарин 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов) Е) В-блокаторы (метопролол 50 мг 2 раза в день) при АД > 90 мм.рт.ст Ж) Статины (аторвастатин 80 мг) З) При сохранении после всей этой терапии отека легких и АД > 90 мм.рт.ст- начните введение петлевых диуретиков 4. План обследования. Измерения АД, Экг в 12 отведениях, Эхо-кг, оценка сердечного выброса, лаб диагностика: ОАК,ОАМ; БХ: Na, K, АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий холестерин (фракции), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, концентрация лактата, Тропонины, КФК-МВ, миоглобин, Na-уретический пептид; система свертывание: МНО, АЧТВ, пульсоксиметрия и газометрия крови, Рентген грудной клетки, группа и резус фактор крови 5. Расскажите о немедикаментозных методах лечения синдрома, преобладающего в клинике заболевания. ЧКВ-Чрескожное коронарное вмешательство 62. Больной М., 42 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ИБС: крупноочагового инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, пятый день заболевания. На фоне проводимой терапии изокетом, метопрололом, аспирином, гепарином самочувствие улучшилось. Приступов стенокардии нет. Беспокоит слабость и болезненность в местах инъекций. На ЭКГ появилась положительная динамика, соответствующая сроку инфаркта миокарда. Начаты реабилитационные мероприятия согласно классу тяжести. Объективно: Состояние средней тяжести. На коже в местах инъекций множественные обширные кровоподтеки. Число дыханий 20 в минуту. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 70 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был, кал коричневый. Анализ крови: эритроциты 4,51 х 10 12 /л; гемоглобин 100 г/л; лейкоциты 8,2 х 10 9 /л ; п-2, с-68, л-22, м-8, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи: цвет кровянистый, удельный вес 1019; белок – следы; лейкоциты 1-2 в п/зр. Эритроциты покрывают все поля зрения. АЧТВ – 150 сек. 1. Оцените создавшуюся ситуацию и что ее вызвало. Возник геморрагический синдром, в следствие неправильно подобранной антикоагулянтной терапии (доза, кратность, препапарт) 2. Ваша дальнейшая тактика. АЧТВ >90 с — прекращение инфузии на 1 час, а затем уменьшение скорости инфузии на 3 ед/кг/час, либо прекратить введение антикоагулянтов, заменить препарат. При малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина). 3. Каковы Ваши действия при появлении геморрагического синдрома на фоне лечения тромболитиками, непрямыми антикоагулянтами? При появлении геморрагиечского синдрома на фоне непрямых антикоагулнтов указаны выше. При появлении геморрагического синдрома на фоне лечения тромболитиками переливание свежезамороженной донорской плазмы 4. Каким образом контролируется терапия нефракционированным гепарином? АЧТВ,ПТИ 5. Подберите эффективную, но более безопасную замену гепаринотерапии. Сложный вопрос: я нашла то, что подойдет Ксарелто (высокоселективный ингибитор фактора ХА), где-то пишут, что антитромбоцитарная терапия может заменить антикоагулянтную, можете посмотреть сами в общем. 63. Больная К., 27 лет, инвалид II группы, доставлена в клинику с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, головокружение, слабость, повышение температуры до 39 о С, озноб, потливость. С девятилетнего возраста страдает ревматизмом. Десять лет назад диагностирован митральный порок сердца. Находилась на «Д» наблюдении у ревматолога. Получала бициллинопрофилактику. Состояние ухудшилось месяц назад после аборта, произведенного в гинекологическом отделении. Через неделю больная отметила повышение температур до фебрильных цифр, появились вечерние ознобы, усилилась одышка, появилось сердцебиение, ноющие длительные боли в области сердца. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 38,8 о С. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, усиленная пульсация сонных артерий. Положительные симптомы Мюссе, Ландольфи, Мюллера. Лимфоузлы шеи, подмышечные не увеличены. В задних-нижних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Правая граница относительной тупости сердца на 2 см смещена кнаружи от правой окологрудинной линии, верхняя достигает второго межреберья, левая – передней подмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, определяется в пятом и шестом межреберьях по передней подмышечной линии. I тон над верхушкой сердца звучный, там же определяются систолический и диастолический шумы, II тон преобладает над легочной артерией, над аортой II тон ослаблен, протодиастолический шум над аортой и у основания грудины. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, высокий, скорый. АД 170/40 мм рт.ст. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, немного болезненный при пальпации, в положении на правом боку определяется нижний полюс селезенки, выступающий на 1 см из-под реберной дуги, край его мягкий, слегка болезненный. На голенях небольшая отечность. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные методы обследования? 3. Ваша врачебная тактика? 4. Возможно ли оперативное лечение? жүктеу/скачать 14,51 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|