Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:
- рН крови менее 7.0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;
- Без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.
Гиперосмолярная кома В основе - выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
Провоцирующее факторы: 1. Состояния, вызывающие дегидратацию:
рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, о. панкреатите),
хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т.д.),
терапия аналогами соматостатина (октреотид).
Пожилой возраст.
Диагностика(см. таблицу № 11).
Лечение:
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
1. Регидратация:
- При уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы;
- При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия;
- При снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0.9% раствором хлорида натрия.
Скорость регидратации:
1-й час – 1000-1500 мл физ. раствора,
2-й и 3-й час – по 500-1000 мл физ. раствора
последующие часы – по 250-500 мл физ. раствора.
Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл. 2. Инсулинотерапия:
Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы и следующих особенностей:
- В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в «в резинку» инфузионной системы);
- Если через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы.
3. Восстановление дефицита калия:
Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотической коме.
Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного состояния, лабораторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчет осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально.
