Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти
жүктеу/скачать 70,15 Kb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Иммуноморфологическое исследование
- Классификация острого аппендицита
| Этиологическая верификация:
у 79,5% больных выяв- лена вирусно-бактериальная, у 7,7% — только бактериаль- ная (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палоч- ка), у 12,8% — только вирусная (вирусы гриппа, парамик- совирусы, энтеровирусы, аденовирусы и наиболее часто выявляли ортовирусы и парамиксовирусы) инфекция. Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ- содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего огра- ничению зоны действия антигена [2,13]. Классификация острого аппендицита Есть более полутора десятка классификаций, напи- санных хирургами, и всего несколько классификаций, на- писанных патологами. За какими специалистами должен сохраняться прио- ритет в создании новых классификаций — клиницистами или патологами? Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанато- мических изменений в отростке на основании клиниче- ских данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калите- евского, «клинически определить форму ОА… с достовер- ностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11]. В монографиях, написанных клиницистами, приво- дится следующая классификация ОА: катаральный (по- верхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18]. Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их из- ложении зачастую подается неточно. Например, в класси- фикациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппенди- ците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катараль- ный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его ча- сти» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1]. I. Поверхностный аппендицит — первичный аффект. II. Флегмонозный аппендицит: 1) простой флегмонозный; 2) флегмонозно-язвенный; 3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободе- нием. III. Гангренозный аппендицит: 1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением; 2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением. Далее следует коснуться форм и стадий ОА. В 70—80-х годах прошлого столетия возникла поле- мика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16]. И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под фор- мами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангреноз- ный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппен- дицита, ограничивающиеся формированием ряда поверх- ностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8]. Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфо- рирующее воспаление аппендикса связывается с вирус- ной инфекцией [36]. Воспалительный процесс чаще начинается в дисталь- ной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоци- тов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клини- чески трудно отличить дебют ОА со структурными очаго- выми изменениями в виде первичного аффекта от вторич- ОБЗОРЫ 89 ХИРУРГИЯ 4, 2013 ных, реактивных изменений, возникающих при заболева- нии кишечника или других органов [11]. На данном этапе простой аппендицит является пер- воначальной стадией, а при спонтанном разрешении — отдельной формой. Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются ин- фильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппен- дицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о про- стом флегмонозном аппендиците, то предполагается мор- фологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15]. При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При ультразвуко- вом исследовании, тем более при лапароскопии данная стадия диагностируется. Чувствительность ультразвуко- вого исследования при верификации аппендицита около 80%, специфичность — 85%. Видеолапароскопия обеспе- чивает в 98,1% наблюдений визуализацию отростка и по- становку правильного диагноза [20, 21, 27]. При дальнейшей прогрессии ОА развиваются де- структивные варианты: флегмонозно-язвенный, апосте- матозный, эмпиема отростка. Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зе- леновато-красный или черно-красный цвет. «Гангреноз- ный» вид отростка обусловлен изменением пигмента кро- ви под воздействием газов кишечника, в основном серо- содержащих [11]. Изначально развивающийся ГА протекает без пред- шествующих стадий. Он возникает вследствие ангионев- ротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспали- тельного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппен- дикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11]. жүктеу/скачать 70,15 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|