Клиническая медицина Адрес

15 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
Знание  классификаций  помогает  ориенти-
роваться  в  проблеме  НМП.  Практическое  же  их 
использование  часто  затруднено  из-за  многооб-
разия  переходных  форм  и  неклассифицируемой 
динамики  НМП  вследствие  воздействия  факто-
ров, влияющих  на кровообращение  и биоэнерге-
тику  структур  мочевыводящих  путей,  присоеди-
нения  вторичных  осложнений  (пиелонефрит, 
цистит, уретрит). В МП антибактериальная актив-
ность  слизистой  невелика  и  наиболее  действен-
ным  защитным  механизмом  является  ограниче-
ние  прямого  контакта  слизистой  с  бактериями 
посредством слоя секретируемого муцина и регу-
лярного удаления бактерий при мочеиспускании. 
Поэтому  наличие  остаточной  мочи  и  непроиз-
вольных сокращений детрузора, способствующих 
обратному  току  мочи  из  уретры  и  пузырно-
мочеточниковому  рефлюксу,  вызывает  развитие 
хронических воспалительных заболеваний МВС. 
В  последние  годы  с  появлением  новых 
высокоинформативных  методов  диагностики, 
включающих в себя компьютерную, магниторезо-
нансную  томографию,  электронейромиографию, 
совершенствованием  иммунологических,  вирусо-
логических  и  бактериологических,  биохимиче-
ских  исследований  существенно  возрастает  роль 
невропатолога в установлении достоверного диа-
гноза  и  своевременного  проведения  лечения 
основного заболевания [8]. Большую роль играет 
тесный  контакт  с  нейрохирургической  службой, 
позволяющий своевременно проводить оператив-
ные  вмешательства  по  поводу  грыж  межпозвон-
ковых  дисков,  опухолей,  стенозов  позвоночника 
[2, 17].  
Диагностика  НМП  включает  ряд  этапов: 
активное выявление и анализ жалоб больного на 
нарушение  мочеиспускания;  установление  веро-
ятной  неврологической  патологии,  объясняющей 
жалобы, а также исключение органических забо-
леваний  МВС.  Особое  внимание  при  неврологи-
ческом осмотре уделяется оценке чувствительно-
сти в сакральных сегментах, анального и бульбо-
кавернозного  рефлексов,  замыкающихся  на  S
5
  и 
L
5
-S
5
 уровнях соответственно; проведение клини-
ческой  оценки  расстройств  мочеиспускания  с 
помощью  шкал  и  таблиц  (дневник  мочеиспуска-
ний, шкалы IPSS, QOL и т. д.); проведение уроди-
намических исследований  
Из  инструментальных  методов  диагности-
ки  и  контроля  за  лечением  НМП  наиболее  часто 
используются:  ретроградная  цистометрия  напол-
нения  (проводится  подключением  2-просветного 
уретрального катетера к манометрической систе-
ме); профилометрия уретры; урофлоуметрия.  
При  необходимости  проводится  электро-
миография мышц тазового дна, прямая цистомет-
рия  (посредством  надлобковой  пункции),  цисто-
скопия,  ректороманоскопия,  рентгенконтрастные 
методы исследования МВС.  
Для  проведения  адекватной  терапии  НМП 
при  неврологических  заболеваниях  достаточно 
овладения методикой  ретроградной цистометрии 
наполнения.  Задачу  врача  облегчает  возмож-
ность проведения урофлоуметрии и оценки объе-
ма остаточной мочи радиоизотопным методом. В 
лечении предпочтение отдается консервативным 
методам:  фармакотерапии,  методу  биологиче-
ской  обратной  связи,  физиотерапии.  Фармакоте-
рапия может оказывать влияние на НМП посред-
ством  воздействия  как  на  центральные  механиз-
мы  регуляции,  изменяя  уровни  серотонина,  до-
фамина,  ГАМК,  норадреналина  в  ЦНС,  так  и  на 
периферические  −  ганглии  тазового  сплетения, 
рецепторный  аппарат  детрузора  и  сфинктеров. 
Основной 
точкой 
приложения 
является 
«периферический»  уровень  вследствие  более 
подробной  изученности  и,  следовательно,  боль-
шей результативности воздействия. В терапевти-
ческом плане важно выделение гиперрефлектор-
ного и арефлекторного HМП.  
Для  уменьшения  активности  детрузора  в 
первом  случае  препаратами  выбора  являются 
антихолинэргические  средства.  Вместо  ранее 
применявшихся  атропина  и  экстракта  белладон-
Обзоры
 литературы 
Формы нейрогенных расстройств мочеиспускания 
Тип нейрогенного мочевого пузыря 
Корковая 
Врожденно дисгенетическая 
Травматическая 
Функциональная  
Корковый незаторможенный пузырь 
Спинальная (медуллярная) 
Врожденно дисгенетическая 
Травматическая 
Воспалительно-дегенеративная 
Рефлекторный спинальный 
Арефлекторный (атоничный) спинальный 
Неадаптированный спинальный 
Смешанный спинальный 
Экстрамедуллярная проводниково-ганглионарная 
Врожденно дисгенетическая 
Травматическая  
Арефлекторный (атоничный) 
Неадаптированный 
Смешанный (арефлекторно-неадаптированный) 
Органно-ганглионарная 
Врожденно дисгенетическая 
Травматическая 
Воспалительно-дегенеративная  
Арефлекторно-атонический первичный 
Вторично-смешанный спастический 
Таблица 1. 
Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря 
 

16 
Клиническая
 медицина 
ны в настоящее время широко используются таб-
летированные формы М-холиноблокаторов, такие 
как 
оксибутин
 (5 мг 3 раза в день), 
толтеродин
 (2 
мг  2  раза  в  день),  селективный  М3-блокатор 
да-
рифенацин
 (10 мг ежедневно). Отмечен положи-
тельный эффект блокаторов кальциевых каналов 
(
нифедипин
),  ГАМК-производных  (
пантогам
). 
Часто гиперрефлекторность детрузора сопровож-
дается  детрузор-сфинктерной  диссинергией,  что 
приводит к нарастанию объема остаточной мочи 
и  необходимости  периодической  катетеризации. 
Лечение  такой  категории  больных  наиболее  эф-
фективно  внутрипузырными  инстилляциями  рас-
творов  оксибутина,  также  обладающего  местно-
анестезирующим  действием,  атропина,  верапа-
мила. Из физиотерапевтических методов воздей-
ствия  хорошо  зарекомендовало  себя  низкоча-
стотное  озвучивание  и  локальная  гипертермия 
нафталановой  пастой  или  озокеритом  области 
проекции  МП.  Широко  используется  метод  био-
логической  обратной  связи,  основанный  на  обу-
чении  пациентов  рефлекторно  тормозить  актив-
ность детрузора, напрягая мышцы тазового дна.  
При  а-(гипо-)рефлекторных  состояниях 
МП,  проявляющихся  задержкой  мочи,  необходи-
мо  обеспечение  свободного  оттока  мочи  перио-
дической  катетеризацией  или  постоянным  кате-
тером  Фолея.  Восстановление  рефлекторности 
проводится  с  использованием  М-холиномиме-
тиков 
ацеклидина
, 
бетанехола
  и  антихолинэсте-
разных препаратов. Эффективность увеличивает-
ся  при  параллельном  использовании  средств, 
усиливающих  биоэнергетику  гладких  мышц 
(
рибофлавин
, 
цитохром  С
).  Применяется  также 
электростимуляция детрузора по ректальной или 
брюшно-промежностной методикам.  
При  многих  вариантах  НМП  показано  ис-
пользование  уроантисептических  препаратов  и 
фитотерапии  как  с  лечебной,  так  и  с  профилак-
тической целью. При отсутствии эффекта от кон-
сервативного  лечения  оценивается  целесообраз-
ность инвазивных методов. Широко используется 
сакральная  нейромодуляция  с  возможностью 
активирующего  или  тормозного  действия.  С  по-
мощью  билатерально  установленных  игольчатых 
электродов  в  сакральные  отверстия,  изменяя 
режимы  электротока  и  выборочное  воздействие 
на  S
2
,  S
3
,  S
4
  корешки,  достигается  необходимое 
влияние  на  детрузор  и  сфинктерный  аппарат. 
Нейромодуляция  считается  успешной,  если  в 
течение 3-4 сут достигается уменьшение призна-
ков  гиперактивности  детрузора  более  50%,  а  в 
случае арефлекторного НМП критерием успешно-
сти является наличие остаточной мочи менее 50 
мл.  Таким  больным  предлагается  имплантация 
электродов.  Разработано  также  множество  чрез-
кожных сакральных блокад с анестетиками, спир-
тофенольных  денерваций  корешков  и  даже 
структур  тазового  сплетения.  В  крайних  случаях 
возможно  проведение  операций  по  реиннерва-
ции,  реваскуляризации,  ремускуляризации  МП, 
множественной миотомии детрузора, рассечению 
наружного уретрального сфинктера.  
Учитывая  большую  социальную  и  меди-
цинскую  значимость  нарушения  акта  мочеиспус-
кания  и  значительную  долю  неврологических 
заболеваний,  сопровождающихся  НМП,  невропа-
тологу необходимо при целенаправленном выяв-
лении  патологии  своевременно  организовывать 
полноценное обследование больного силами соб-
ственных структурных подразделений или специ-
ализированных  неврологических  (спинальных)  и 
урологических отделений. 
ЛИТЕРАТУРА 
1.  Берснев  В.  П.  Хирургия  позвоночника,  спин-
ного мозга и периферических нервов /В. П. Берс-
нев, Е. А. Давыдов, Кондаков Е. Н. – СПб: Спец. 
литература, 1998. – 98 с.  
2.  Бондарь  В.  П.  Неврологические  симптомы  и 
их динамика при ушибах спинного мозга легкой и 
средней степени тяжести на уровне 1 и 2 шейных 
позвонков  /В.  П.  Бондарь,  С.  Н.  Нехлопочин  //
Журн.  невропатологии.  и  психиатрии.  –  1987.  – 
№5. – С. 672 – 674.  
3.  Борщенко  И.  А.  Некоторые  аспекты  патофи-
зиологии  травматического  повреждения  и  реге-
нерации  спинного  мозга  /И.  А.  Борщенко,  А.  В. 
Басков,  А.  Г.  Коршунов,  Ф.  С.  Сатанова  //Вопр. 
нейрохирургии. − 2000. − №2. – С. 53 −58. 
4.  Георгиева  С.  В.  Гомеостаз,  травматическая 
болезнь головного и спинного мозга. /С. В. Геор-
гиева,  И.  Е.  Бабиченко,  Д.  М.  Пучиньян  –  Сара-
тов, 1993 – 115 c.  
5.  Гэлли  Р.  Л.  Неотложная  ортопедия.  Позво-
ночник / Р. Л. Гэлли, Д. У. Спайт, P. P. Симон. – 
М.: Медицина, 1995. – 428 с.  
6.  Качесов  В.  А.  Основы  интенсивной  реабили-
тации. Травма позвоночника и спинного мозга. – 
М., 2002. – Кн. I. – 126 с.  
7.  Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. – М., 
1990. – 350 с.  
8.  Магнитная  резонансная  томография  при  по-
вреждениях  позвоночника  и  спинного  мозга  /В. 
Н.  Мусихин,  А.  В.  Холин,  Н.  П.  Рябуха  и  др.  //
Травма  позвоночника  и  спинного  мозга.  –  Ново-
кузнецк, 1994. – С. 118 – 121.  
9.  Международная  статистическая  классифика-
ция  болезней  и  проблем,  связанных  со  здоро-
вьем:  Десятый  пересмотр.  Женева:  Всемирная 
Организация Здравоохранения. – 1995. – Т. 1, Ч. 
1. – 698 с., Т. 1, Ч. 2. – 633 с., Т. 2. – 179 с.  
10.  Минасов  Б.  Ш.  Доктрина  хирургического  ле-
чения при патологии позвоночника //«Современ-
ные медицинские технологии и перспективы раз-
вития военной травматологии и ортопедии»: Ма-
тер. конф. – СПб., 2000 – С. 106 – 107.  
11.  Нейротравматология:  Справочник  /Под  ред. 
А.  Н.  Коновалова,  Л.  Б.  Лихтермана,  А.  А.  Пота-
пова. – М., 1994. – 415 с.  
12.  Турсынов  Н.  И.  Нейрохирургическое  реаби-
литационное  лечение  больных  со  спинно-
мозговой  травмой  //«Информационный  вестник» 
Медицинского центра Управления Делами Прези-
дента РК. – 2006. – №4. – С. 123. 
Обзоры
 литературы 

17 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
Обзоры
 литературы 
N. I. Tursynov, Zh. S. Kappasov, O. A. Mustafin, Zh. Kh. Kakimzhanov 
NEUROGENOUS URINARY BLADDER: PATHOGENESIS, CLASSIFICATION, CLINIC, DIAGNOSTIC, 
TREATMENT 
 
The modern notions about neurogenous urinary bladder are described in the article. The different pathoge-
netic variants of development of neurogenous dysfunctions of the lower urinary tracts and connect with level of 
destruction of the nervous system had been studied. It was registered the part of neurogenous urinary bladder in 
the  forming  of  chronic  inflammatory  diseases  of  urinary  system.  It  was  revealed  the  medical  and  social              
significance of problem, the importance of opportune diagnostic and adequate correction of neurogenous urinary 
bladder.
 
 
Н. И. Тұрсынов, Ж. С. Қаппасов, О. А. Мұстафин, Ж. Х. Кәкімжанов 
НЕЙРОГЕНДІ ЗӘР КӨБІГІ: ПАТОГЕНЕЗІ, КЛАССИФИКАЦИЯСЫ, КЛИНИКАСЫ, ДИАГНОСТИКАСЫ, 
ЕМДЕЛУІ 
 
Нейрогенді  зәр  көбігіне  қатысты  қазіргі  көзқарастар  мазмұндалған.  Төменгі  зәр  жолының  нейрогенді 
дисфункциясы  дамуының  әртүрлі  патогенетикалық  варианттары,  олардың  нерв  жүйесі  зақымдалуымен 
байланысы қарастырылған. Зәр жүйесінің созылмалы қабыну сырқаттары қалыптасуындағы нейрогенді зәр 
көбігінің ролі көрсетілген. Мәселенің әлеуметтік және медициналық маңыздылығы, қазіргі диагностиканың 
маңызы және нейрогенді зәр көбігіне адекватты коррекциясы көрсетілген.  
13.  Царфис П. Г. Биохимические основы физиче-
ской  терапии  /П.  Г.  Царфис,  И.  Д.  Френкель.  – 
М.: Высш. шк., 1991. – 158 с.  
14.  Шаповалов  В.  М.  Консервативное  лечение 
неосложненных компрессионных переломов груд-
ных  и  поясничных  позвонков  /В.  М.  Шаповалов, 
А. К. Дулаев, К. А. Надулич //Воен.-мед. журн. – 
1998. – №3. – С. 29 – 34.  
15.  Шевелев  И.  Н.  Восстановление  функции 
спинного  мозга:  современные  возможности  и 
перспективы исследования /И. Н. Шевелев, А. В. 
Басков,  Д.  Е.  Яриков,  И.  А.  Борщенко  //Вопр. 
нейрохирургии. – 2000. – №3. – С. 86 – 89. 
16.  Greenberg  M.  S.  Handbook  of  neurosurgery.  – 
Grenberg  Graphics,  Inc.  Laceland,  Florida,  USA, 
1994. – 526 p.  
17.  Marczynski  W.  Fractures  of  thoracie  and  Lum-
bar  spine  treatment  and  follow  up  /W.  Marczynski, 
S. Kroczak, M. Baranski /Ann Transplant. – 1999. – 
№4. – Р. 46 – 8.  
18.  Reference  Manual  for  the  International  Stand-
ards for Neurological and Functional Classification of 
Spinal  Cord  Injury.  American  Spinal  Injury  Associa-
tion  //International  Medical  Society  of  Paraplegia.  – 
Chicago, 1994. – 126 р. 
Поступила 26.02.08 
И. Р. Кулмагамбетов, Ш. С. Калиева,  
Д. Е. Бакыбаев  
 
МОНИТОРИНГ  
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ:  
МИРОВОЙ ОПЫТ КОНТРОЛЯ  
И СДЕРЖИВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ  
 
Карагандинская государственная медицинская 
академия 
 
История 
клинического 
использования 
антибиотиков  насчитывает  немногим  более  60 
лет.  Благодаря  этому  классу  медикаментов  бы-
ли  спасены  миллионы  человеческих  жизней. 
Тем не менее и сегодня, в начале XXI века, ин-
фекционные  заболевания  остаются  второй  по 
частоте  причиной  смерти  в  мире.  Столь  неуте-
шительное положение дел объясняется многими 
факторами  и  прежде  всего  −  уникальностью 
самого класса антибиотиков [2].  
Антибактериальные  препараты  −  это 
единственный  класс  лекарственных  средств, 
активность  которых  снижается  со  временем 
вследствие  развития  резистентности.  Это  неиз-
бежное биологическое явление, которое обычно 
регистрируется  уже  через  1-3  г.  после  начала 
применения  новых  препаратов,  особенно  в 
условиях  стационара  [10].  Устойчивость  возбу-
дителей инфекций к антибактериальным препа-
ратам  принимает  во  всем  мире  угрожающие 
масштабы 
У  проблемы  антимикробной  резистентно-
сти  есть  несколько  аспектов.  Медицинский  ас-
пект  связан  с  тем,  что  распространение  рези-
стентных микроорганизмов в стационарах приво-
дит  к  увеличению  сроков  госпитализации,  воз-
растанию  затрат  на  лечение  и  повышению  ле-
тальности.  Экономический  аспект  обусловлен 
необходимостью применения антибиотиков более 
широкого  спектра,  стоимость  которых  выше  тра-
диционно используемых препаратов для лечения 
инфекций, вызванных чувствительными микроор-
ганизмами.  Социальный  аспект  определяется 
ростом  заболеваемости,  увеличением  нетрудо-
способности,  необходимостью  применять  новые 
дорогостоящие  препараты.  И,  наконец,  антибак-
териальные  препараты  −  один  из  важных  эле-
ментов  национальной  безопасности  страны,  так 
как они являются средством защиты от биологи-
ческого оружия [7, 9]. 
Антимикробная  резистентность  −  это  гло-
бальная  пандемия,  которая  угрожает  каждому 
пациенту.  Иногда  говорят,  что  это  скрытая  пан-

18 
Клиническая
 медицина 
демия. Потребление антибиотиков в странах СНГ 
в  2-3  раза  меньше,  чем  в  других  европейских 
странах,  а  уровень  антибиотикорезистентности 
выше.  Этот  парадокс  объясняется  широким  при-
менением  препаратов,  которые  являются  движу-
щей  силой  развития  лекарственной  устойчиво-
сти. 
Выделяют  следующие  природные  и  соци-
альные факторы  прогрессирования антибиотико-
резистентности [5]: 
-  природный  феномен  (мутации,  повышающие 
резистентность  микроорганизмов  к  антимикроб-
ным препаратам); 
-  неадекватное  назначение  антибиотиков 
(неоправданно широкое применение в профилак-
тических  целях,  нерациональный  выбор,  способ 
введения,  дозирование,  низкое  качество  препа-
ратов); 
-  использование  вне  человеческой  популяции  (в 
животноводческих  и  рыбных  хозяйствах,  расте-
ниеводстве). 
В  развивающихся  странах  к  причинам  ро-
ста резистентности можно также отнести низкий 
уровень  микробиологической  диагностики.  Анти-
бактериальная терапия даже у тяжелых больных 
назначается,  как  правило,  вслепую,  хаотично. 
Посев  микрофлоры  у  пациента  начинают  лишь 
тогда, когда не дают эффекта 2-3 курса антибио-
тиков.  Да  и  результаты  этих  посевов  клиници-
стов не удовлетворяют. Лишь единичные лабора-
тории  в  странах  СНГ  работают  на  современном 
уровне, а состояние клинической микробиологии 
гораздо  хуже,  чем  клинической  биохимии.  В 
большинстве стационаров отсутствует настоящий 
секционный  контроль  [1,  3,  8].  Лекарственную 
устойчивость  невозможно  повернуть  вспять, 
можно  лишь  ее  замедлить,  приостановить.  По-
этому  ВОЗ  употребляет  термин  «сдерживание» 
антибиотикорезистентности.  
Выделяют  три  основных  направления 
стратегии в борьбе с растущим уровнем антибио-
тикорезистентности [7]. 
Первое направление заключается в совер-
шенствовании системы инфекционного контроля, 
при  этом  главная  составляющая  заключается  в 
создании  в  каждой  больнице  рабочей  группы  по 
инфекционному  контролю,  укомплектованной 
штатом  для  обеспечения  программы  инфекцион-
ного контроля внутри больницы. 
Второе направление стратегии включает в 
себя  рациональное  назначение  антибиотиков, 
что  уменьшит  селекционную  нагрузку,  приводя-
щую  к  появлению  резистентных  микроорганиз-
мов.  Микробиологические  лаборатории  больниц 
и  группы  по  инфекционному  контролю  должны 
иметь  необходимые  ресурсы,  чтобы  энергично 
бороться с проблемой вместе со своими коллега-
ми-клиницистами.  
Третье  важное  направление  стратегии  – 
это  обеспечение  безопасности  медицинской  по-
мощи.  В  настоящее  время  наблюдается  тенден-
ция  лечить  все  больше  и  больше  пациентов  при 
одновременном  уменьшении  затрат  на  здраво-
охранение  путем  уменьшения  количества  койко-
дней.  Такие  подходы  способствуют  распростра-
нению резистентных микроорганизмов, таких как 
MRSA. 
В  Декларации  ВОЗ  по  борьбе  с  антимик-
робной  резистентностью  (принятой  на  Всемир-
ном  Дне  Резистентности  16  сентября  2000  года, 
Канада)  сказано,  что  «мониторинг  резистентно-
сти  или  эпидемиологический  надзор  должен 
стать  рутинным  как  в  поликлинике,  так  и  в  ста-
ционаре»,  также  «необходимо  создание  специа-
лизированных  институтов  для  контроля  за  при-
менением  антимикробных  препаратов  и  осу-
ществление мониторинга за резистентностью...». 
В  качестве  одного  из  основных  направле-
ний  в  борьбе  с  антибиотикорезистентностью  ре-
комендуется  проведение  инфекционного  кон-
троля или, по данным некоторых авторов, эпиде-
миологического  надзора  [2,  3],  который  находит 
все более широкое распространение.  
Эпидемиологический  надзор  за  антимик-
робной  резистентностью  представляет  собой 
систематический  постоянный  процесс  сбора  и 
анализа данных для количественной оценки рас-
пространенности  антибиотикорезистентности  и 
ее временной динамики.  
Основной  целью  эпидемиологического 
надзора является предоставление информации в 
соответствующие  органы  системы  здравоохране-
ния для разработки надлежащих мероприятий по 
контролю и сдерживанию развития и распростра-
нения  антибиотикорезистентности,  оптимизации 
антибактериальной  терапии  у  различных  катего-
рий  пациентов.  В  зависимости  от  уровня  прове-
дения  эпидемиологического  надзора за антибио-
тикорезистентностью  его  результаты  могут  быть 
представлены  для  внутренней  информации  кли-
ницистам  и  администрации  определенного  ле-
чебного  учреждения  в  виде  информации  для 
учреждений  системы  здравоохранения  регио-
нального  (городского,  областного)  уровня,  пуб-
ликации данных по антибиотикорезистентности в 
стране,  (национальный  уровень),  а  также  для 
интеграции  их  в  Европейскую  и  Международную 
системы  данных  по  антимикробной  резистентно-
сти.  Особенно  перспективным  может  быть  пред-
ставление этих данных для свободного доступа в 
сети  Интернет,  что  позволяет  своевременно  до-
полнять  и  корректировать  представленную  ин-
формацию  при  появлении  новых  сведений  [11, 
12, 15, 21, 23, 24].  
Проблемами  антибиотикорезистентности 
во  многих  странах  занимаются  на  государствен-
ном  уровне.  Так,  при  правительствах  Франции, 
Великобритании, Бельгии, Канады, США, Швеции 
созданы специальные комитеты по политике при-
менения  антибиотиков  и  мониторингу  за  анти-
биотиокрезистентностью.  В  России  этой  пробле-
мой  целенаправленно  занимается  НИИ  антимик-
робной химиотерапии (НИИАХТ) Смоленской гос-
ударственной  медицинской  академии,  на  базе 

жүктеу/скачать 2,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: