г). анализ мочи
6. Проведите дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
а).
с острым или обострением хронического периодонтита
б). с острым
гнойным периоститом челюсти
в).
с острыми гнойными заболеваниями околочелюстных мягких тканей абсцессом, флегмоной, неодонтогенной этиологии
г).
с острым сиалоаденитом
7. Поставьте окончательный диагноз.
При этом укажите:
а). нозологическую и клиническую форму заболевания.
б).
локализацию (верхняя, нижняя челюсть и «причинный» зуб.
в).
осложнения (при их наличии:
лимфаденит, флегмона, гайморит, тромбоз вен, сепсис, медиастенит)
|
1. боли (характер,
локализация,
интенсивность,
провоцирующие
факторы)
2. припухлости мягких тканей
3. наличие затрудненного открывания рта
4. болей при глотании
5. затруднения дыхания
6. онемения нижней губы и тканей подбородка на стороне воспаления
7. общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, нарушение сна, аппетита и функции сердечно-сосудистой системы, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта).
Время появления и характер первичных симптомов, темпы нарастания симптомов, дальнейшее течение заболевания, проведенное лечение до момента обращения и эффективность его, предполагаемая причина заболевания (что предшествовало заболеванию).
1. перенесенные и настоящие заболевания.
2. аллергологический анамнез (переносимость анестетиков, антибиотиков и других медикаментов, пищевых продуктов; наличие аллергических заболеваний – бронхиальной астмы, экземы.)
Асимметрия, изменение цвета, рельефности кожи, припухлость (локализация, консистенция, границы, болезненность, флюктуация)
Размеры, болезненность
1. ограничение открывания рта
2. гиперемия, отек слизистой (локализация)
3. инфильтрат тканей полости рта (локализация, граница, болезненность, консистенция, флюктуация)
4. наличие причинного зуба, состояние его и рядом стоящих зубов (целостность коронки, подвижность, перкуссия)
5. наличие гноя при надавливани на десну около причинного и соседних зубов, запах изо рта.
Утолщение челюсти за счет воспаления надкостницы, локализация (альвеолярный отросток, тело, угол нижней челюсти и т.д.)
1. Оцените общее состояние больного
2. Проверьте температуру тела, пульс, АД; в условиях стационара обследуйте больного по системам.
|
Для остеомиелита характерны острые, очень интенсивные, постоянные боли в челюсти, а при развитии диффузного остеомиелита – боли в нескольких зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы.
Всегда имеется асимметрия лица за счет припухлости околочелюстных мягких тканей, в полости рта – припухлость тканей с обеих сторон альвеолярного отростка на участке воспаления
Отмечается при локализации воспалительного процесса в области моляров верхней или нижней челюсти и при развитии абсцессов и флегмон в прилежащих к челюсти клетчаточных пространствах
Имеют место при остеомиелите нижней челюсти, верхней челюсти в области моляров и при осложнении остеомиелита абсцессами и флегмонами крыловидно - нижнечелюстного, окологлоточного пространства, дна полости рта.
Возникает, если остеомиелит нижней челюсти сопровождается флегмонами окологлоточного пространства, дна полости рта, корня языка.
Отмечается при остеомиелите нижней челюсти в области моляров и второго премоляра за счет вовлечения в воспалительный процесс сосудисто-нервного пучка, расположенного в нижнечелюстном канале (симптом Венсана)
Температура тела чаще повышается до 39 – 40 С. При диффузном остеомиелите челюсти в течение суток колебания температуры могут достигать 2-3 градуса. Характерны ознобы, профузные поты. Больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли, боли во всем теле, плохой сон, нередко бессонницу, отсутствие аппетита.
Заболевание чаще начинается после переохлаждения или перенесенных вирусных инфекций, с появления постоянных болей в каком-то зубе. Несмотря на проведенное лечение воспалительный процесс продолжает непрерывно и быстро нарастать. Болевые ощущения в определенном зубе распространяются на область ряда зубов, половину челюсти или в зависимости от обширности поражения кости – половину лица и головы. Одновременно резко ухудшается общее состояние (сильная слабость, озноб, высокая температура и т.д.).
Из перенесенных заболеваний особенно важно выяснить такие, как болезнь Боткина, туберкулез, венерические болезни, а из имеющихся заболеваний – ишемическую болезнь сердца, гипертонию, сахарный диабет и т.д.
Тщательный сбор аллергологического анамнеза является главной профилактикой аллергической реакции при обезболивании и назначении медикаментозного лечения.
Больной бледен, вял, черты лица заострены, имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека околочелюстных мягких тканей. При пальпации определяется утолщение и болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага без четких границ, которые на протяжении 2-3 дней усиливаются, что связано с нарастающими воспалительными изменениями со стороны надкостницы. Если инфекция из кости и надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, что чаще наблюдается при диффузной форме остеомиелита, данные осмотра и пальпации соответствуют картине абсцесса или флегмоны определенной локализации
Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Отмечается при локализации воспалительного процесса в области моляров нижней и верхней челюсти и при развитии абсцессов и флегмон в прилежащих к челюсти клетчаточных пространствах.
Характерна гиперемия и отек слизистой с вестибулярной и язычной или небной поверхности альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов, сглаженность переходной складки.
При пальпации в этой области определяется болезненный, плотный инфильтрат без четких границ, часто с явлениями флюктуации в центре. При распространении инфекции в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, на дно полости рта будут определяться гиперемия, отек слизистой и инфильтрация тканей в соответствующих областях (по крыловидно-нижнечелюстной складке, в области боковой стенки глотки, на дне полости рта)
Зуб, являющийся источником инфекции (причинный зуб) как правило периодонтитный. Коронка его или разрушена кариозным процессом или имеет пломбу.
Перкуссия причинного зуба и всех, даже интактных зубов, в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая патологическая подвижность их. Причинный зуб бывает подвижен больше других, а болезненность при перкуссии его выражена меньше.
Десна в окружности причинного зуба на 3-4 день становится цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной. Язык обложен, слюна густая, тягучая, ощущается неприятный, иногда гнилостный запах изо рта больного.
.
Для острого остеомиелита челюсти характерно «муфтообразное» утолщение челюсти за счет воспаления надкостницы с вестибулярной и язычной или небной поверхности.
Общее состояние чаще средней тяжести, иногда – удовлетворительное, а у отдельных больных тяжелое. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации иногда бывает бред.
Температура тела при ограниченном остром остеомиелите может быть субфебрильной, но в большинстве случаев она повышена и доходит до 39-40 градусов. Характерны ознобы. Пульс учащен, даже в покое, аритмичен. Тоны сердца глуховатые или глухие.
При движении больной бледнеет, покрывается
липким потом, появляется головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушение деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже – понос).
Например,: Острый диффузный остеомиелит тела нижней челюсти слева от 36. Флегмона поднижнечелюстной области.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов (например, гранулема у верхушки корня причинного зуба).
Только на 10 – 14 день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы.
При остром остеомиелите очень часто Электровозбудимость интактных зубов в очаге поражения отсутствует или резко снижена. Это может быть обусловлено:
1. вовлечением в патологический процесс луночковых нервов с развитием типичной картины неврита.
2. некрозом пульпы в результате сдавления сосудисто-нервного пучка зуба и нарушения питания пульпы или же в результате восходящей инфекции.
Следует иметь в виду, что неврит может сочетаться с некрозом пульпы. Вот почему при остеомиелитах, сопровождающихся невритом, никогда не следует торопиться с трепанацией зубов. Необходимо внимательно следить за динамикой процесса. В процессе лечения сдвиги в сторону повышения электровозбудимости уже позволяют исключить некроз пульпы. Отстутствие сдвигов при одновременном улучшении со стороны чувствительности слизистой оболочки (кожи) говорят о некрозе пульпы.
В острой стадии:
при нормергическом типе воспалительной реакции отмечается увеличение количества лейкоцитов от 10х109/л до 15х109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70 – 80%), СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм в час.
при гиперергической воспалительной реакции при диффузном остеомиелите характерно снижение содержания гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Количество лейкоцитов повышается до 18,0 – 20х109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50 – 60 мм в час.
при гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижено содержание гемоглобина и количество эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к их снижению, иногда до 4х109/ л. СОЭ может быть пределах нормы, а у некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, она снижена.
Характерно:
1. появление С – реактивного белка и чем тяжелее клиническая картина болезни, тем выше его количество;
2. гипопротеинемия и изменение соотношения альбуминов и глобулинов (уменьшение альбуминов и повышение гамма – глобулинов);
3. повышение уровня фибриногена и нарушения в свертывающей и противосветрывающей системах крови в сторону повышения свертывания крови;
В моче у больных острым остеомиелитом челюсти обнаруживается белок от следов до 0,033 – 0,066, 0,09 г/л. В случаях тяжелого течения заболевания количество белка может достигать 3 г/л, появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда значительное количество лейкоцитов, эритроцитов.
Смотри таблицу №1
Смотри таблицу №1
Характерным отличительным признаком этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне фокус воспалительных признаков находится в области ряда зубов, надкостницы, альвеолярного отростка и тела челюсти, а затем переходит на мягкие ткани при; абсцессах и флегмонах неодонтогенной этиологии воспалительные изменения имеют место только в мягких тканях.
При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстных слюнных желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная, болезненная железа. Характерно выделение гнойного секрета из устья выводного протока железы. Воспалительных явлений в области зубов и альвеолярных отростков нет.
Например, Острый диффузный остеомиелит тела нижней челюсти слева от 36. Флегмона поднижнечелюстной области.
|
