Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти
Процессы восстановления после острого
жүктеу/скачать 70,15 Kb. Pdf көрінісі
|
Hirurgia 2013 04 087
- Бұл бет үшін навигация:
- Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит
| Процессы восстановления после острого
аппендицита П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки зажи- вают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операцион- ные разрезы)» [11]. Описание И.В. Давыдовским значительного восста- новления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флег- монозных и язвенных поражений… Диффузный флегмо- нозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавле- нию слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диф- фузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восста- навливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7]. В приведенных выдержках описаны возможности ап- пендикса к восстановлению при ОА. Но возникает во- прос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита. Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается. Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит Причиной РА может явиться отсроченная аппендэк- томия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или ап- пендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологиче- ское исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гра- нулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее. Выделяют идиопатический гранулематозный аппен- дицит (ИГА), к которому относят ГРА без выясненной этиологии, и вторичный гранулематозный аппендицит (ВГА) — это ГРА с известной этиологией. За последнее десятилетие ГРА был хорошо изучен, что позволило чаще диагностировать ВГА и крайне редко — ИГА. Надо отме- тить, что и ВГА выявляется нечасто. Так, по данным Ab- dull Gaffar B. (2010), ВГА диагностирован в 13 отростках, удаленных и исследованных у 3381 больного с клиниче- ской картиной ОА, что составило 0,38% [28]. Частота ВГА при заболеваниях: 25% составляют больные с иерсиниоз- ным илеитом и аппендицитом, 15% — больные с АИ и АА при отсроченной аппендэктомии, 8% — с болезнью Кро- на, остальные наблюдения приходятся на саркоидоз, ино- родные тела, микобактерии, грибы, паразитарную инва- зию. В целом, если в США и Западной Европе доминиру- ют при ВРА иерсиниозная инфекция и болезнь Крона, то в тропических и субтропических странах преобладают микобактерии и паразитарные инвазии [28, 29]. До конца не изученным остается ВГА при РА. Напри- мер, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологи- ческих варианта РА вызываются разной патогенной фло- рой. Проводятся ли исследования в этом направлении? При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, про- водившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гра- нулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена. Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА при- чинно значимого микробного патогена, который бы отно- сился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хрони- ческий аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исклю- чить и возможность выявления гранулем при РА вслед- ствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА. РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстанов- ление уже в первые недели от начала заболевания, что ис- ключает риск хронического течения РА [33]. 90 ХИРУРГИЯ 4, 2013 Таким образом, ВГА — это один из проявлений ин- фекционных и иммунных заболеваний, протекающих за- частую с поражением не только отростка, но и других от- делов кишечника, что указывает на условность выделения данного варианта аппендицита. Выделяется еще острый рецидивирующий аппенди- цит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамне- зе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обо- стрения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17]. Возможно, это и так, но необходимо внести уточне- ние: повторные «рецидивы» вызываются вирусной ин- фекцией у 10—12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкива- емся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рециди- вом ОА. Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приво- дятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического вос- палительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и ак- тивизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25]. А существуют ли другие варианты развития ХА? жүктеу/скачать 70,15 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|