Исследование памяти Исследование речи, чтения и письма Исследование гнозиса Оценка праксиса
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
6-когнитивные-нарушения
| 9.4.Дисциркуляторная энцефалопатия
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) в отечественной неврологии рассматривается как хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскулярное заболевание), проявляющееся расстройством его функций [Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.В. с соавт., 2005]. Прогрессирование этих расстройств может быть вызвано как острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), так и хронической ишемией головного мозга. Вызывающие ДЭП ОНМК могут протекать с явной клинической симптоматикой (транзиторная ишемическая атака или инсульт) или бессимптомно в виде «немых» церебральных инфарктов, определяемых при рентгеновской компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Характерным проявлением хронической ишемии головного мозга считается разрежение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), наблюдаемое при КТ или МРТ вокруг желудочков (перивентрикулярно) и под корой больших полушарий головного мозга (субкортикально). В современной зарубежной литературе [Cerebrovascular disease, 2004; GorelickP. B., et al., 2011] не используются термины ДЭП или хроническая ишемия головного мозга, но выделяются сосудистые когнитивные расстройства (СКР), которые по клиническим проявлениям в определенной степени соответствуют ДЭП. По выраженности когнитивных расстройств ДЭП I стадии соответствует легким СКР, ДЭП II стадии – умеренным СКР, ДЭП III стадии - выраженным СКР, или сосудистой деменции. Важно отметить, что в клинической практике часто не диагностируются ДЭП I-II стадии (легкие или умеренные СКР). Многие пациенты пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией, не обращаются к врачам в связи с имеющимися расстройствами памяти и других когнитивных функций, считая их «нормальными возрастными изменениями». Одно из основных клинических проявлений ДЭП - расстройства памяти и других когнитивных функций, которые прогрессируют от I стадии до III стадии ДЭП [Дамулин И.В. с соавт., 2005; Яхно Н.Н., 2006, Яхно Н.Н., 2001]. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между ДЭП, или СКР, и БА, а также другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями, при этом следует учитывать, что часто встречаются смешанные (сосудистые и дегенеративные) формы заболевания. Выявление когнитивных нарушений у больного, перенесшего инсульт, не всегда означает, что эти расстройства имеют сосудистое происхождение, в значительной части случаев они обусловлены имеющейся БА, повышающей риск развития инсульта, при этом роль сосудистого фактора (перенесенного инсульта) может быть минимальной. Ведущее значение в дифференциальной диагностике ДЭП, или СКР, и БА, помимо клинической картины и её динамики, имеют результаты нейропсихологического исследования и КТ или МРТ головной мозга. При нейропсихологическом исследовании у пациентов с БА преобладают первичные нарушения памяти (амнестический тип когнитивных нарушений) а у пациентов с ДЭП, или СКР, – замедленность процессов мышления, нарушение управляющих функций, зрительно-пространственные расстройства (неамнестический тип когнитивных нарушений). При КТ или МРТ у пациентов с БА выявляются атрофические изменения в теменной и височной долях мозга, у пациентов с ДЭП, или СКР, – последствия перенесенных инсультов и субкортикальный лейкоареоз. Как уже отмечалось, у многих пациентов имеется сочетание хронического цереброваскулярного заболевания и дегенеративного поражения головного мозга, в этих случаях сложно выделить ведущее заболевание (смешанные формы когнитивных нарушений). Головные боли, которые чаще всего вызваны мигренью, головными болями напряжения и лекарственно индуцированными (абузусными) головными болями, нередко расцениваются как проявления ДЭП, однако в таких случаях ДЭП, или СКР, отсутствуют либо сочетаются с первичными головными болями. В большинстве случаев, если пациент жалуется на головные боли, тщательный сбор жалоб и анамнеза, проведение нейропсихологического обследования, КТ или МРТ головного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Периодически возникающее системное, или вестибулярное головокружение часто расценивается как ДЭП в вертебробазилярном бассейне, или вертебробазилярная недостаточность. Однако в большинстве таких случаев, если проводится специальное отоневрологическое обследование, выявляется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера или другая периферическая вестибулопатия [Парфенов В.А. с соавт., 2010]. Жалобы пациентов на несистемное головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности часто расцениваются как проявление ДЭП, однако в большинстве случаев представляют первичные депрессивные или тревожные расстройства, в диагностике которых большое значение имеют оценка психического статуса, консультация психиатра [Парфенов В.А. с соавт., 2010]. В настоящее время значительная часть пациентов, длительно наблюдающихся с диагнозом ДЭП, имеют другие заболевания, что демонстрируют результаты обследования 47 пациентов (9 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст - 59.2 лет [Неверовский Д.В., 2010]. Пациенты наблюдались в одной из поликлиник Санкт-Петербурга с диагнозом ДЭП в течение от 8 месяцев до 1.7 лет (в среднем 13 месяцев) и получали лечение в соответствие с имеющимися стандартами. Только у одной трети пациентов выявлены когнитивные нарушения, которые обосновывали диагноз ДЭП. У остальных пациентов диагноз ДЭП основывался преимущественно на наличии жалоб (снижение памяти и концентрации внимания, головная боль, головокружение) и основных заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий), которые в отдельности или в комбинации отмечались у большинства пациентов. При этом пациентам не проводились нейропсихологическое обследование, оценка эмоционального статуса, детальное изучение имеющихся жалоб (головная боль, головокружение), а также инструментальные методы, позволяющие выявить признаки хронического цереброваскулярного заболевания. В результате комплексного обследования только в 19% случаев подтвержден диагноз ДЭП (СКР). У 10.6% пациентов при нейропсихологическом обследовании установлены когнитивные нарушения амнестического типа и изменения при КТ или МРТ, характерные для БА. Первичные депрессивные и(или) тревожные расстройства отмечены почти у трети пациентов (34% случаев), они подтверждены консультацией психиатра. Первичные головные боли выявлены у 23,4% пациентов, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – у 8,5% пациентов. В тех случаях, когда диагноз ДЭП в вертебробазилярном бассейне (или вертебробазилярной недостаточности) основывается на наличии головокружения, существенно меняется спектр заболеваний, скрывающихся под маской ДЭП. В этом отношении показательны результаты обследования 60 пациентов (9 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст – 52 года) с артериальной гипертензией, которые обратились за консультацией в поликлиническое отделение Всероссийского кардиологического центра и предъявляли жалобы на головокружение [Толмачева В.А., Парфенов В.А., 2007]. У 17 % пациентов выявлены заболевания периферического отдела вестибулярного заболевания (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и другие), у одного пациента - опухоль мостомозжечкового угла, у одного пациента – мигрень, у одного пациента – атриовентрикулярная блокада (головокружение прошло после установления кардиостимулятора). У остальных 47 пациентов (78%) не отмечалось каких-либо соматических или неврологических расстройств, позволяющих объяснить имеющееся головокружение. Вместе с тем у всех этих пациентов выявлены тревожные и(или) депрессивные расстройства, что подтверждено консультацией психиатра. В целом, только наличие когнитивных нарушений служит основанием для диагностики ДЭП, или СКР, при этом требуется дифференциальный диагноз с БА и другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями. Под видом ДЭП часто протекают первичные головные боли, периферическая вестибулопатия, тревожные и депрессивные расстройства и различные неврологические заболевания. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|