"Халыққа профилактикалық
егуді жүргізу бойынша
санитариялық-
эпидемиологиялық талаптар"
санитариялық қағидаларына
1-қосымша
Профилактикалық егулер жүргізуге ерікті ақпараттандырылған келісім немесе бас тарту
Мен, төменде қол қоюшы
Уразалиева Индира Кенесбековна
(кәмелет жасқа толмаған баланың ата-анасының (өзге заңды өкілінің) Т.А.Ә.
(бар болса))осы құжатпен дәрігердің мыналар туралы ақпарат бергенін растаймын:
1) профилактикалық егуді жүргізудің қажеттілігі туралы;
2) профилактикалық егуді жүргізер алдында медициналық тексеріп-қараудың қажеттілігі туралы;
3) профилактикалық егуді жүргізгеннен кейінгі ықтимал реакциялар мен қолайсыз көріністер туралы;
4) иммундаудан кейінгі қолайсыз көріністер дамыған кезде медициналық ұйымға уақтылы жүгіну қажеттілігі туралы;
5) профилактикалық егуден бас тартудың салдары туралы.
Барлық туындаған сұрақтарға жауап алдым: Иә (иә/жоқ)
Толық ақпарат алып: профилактикалық егуді жүргізуге (-ден) Манту сынамасы, КПК,АДСЕЛЬ келісемін
_________________________________________________________________________
(препараттың атауы)
Бас тарту себебі:_______________________________________________
Т.А.Ә. (бар болса)_______________________________________________________
(медицина қызметкерінің)
Күні 20___ жылғы "____" _____________ Қолы _____________________