1. Решите вопрос, где лечить больного, в поликлинике или стационаре.
2. Определите, какой объем хирургического вмешательства показан в данном случае.
3. Выберите вид обезболивания и анестетик, проведите обезболивание.
4. Проведите хирургическое вмешательство.
5. Проведите обработку гнойной раны.
Назначьте:
1. противовоспалительную терапию
десенсибилизирующую терапию
дезинтоксикационную терапию, направленную на коррекцию гемодинамик и
средства общеукрепляющие, повышающие защитные силы организма
иммунотерапию (по показаниям)
симптоматическое лечение
гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон). Применять их только по строгим показаниям
8. физиотерапевтическое
лечение
|
I. Хирургическое лечение
В поликлинике лечатся, как правило, больные с острыми ограниченными остеомиелитами альвеолярного отростка челюсти при удовлетворительном общем состоянии. Во всех остальных случаях показано лечение в стационарных условиях.
При остром одонтогенном остеомиелите подлежит обязательному удалению причинный зуб, что создает условия для оттока гноя из кости. Удаление зуба сочетается с широкой периостотомией челюсти с двух сторон и остеоперфорацией для создания лучшего оттока гноя и улучшения микроциркуляции. При осложнении остеомиелита челюсти абсцессом или флегмоной показано одновременное вскрытие их внутриротовым или наружным разрезом (в зависимости от локализации).
Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом или потенцированным местным обезболиванием.
При операции в полости рта после премедикации проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия, для которой можно использовать 2% раствор лидокаина с адреналином, ультракаин, септанест, убистезин, а у больных, которым противопоказано применение вазоконстрикторов – мепивакаин.
Для местного обезболивания тканей при вскрытии абсцесса или флегмоны наружным разрезом применяется 0,5 % раствор лидокаина с адреналином.
Удалите причинный зуб.
Рассеките слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости с вестибулярной и язычной (или небной поверхности альвеолярного отростка в очаге воспаления)
При показаниях через разрез в преддверии полости рта с помощью бормашины шаровидным бором нанесите несколько перфорационных отверстий в кортикальной пластинке нижней челюсти над очагом поражения.
Вскройте абсцесс или флегмону (при их наличии) внутриротовым или наружным разрезом ( в зависимости от локализации).
1. После хирургического вмешательства в полости рта больному предлагают прополоскать рот слабым раствором (К MnО4) перманганата калия или 0,02% р-ром фурациллина, 0,005% р-ром хлоргексидина.
2. Через проведенный разрез (внутриротовой или наружный) с помощью шприца с надетой на него затупленной иглой полость гнойника следует промыть 3% раствором перекиси водорода или 0,005% раствором хлоргексидина, 0,002% раствором фурациллина и т.д.
3. Далее обязательно в рану ввести дренаж (полоску от резиновой перчатки, а при наружных разрезах – трубчатый дренаж).
4. При наружном разрезе следует наложить на рану повязку с гипертоническим раствором или мазями (левомиколь, левосин).
5. Гной, полученный при разрезе, направьте в лабораторию для исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
II. Консервативное лечение.
Антибиотики чаще широкого спектра действия из следующих групп:
а). препараты, обладающие тропизмом к костной ткани: линкомицин, клиндомицин, морфоциклин, фузидин натрия.
б). полусинтетические пенициллины: оксациллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс, амоксициллин (клавулановая кислота).
в). цефалоспорины: цепорин, цефуроксин и т. д.
После определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам следует назначить антибиотики направленного действия в достаточных терапевтических дозах.
Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, а в отдельных – наиболее тяжелых случаях – внутриартериально, эндолимфально.
Метронидазол парантерально или внутрь (для борьбы с анаэробной инфекцией).
Сульфаниламидные препараты: сульфадимезин или сульфадиметоксин, сульфален, бисептол.
Ферменты – лизоцим или трипсин, химотрипсин внутримышечно. При внутримышечном введении они оказывают противовоспалительное действие.
Нитрофурановые препараты: фуразолидон, фурадонин.
Противогрибковые препараты: леворин или нистатин (для профилактики осложнений при применении антибиотиков широкого спектра действия).
Один из группы антигистаминных препаратов: димедрол, супрастин, кларетин, пипольфен, тавегил, фенкорол и Т.Д.
Хлористый кальций 10% по 1 столовой ложке внутрь 3 раза в день или по 10мм в/вено.
Внутривенно – капельное введение физиологического раствора, гемодеза, 5% р-ра глюкозы с инсулином (из расчета 1 ед. препарата на 5 г сухого вещества глюкозы), реополиглюкина, раствор Рингера – Локка.
Для стабилизации гемокоагуляции в первые 1 – 4 сутки по показаниям назначается гепарин (под ежедневным контролем свертываемости крови).
При введении большого количества жидкостей в организм необходимо применение диуретиков лазикса или фуросемида (метод форсированного диуреза).
При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в состав интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбцию, лимфосорбцию, гемодиализ).
а). витамины, особенно «С» и группы «В»
(применяются во всех случаях).
б). переливание крови, плазмы, кровезаменителей,
аутогемотерапия (по показаниям).
в). антигенные стимуляторы: метилурацил, пентоксил,
оротат натрия, продигиозан.
Применение их показано при нормергическом и гипергическом течении острого остеомиелита и не показано в острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией.
г). адаптогены: дибазол в дозе 0,005 г, элеутерококк,
китайский лимонник.
д). полноценное питание с высоким содержанием
белков и витаминов.
а). Пассивная иммунотерапия может проводиться при всех типах воспалительной реакции.
Применяются: антистафилококковый гамма-глобулин по 3 мм в\м в течение 4-5 дней.
Антистафилококковая гипериммунная плазма внутривенно.
б). Активная иммунотерапия адсорбированным стафилококковым анатоксином показана только при нормергическом и гипергическом течении остеомиелита.
Стафилококковый анатоксин может вводиться по схеме, предложенной Т.М. Биберманом (0,5-0,8-1 с интервалами 3-4 дня подкожно в область угла лопатки).
а). Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяется функции сердечно-сосудистой системы. Для её тонизирования назначают: кофеин, кардиамин, по показаниям – сердечные гликозиды (коргликон, строфантин);
для улучшения обменных процессов в миокарде – кокарбоксилазу, панангин. Чаще их назначают в составе капельных введений.
б). Применение лекарственных средств, характеризующихся аналгезирующим и противовоспалительным действием: анальгин, парацетамол, ибуклин, кеторол, найз и т.д.
Показания к применению преднизолона, гидрокортизона:
при особой тяжести течения остеомиелита, особенно в случае недостаточности коры надпочечников.
бурное течение воспалительного процесса в области дна полости рта, окологлоточного пространства.
тяжелое течение воспалительного процесса у больных, которые по данным анамнеза имели аллергические реакции на несколько лекарственных препаратов.
Начинают на 3-4-й или 4-6-й день после хирургического вмешательства.
Назначают: УВЧ, УФО, лазеротерапию аппаратом «УЗОР» или гелий-неоновым лазером, успешно для обработки гнойных ран применяется лазерный скальпель на двуокиси углерода «Скальпель-1». Хороший эффект дает электрофорез с антибиотиками, с хлористым кальцием, а при обширных воспалительных инфильтратах в мягких тканях-электрофорез с ферментами (например, с трипсином).
При воспалительных процессах в полости рта (абсцесс челюстно-язычного желобка, абсцессы и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространства, дна полости рта, корня языка) применяются содовые ингаляции 1-2 раза в день, частые полоскания полости рта растворами соды 1-2% р-р, хлоргексидина 0,05%, фурациллина 0,002%, марганцовокислого калия (светло-розового цвета).
Физические методы целесообразно сочетать с гипербарической оксигенацией (ГБО), которая осуществляется в барокамере при давлении кислорода от 1,5 до 2 атм.
|
